《ICU护理查房》

1、精选ppt ICU护理查房护理查房ICU Nursing Round精选ppt汇报病史汇报病史n一般资料一般资料n姓名：邵姓名：邵XX 职业：离休职业：离休n性别：男性别：男 性性 单位：苏州市单位：苏州市XXX公司公司n年龄：年龄：88岁岁 住址：住址：XXXX号号n婚姻：已婚婚姻：已婚 供史者：患者家属供史者：患者家属n出生地：苏州出生地：苏州 入院日期：入院日期：2010.11.13 10：27n民族：汉族民族：汉族 记录日期：记录日期：2010.11.13 10：48精选ppt四史四史 n主诉：痰多伴气急二小时主诉：痰多伴气急二小时n现病史：现病史：n患者患者11-1311-13出现痰

2、多、为白粘痰伴少量黄出现痰多、为白粘痰伴少量黄脓痰。不能自行咳出，伴气急、气喘，脓痰。不能自行咳出，伴气急、气喘，不能平卧。有发热。无咯血及痰中带血，不能平卧。有发热。无咯血及痰中带血，不伴有寒战、恶心、呕吐，无肢体抽搐，不伴有寒战、恶心、呕吐，无肢体抽搐，无腹胀、腹泻、尿频、尿液浑浊，遂被无腹胀、腹泻、尿频、尿液浑浊，遂被家属急送本院，转入家属急送本院，转入ICU进一步治疗。进一步治疗。n诊断：肺部感染、高血压、高血压性心诊断：肺部感染、高血压、高血压性心 脏病、脑梗塞、心功能不全脏病、脑梗塞、心功能不全 精选pptn入院时神志清，入院查体：入院时神志清，入院查体：T 38.7 Spo 86

3、% P 80 次次/min R 24次次/min BP 140/90mmhg 。喉间闻及痰鸣音。喉间闻及痰鸣音。双肺呼吸音粗。入院后给予多功能心电双肺呼吸音粗。入院后给予多功能心电监护，吸氧监护，吸氧3L/min，头孢匹罗抗感染，头孢匹罗抗感染，达美康控制血糖，沐舒坦化痰，神经节达美康控制血糖，沐舒坦化痰，神经节苷脂营养神经，白蛋白支持治疗。本次苷脂营养神经，白蛋白支持治疗。本次发病来，神志清、失语、精神软，二便发病来，神志清、失语、精神软，二便正常正常。因脑梗塞长期卧床。饮食及唾液因脑梗塞长期卧床。饮食及唾液吞咽困难，依靠鼻饲饮食，保留胃管鼻吞咽困难，依靠鼻饲饮食，保留胃管鼻饲匀浆。饲匀浆。

4、 精选pptn既往史：既往史：n患者既往有患者既往有“高血压高血压”史史20年。服波依年。服波依定、丽珠欣乐血压控制稳定。定、丽珠欣乐血压控制稳定。n有有“糖尿病糖尿病”史史5年，服达美康控制良好。年，服达美康控制良好。有有“脑梗塞脑梗塞”史、史、“胆囊炎胆囊炎”史、右上史、右上肢受伤手术截肢史。脑梗塞后长期卧床，肢受伤手术截肢史。脑梗塞后长期卧床，生活无法自理，鼻饲饮食。无生活无法自理，鼻饲饮食。无“肝炎肝炎”、“结核结核”等传染病史。等传染病史。精选pptn过敏史：有过敏史：有特治星特治星过敏史。过敏史。n家族史：否认家族遗传性疾病史。家族史：否认家族遗传性疾病史。 精选pptn五五 方面

5、方面n饮食：鼻饲匀浆饮食：鼻饲匀浆n休息与睡眠：夜眠可，每晚睡眠休息与睡眠：夜眠可，每晚睡眠6小时左右小时左右n排泄：二便正常排泄：二便正常 n自理与保健：现需专人照顾自理与保健：现需专人照顾n嗜好：无不良嗜好嗜好：无不良嗜好 精选ppt六六 心理社会心理社会 n精神：精神软精神：精神软,能适应医院环境能适应医院环境,对医务人对医务人 员表示满意员表示满意n对疾病的认识：对疾病有所了解对疾病的认识：对疾病有所了解n心理状态：情绪稳定心理状态：情绪稳定n性格及交往能力：性格开朗性格及交往能力：性格开朗n家庭关系：和睦家庭关系：和睦,夫妻感情好夫妻感情好,子女孝顺子女孝顺n经济状况：良好经济状况：

6、良好,无过重经济负担无过重经济负担精选ppt七七 阳性结果阳性结果n实验室检查：实验室检查：K 3.87 mmol/L 血糖血糖 13.2 mmol/L 白蛋白白蛋白 22.7 g 白细胞白细胞 20.2*109/Ln心电图：心电图： 窦性心动过缓窦性心动过缓n胸片：两肺感染，两侧胸腔积液胸片：两肺感染，两侧胸腔积液nCT : 脑萎缩、脑梗死脑萎缩、脑梗死n痰液检查：示鲍曼复合醋酸痰液检查：示鲍曼复合醋酸 + 不动杆菌不动杆菌 精选pptn患者于患者于11-15日日 10：00 am突发心率减慢突发心率减慢 HR35次次/min, R 8次次/min , Spo 75%, BP 70/50 m

7、mhg T 37.0 。血糖。血糖5.6mmol/L。 神志不清。神志不清。 n作为当班护士，作为当班护士， 你会采取什么措施？你会采取什么措施？精选pptnActions:n取平卧位，卧硬板床。立即予以胸外心脏按压，开取平卧位，卧硬板床。立即予以胸外心脏按压，开放气道，予以吸痰。用简易呼吸气囊进行人工呼吸。放气道，予以吸痰。用简易呼吸气囊进行人工呼吸。n同时通知医生，遵医嘱予以肾上腺素同时通知医生，遵医嘱予以肾上腺素1ml 静推，并静推，并通知麻醉科进行气管插管。通知麻醉科进行气管插管。n气管插管后予呼吸机辅助呼吸。气管插管后予呼吸机辅助呼吸。n遵医嘱异丙肾上腺素遵医嘱异丙肾上腺素2mg+N

8、S 40ml 5ml/min微泵微泵注入，多巴胺升压，霍姆（高渗羟乙基淀粉）扩容注入，多巴胺升压，霍姆（高渗羟乙基淀粉）扩容治疗。治疗。n随时观察生命体征、神志、尿量变化，及时记录，随时观察生命体征、神志、尿量变化，及时记录，如发现异常，及时汇报医生予以处理，并根据心率、如发现异常，及时汇报医生予以处理，并根据心率、血压随时调整异丙肾上腺素、多巴胺的速率。并及血压随时调整异丙肾上腺素、多巴胺的速率。并及时留取标本送检。时留取标本送检。n向家属作好医患沟通，取得家属的配合向家属作好医患沟通，取得家属的配合。精选pptnQuestions: n开放气道的方法是什么？开放气道的方法是什么？n除了异丙

9、肾上腺素，还有哪些药能够增除了异丙肾上腺素，还有哪些药能够增快心率？快心率？nCPR的位置、手法、深度、频率？的位置、手法、深度、频率？精选pptnAnswers:n仰头举颏法、仰头抬颈法、双手抬颌法，成人仰头举颏法、仰头抬颈法、双手抬颌法，成人下颌角和耳垂连线与患者身体的长轴垂直。下颌角和耳垂连线与患者身体的长轴垂直。n（ 阿托品、肾上腺素、舒喘灵阿托品、肾上腺素、舒喘灵 ）效果不佳时）效果不佳时用临时起搏。用临时起搏。n位置：双乳连线中点、胸骨中、下位置：双乳连线中点、胸骨中、下1/3处处n手法：左手掌根部置于病人按压部位，右手掌手法：左手掌根部置于病人按压部位，右手掌压在左手背上，双肘关

10、节伸直，利用身体的重压在左手背上，双肘关节伸直，利用身体的重量，垂直向下用力按压。量，垂直向下用力按压。n 深度：胸骨下陷深度：胸骨下陷4-5cm。n 频率：频率：80-100次次/ min。精选ppt精选ppt精选pptn护理问题：护理问题：v潜在并发症：猝死潜在并发症：猝死v清理呼吸道无效（呼吸模式的改变）：与痰清理呼吸道无效（呼吸模式的改变）：与痰多、无力咳出有关（使用呼吸机有关）多、无力咳出有关（使用呼吸机有关）v活动无耐力：与脑梗塞后遗症有关活动无耐力：与脑梗塞后遗症有关v皮肤完整性受损：与长期卧床有关皮肤完整性受损：与长期卧床有关精选pptn11-15 1.潜在并发症：猝死潜在并发

11、症：猝死n护理目标：护理目标：在住院期间病人的病情变化能及时在住院期间病人的病情变化能及时的发现和处理的发现和处理n护理措施：护理措施：n给予呼吸机支持呼吸，多功能心电监护给予呼吸机支持呼吸，多功能心电监护n严密观察病人的神志、瞳孔、血压、心率、心严密观察病人的神志、瞳孔、血压、心率、心律、血氧饱和度的变化、尿量和律、血氧饱和度的变化、尿量和CVP，并记录。并记录。n保持静脉置管通畅，妥善固定，根据心率，血保持静脉置管通畅，妥善固定，根据心率，血压调节异丙肾上腺素、多巴胺的速率。压调节异丙肾上腺素、多巴胺的速率。n记录出入液量，必要时每记录出入液量，必要时每8h总结一次总结一次n效果评价：效果

12、评价：11-17逐渐撤离异丙肾、多巴胺逐渐撤离异丙肾、多巴胺精选pptn11-15 2.呼吸模式的改变（清理呼吸道无呼吸模式的改变（清理呼吸道无效）：与使用呼吸机有关（与痰多、无力咳出效）：与使用呼吸机有关（与痰多、无力咳出有关）有关）n护理目标：护理目标：在使用呼吸机期间保持呼吸道通畅，在使用呼吸机期间保持呼吸道通畅，Spo295%，血气分析在正常值内。，血气分析在正常值内。 n护理措施：护理措施：n保持空气清新，定时通风，每天保持空气清新，定时通风，每天2次，每次次，每次30min,但要注意保暖。病室温度但要注意保暖。病室温度20-22摄氏度，摄氏度，湿度湿度50-70%。n给予患者舒适的

13、体位，如床头抬高给予患者舒适的体位，如床头抬高30nQ2h给患者翻身拍背，利于痰液排出。给患者翻身拍背，利于痰液排出。n随时观察脉氧，监测生命体征及动脉血气分随时观察脉氧，监测生命体征及动脉血气分 析变化。若有异常，及时通知医生，调整呼吸析变化。若有异常，及时通知医生，调整呼吸机参数。机参数。精选pptn保证呼吸机运转正常，及时处理报警。保证呼吸机运转正常，及时处理报警。n吸痰时严格执行无菌操作吸痰时严格执行无菌操作。n效果评价：效果评价：11-17拔除气管插管改吸氧拔除气管插管改吸氧精选pptn 11-15 3.活动无耐力：与脑梗塞后遗症有关活动无耐力：与脑梗塞后遗症有关n护理目标：护理目标

14、：在住院期间满足其生活所需。在住院期间满足其生活所需。 n护理措施护理措施：n确保呼吸机运转正常，保证病人充足的睡眠。确保呼吸机运转正常，保证病人充足的睡眠。n帮助病人多翻身，更换姿势，肢体处于功能位。帮助病人多翻身，更换姿势，肢体处于功能位。n随时为病人解决日常生活需要。每周一洗头，随时为病人解决日常生活需要。每周一洗头，每天擦身、口护每天擦身、口护BID。做好胃管护理，按时、。做好胃管护理，按时、按需鼻饲饮食，做好排便的按需鼻饲饮食，做好排便的 护理。护理。n保证患者床单位整洁，每日更换床单位及更换保证患者床单位整洁，每日更换床单位及更换病员服。病员服。n效果评价：效果评价：11-20患者

15、生活所需得到满足。患者生活所需得到满足。精选pptn11-15 4.皮肤完整性受损：与长期卧床有关皮肤完整性受损：与长期卧床有关n护理目标：护理目标：在住院期间保持皮肤清洁完整，在住院期间保持皮肤清洁完整，如有异常及时处理。如有异常及时处理。 n护理措施护理措施：n1卧气垫床，改变病人体位，翻身卧气垫床，改变病人体位，翻身Q2hn2做好皮肤护理，保持皮肤清洁。做好皮肤护理，保持皮肤清洁。n3促进局部血液循环，早晚温水擦浴二次，用促进局部血液循环，早晚温水擦浴二次，用软枕垫受压部位。软枕垫受压部位。n4每次翻身避免拖、拉、拽，注意观察皮肤情每次翻身避免拖、拉、拽，注意观察皮肤情况如有异常及时处理

16、。况如有异常及时处理。n5增进营养，每天保证增进营养，每天保证1500千卡的热量。千卡的热量。n效果评价：效果评价：11-20患者无压疮发生患者无压疮发生精选pptn小结小结 经抢救患者现神志清，生命体征平稳，间断经抢救患者现神志清，生命体征平稳，间断脱机于脱机于11-17拔除气管插管，治疗仍以抗感染、拔除气管插管，治疗仍以抗感染、化痰、支持、防止并发症等治疗。继续做好化痰、支持、防止并发症等治疗。继续做好基础护理、生活护理、保持呼吸道通畅、按基础护理、生活护理、保持呼吸道通畅、按时用药等工作。时用药等工作。精选ppt人工气道的护理人工气道的护理ICU: 黄灵黄灵精选ppt人工气道人工气道 n

17、定义：定义：人工气道的建立是指将导管直接插入气人工气道的建立是指将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，用于辅助通气及治疗肺部疾病。用于辅助通气及治疗肺部疾病。n作用：作用：人工气道的建立在保持气道通畅，消除人工气道的建立在保持气道通畅，消除呼吸道分泌物，保证充分供氧，纠正二氧化碳呼吸道分泌物，保证充分供氧，纠正二氧化碳蓄积以及对危重患者呼吸循环恢复的抢救、复蓄积以及对危重患者呼吸循环恢复的抢救、复苏及治疗起着决定性作用。苏及治疗起着决定性作用。精选pptn建立人工气道的指症：建立人工气道的指症：n上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 n气道保护机制

18、受损气道保护机制受损n消除气道分泌物消除气道分泌物n为机械通气提供通道为机械通气提供通道 精选pptn最常用的人工气道：最常用的人工气道：n经口气管插管、经鼻气管插管、气管切开。经口气管插管、经鼻气管插管、气管切开。经口气管插管经口气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管气管切开套管气管切开套管精选pptn三种不同人工气道的优缺点三种不同人工气道的优缺点 优点优点 缺点缺点 经口经口气管气管插管插管1插管容易，适用于急救。插管容易，适用于急救。2减少了死腔量。减少了死腔量。3管腔相对大，吸痰容易，管腔相对大，吸痰容易， 气气道阻力小道阻力小 4气道密封好，呼吸机治疗效果气道密封好，呼吸机治疗效果好。好

19、。 1容易造成导管移位和脱容易造成导管移位和脱出出 2清醒患者不易耐受，留置清醒患者不易耐受，留置72小时左右小时左右3口腔护理不方便口腔护理不方便 4易导致牙、口、咽损伤，时易导致牙、口、咽损伤，时间长了可导致喉、会厌损伤间长了可导致喉、会厌损伤经鼻经鼻气管气管插管插管1易耐受，留置时间较长易耐受，留置时间较长 2易于固定，不易脱出易于固定，不易脱出 3便于口腔护理便于口腔护理 咽喉损伤比经口气管插管少咽喉损伤比经口气管插管少 1管腔较小，不易吸痰、气道管腔较小，不易吸痰、气道阻力大阻力大 2不易迅速插入，不适于急救不易迅速插入，不适于急救易发生鼻出血、鼻骨折易发生鼻出血、鼻骨折 可发生鼻窦

20、炎、中耳炎等可发生鼻窦炎、中耳炎等。精选ppt气管气管切开切开1可明显减少死腔量可明显减少死腔量2导管短、口径大、气道阻力小导管短、口径大、气道阻力小3便于吸引气管、支气管分泌物便于吸引气管、支气管分泌物4易于忍受，可保留数月、数年易于忍受，可保留数月、数年1创伤大，可引起切创伤大，可引起切口出血、感染口出血、感染2需要特殊护理，经需要特殊护理，经常更换敷料常更换敷料3操作复杂，不适于操作复杂，不适于急救急救4留有疤痕，可造成留有疤痕，可造成气管狭窄气管狭窄精选ppt人工气道的护理人工气道的护理 n防止意外拔管防止意外拔管n保持人工气道的通畅保持人工气道的通畅n气囊护理气囊护理n防止并发症防止

21、并发症精选pptn1. 防止意外拔管防止意外拔管 n沟通沟通 n 插管前护士应向患者和家属解释，让患者了解其过程，主动讲解插管前护士应向患者和家属解释，让患者了解其过程，主动讲解插管的目的、必要性，引起不适和不能说话的原因，了解呼吸机插管的目的、必要性，引起不适和不能说话的原因，了解呼吸机的使用和安全性，消除患者恐惧和紧张心理。尽量满足患者的合的使用和安全性，消除患者恐惧和紧张心理。尽量满足患者的合理要求，多加鼓励，取得其信任。随时观察病情变化，多沟通交理要求，多加鼓励，取得其信任。随时观察病情变化，多沟通交流。流。n有效固定插管有效固定插管 n我们采用两根宽我们采用两根宽2 cm，长，长30

22、 cm的胶布剪成的胶布剪成“工工”字形，一半固字形，一半固定在上口唇上缘，一半交叉固定牙垫及导管，及时消除患者面部定在上口唇上缘，一半交叉固定牙垫及导管，及时消除患者面部的油渍、汗渍、分泌物，每班测量插管外露长度并记录，如有滑的油渍、汗渍、分泌物，每班测量插管外露长度并记录，如有滑脱应立即采取补救措施。脱应立即采取补救措施。n有效的约束有效的约束 n对于清醒且烦躁的患者，如有拔管倾向，应采取适当有效的约束对于清醒且烦躁的患者，如有拔管倾向，应采取适当有效的约束限制活动，从而防止拔管的发生。用约束带固定双上肢，约束患限制活动，从而防止拔管的发生。用约束带固定双上肢，约束患者时手腕的松紧度要适宜，

23、经常检查约束带有无松散。必要时带者时手腕的松紧度要适宜，经常检查约束带有无松散。必要时带手套。手套。精选pptn2 .保持气道通畅保持气道通畅n人工气道的特点人工气道的特点 n建立人工气道后，上呼吸道的自主加温、湿化、过滤和咳嗽功能减建立人工气道后，上呼吸道的自主加温、湿化、过滤和咳嗽功能减弱，防御能力减弱，造成气道干燥，易形成痰痂或血痂，导致气管弱，防御能力减弱，造成气道干燥，易形成痰痂或血痂，导致气管堵塞、缺氧，甚至危及患者生命。对此类患者保证足够通气和气体堵塞、缺氧，甚至危及患者生命。对此类患者保证足够通气和气体交换的关键措施是有效吸痰。交换的关键措施是有效吸痰。n 气道的湿化气道的湿化

24、 n人工气道的建立使上呼吸道的功能丧失，对吸入气体的湿化可以避人工气道的建立使上呼吸道的功能丧失，对吸入气体的湿化可以避免痰痂形成，所以我们采用呼吸机湿化器湿化或气管内滴注盐水，免痰痂形成，所以我们采用呼吸机湿化器湿化或气管内滴注盐水，湿化器加温，温度维持在湿化器加温，温度维持在34 37 为佳，脱机患者以为佳，脱机患者以0.9%的生的生理盐水用微量注射泵，每小时理盐水用微量注射泵，每小时110 ml泵入气管插管内，以痰液稀泵入气管插管内，以痰液稀释能够咳出或吸出为原则。释能够咳出或吸出为原则。 n吸痰指征吸痰指征n听诊时出现痰鸣音或气道压力增高、血氧饱和度下降、神志清醒患听诊时出现痰鸣音或气

25、道压力增高、血氧饱和度下降、神志清醒患者自诉有痰或患者出现咳嗽，有呼吸道窒息等作为吸痰指征。护理者自诉有痰或患者出现咳嗽，有呼吸道窒息等作为吸痰指征。护理过程也要根据痰液的性质判断吸痰时机。过程也要根据痰液的性质判断吸痰时机。 精选pptn痰液吸净的判断痰液吸净的判断 n痰鸣音消失，呼吸机正常工作，无气道高压限报警，痰鸣音消失，呼吸机正常工作，无气道高压限报警，呼出潮气量增加，血氧饱和度上升，是吸痰彻底和方呼出潮气量增加，血氧饱和度上升，是吸痰彻底和方法正确的客观指标。法正确的客观指标。n 注意事项注意事项 n吸痰时严密监测患者的血压、心率、心律和血氧饱和吸痰时严密监测患者的血压、心率、心律和

26、血氧饱和度，观察患者有无呛咳、气急、发绀等症状。度，观察患者有无呛咳、气急、发绀等症状。n每次吸痰最多连续时间不超过每次吸痰最多连续时间不超过1015 s，当出现血氧，当出现血氧饱和度小于饱和度小于90%或心率变化大于或心率变化大于20%时停止吸痰。时停止吸痰。n吸痰的压力成人吸痰的压力成人100200 mm Hg。膨肺吸痰法就是。膨肺吸痰法就是吸痰前用人工皮囊挤压吸痰前用人工皮囊挤压610次后再吸痰，能有效的清次后再吸痰，能有效的清除呼吸道分泌物，提高氧分压，治疗和预防肺不张，除呼吸道分泌物，提高氧分压，治疗和预防肺不张，控制肺部感染，减少相关并发症。控制肺部感染，减少相关并发症。精选ppt

27、n3 气囊的护理气囊的护理n气管黏膜小动脉的血压气管黏膜小动脉的血压25 mm Hg，气管黏膜毛细血管，气管黏膜毛细血管的压力为的压力为18 mm Hg。气囊的压力大于。气囊的压力大于18 mm Hg时可时可导致血液回流障碍、黏膜水肿甚至坏死压力过低则气囊导致血液回流障碍、黏膜水肿甚至坏死压力过低则气囊上方的分泌物进入下呼吸道引起肺部感染。上方的分泌物进入下呼吸道引起肺部感染。n现在采用现在采用“最小封闭压力最小封闭压力”技术，确定最小封闭容积为技术，确定最小封闭容积为气囊充气依据。气囊充气依据。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气理想的气囊压力为有效封闭气囊与气囊间隙的最小压力，常称为囊间隙的最小压力，常称为“最小封闭压力最小封闭压力(MOP)”，相应的容积为相应的容积为“MOV”。气囊气囊精选pptn 4 .预防并发症预防并发症n呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP) n VAP是人工气道机械通气患者常见的并发症，呼吸机是人工气道机械通气患者常见的并发症，呼吸机管道污染是引起管道污染是引起VAP的重要原因之一。的重要原因之一。n预防措施预防措施n（1）体位体位30-40n（2）采用湿化痰液，采取主动、被动湿化）采用湿化痰液，采取主动、被动湿化n（3）口腔护理：口腔冲洗每日）口腔护理：口腔冲洗每日4次次n（4）呼吸机管路积水杯处于低位，每周更换一次管路）呼