《胸痛2》ppt课件

1、山东大学齐鲁医院心内科山东大学齐鲁医院心内科 张张 薇薇u胸痛是临床上常见的病症之一，其临床表胸痛是临床上常见的病症之一，其临床表现多样而复杂。每一胸痛患者表现各异，现多样而复杂。每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较大差别临床危险性存在较大差别, ,因此因此, ,胸痛患者胸痛患者的诊断和处置对临床医师是一个严峻的挑的诊断和处置对临床医师是一个严峻的挑战。急性胸痛患者到达医院后战。急性胸痛患者到达医院后, ,胸痛的诊胸痛的诊断和鉴别诊断断和鉴别诊断, ,是使患者得到早期评价、是使患者得到早期评价、危险分层、正确分流和合理救治的关键危险分层、正确分流和合理救治的关键 u不仅要留意一些常见的缺血性

2、胸痛，如急不仅要留意一些常见的缺血性胸痛，如急性冠脉综合症性冠脉综合症(ACS)(ACS)或急性心肌梗死或急性心肌梗死(AMI)(AMI)这些高危患者，还应特别关注那些同样可这些高危患者，还应特别关注那些同样可危及生命的非心源性胸痛患者，如自动脉危及生命的非心源性胸痛患者，如自动脉夹层、肺动脉栓塞以及气胸，这些患者也夹层、肺动脉栓塞以及气胸，这些患者也应纳入快速处置的范畴应纳入快速处置的范畴u对胸痛的诊断和鉴别诊断，除需仔细对胸痛的诊断和鉴别诊断，除需仔细了解病史、查体外了解病史、查体外,心电图心电图ECG、心肌损伤标志物和影像学检查非常重心肌损伤标志物和影像学检查非常重要，对筛查潜在的高危胸

3、痛患者有重要，对筛查潜在的高危胸痛患者有重要的参考价值要的参考价值uECG检查主要是明确急性胸痛能否存在检查主要是明确急性胸痛能否存在心肌缺血能够，也有助于明确有无心肌肥心肌缺血能够，也有助于明确有无心肌肥厚、心律失常或肺栓塞等。但厚、心律失常或肺栓塞等。但ECG也有也有其局限性。其局限性。ECG显示显示ST段抬高，对诊断段抬高，对诊断AMI较为特异而敏感，但仅有较为特异而敏感，但仅有3040的急性胸痛患者入院时的急性胸痛患者入院时ECG出现出现ST段抬段抬高、继后开展成高、继后开展成AMI；ST段压低通常提段压低通常提示心肌缺血，仅有一半的患者最终能够进示心肌缺血，仅有一半的患者最终能够进展

4、为展为AMIuT波对称性倒置是一种非特异性改动，在心肌缺波对称性倒置是一种非特异性改动，在心肌缺血、心肌炎或肺栓塞等疾病均可出现。急性胸血、心肌炎或肺栓塞等疾病均可出现。急性胸痛患者痛患者ECG正常者约占正常者约占1/3，其中，其中540系系进展性进展性AMI;对对ECG正常、有冠心病史的急性胸正常、有冠心病史的急性胸痛患者中痛患者中4将进展成将进展成AMI，而无冠心病史者、，而无冠心病史者、且且ECG正常的急性胸痛患者中也有正常的急性胸痛患者中也有2能够进展能够进展为为AMI u心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白I或或TTnI或或TnT、肌红蛋白和、肌红蛋白和肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶CK-MB是最

5、常用的明确或是最常用的明确或除外有无除外有无AMI的生化目的，在急性胸痛的早期的生化目的，在急性胸痛的早期3h6h肌红蛋白检测对除外肌红蛋白检测对除外AMI有很大的有很大的价值，在病症发作价值，在病症发作7h后，肌钙蛋白与后，肌钙蛋白与CK-MB有有较高的阴性预测价值，较高的阴性预测价值，TnI或或TnT对诊断对诊断AMI的的特异性和敏感性均较高，通常三种目的在胸痛特异性和敏感性均较高，通常三种目的在胸痛患者种结合运用，其参考价值更大患者种结合运用，其参考价值更大u影像学检查主要包括超声心动图检查和心影像学检查主要包括超声心动图检查和心肌灌注显像，超声心动图检查可察看胸痛肌灌注显像，超声心动图

6、检查可察看胸痛患者心肌缺血的早期改动，如室壁节段运患者心肌缺血的早期改动，如室壁节段运动异常。假设以此目的作为胸痛伴有动异常。假设以此目的作为胸痛伴有STST段段改动的患者入院规范，仅此一项即可减少改动的患者入院规范，仅此一项即可减少住院和医疗费用住院和医疗费用1/31/3。最为重要的是超声。最为重要的是超声心动图在急性胸痛的鉴别诊断中具有重要心动图在急性胸痛的鉴别诊断中具有重要的价值的价值 超声心动图超声心动图诊断急性心肌缺血诊断急性心肌缺血 u心肌缺血后几乎立刻数秒钟后发生室壁运动心肌心肌缺血后几乎立刻数秒钟后发生室壁运动心肌收缩异常，并早于心电图收缩异常，并早于心电图ST-TST-T改动

7、。二维超声心动图改动。二维超声心动图可以无创地检测心脏各部位心肌运动形状，显示心肌运可以无创地检测心脏各部位心肌运动形状，显示心肌运动的方向、幅度、速度等参数，成为评价心肌缺血所致动的方向、幅度、速度等参数，成为评价心肌缺血所致的部分室壁运动异常的敏感而特异的无创性方法的部分室壁运动异常的敏感而特异的无创性方法u超声捡出室壁运动异常的前提是，缺血心肌厚度必需到超声捡出室壁运动异常的前提是，缺血心肌厚度必需到达室壁厚度的达室壁厚度的2020以上，缺血面积占左室壁以上，缺血面积占左室壁6 6以上以上u选择系列短轴切面分段法选择系列短轴切面分段法,在配合左室长在配合左室长轴、心尖四腔心、二腔心及心尖

8、长轴切面轴、心尖四腔心、二腔心及心尖长轴切面，验证短轴切面异常部位并确定异常区的，验证短轴切面异常部位并确定异常区的长度及占左室长轴的比例，是较为完好的长度及占左室长轴的比例，是较为完好的检测方法，既可定性和定量分析，有可准检测方法，既可定性和定量分析，有可准确定位确定位u正常正常u 实时动态察看各切面心内膜面，各节段实时动态察看各切面心内膜面，各节段室壁呈协调一致的向心性运动。收缩期向室壁呈协调一致的向心性运动。收缩期向心性运动伴室壁增后，舒张期离心运动伴心性运动伴室壁增后，舒张期离心运动伴室壁变薄，各切面中游离壁运动幅度根本室壁变薄，各切面中游离壁运动幅度根本一致，室间隔运动幅度略低于游离

9、壁一致，室间隔运动幅度略低于游离壁,不同不同切面中室壁运动幅度依次为中部切面中室壁运动幅度依次为中部心尖部心尖部基底部。心尖部收缩期除向心性运动外，基底部。心尖部收缩期除向心性运动外，尚伴有轻度逆钟向扭动，正常左室壁运动尚伴有轻度逆钟向扭动，正常左室壁运动幅度：室间隔幅度：室间隔510mm，基底部略小，游，基底部略小，游离壁离壁812mmu运动减低运动减低u 心内膜面运动幅度降低心内膜面运动幅度降低1/2至至2/3以上以上u运动消逝运动消逝u 收缩期心内膜面运动收缩期心内膜面运动01 mm，由于不运动处，由于不运动处心肌受运动心肌牵拉，常伴有室壁顺钟向或逆心肌受运动心肌牵拉，常伴有室壁顺钟向或

10、逆钟向扭动钟向扭动u矛盾运动矛盾运动u 收缩期部分室壁向外膨出，舒张期向内，伴收缩期部分室壁向外膨出，舒张期向内，伴有明显扭动有明显扭动u运动加强运动加强u 非梗死区运动幅度加强非梗死区运动幅度加强u缺血部分室壁运动异常缺血部分室壁运动异常u 缺血区中心为矛盾运动，伴收缩期室壁缺血区中心为矛盾运动，伴收缩期室壁膨出及变薄，周围为无运动及膨出及变薄，周围为无运动及/或运动明或运动明显减低区，常伴有对侧室壁运动加强。短显减低区，常伴有对侧室壁运动加强。短轴与长轴切面均可显示室壁扭动。伴部分轴与长轴切面均可显示室壁扭动。伴部分室壁回声减弱，心肌张力明显减退。上述室壁回声减弱，心肌张力明显减退。上述征

11、象诊断急性心肌缺血的敏感性为征象诊断急性心肌缺血的敏感性为92u非透壁性心肌梗死非非透壁性心肌梗死非Q波性心肌梗死：梗死波性心肌梗死：梗死区占室壁厚度区占室壁厚度20者，二维超声能够检出室壁者，二维超声能够检出室壁运动异常。梗死面积很小能够无部分室壁运动异运动异常。梗死面积很小能够无部分室壁运动异常。文献报道约常。文献报道约6080的非透壁性心肌梗死的非透壁性心肌梗死伴有室壁运动异常伴有室壁运动异常u暂时性心肌缺血：缺血性心绞痛发作时，二维超暂时性心肌缺血：缺血性心绞痛发作时，二维超声可捡出部分室壁运动异常，留意绞痛消逝后，声可捡出部分室壁运动异常，留意绞痛消逝后，室壁运动可恢复正常室壁运动可

12、恢复正常 u急性心肌梗死一切常见的并发症均可急性心肌梗死一切常见的并发症均可用超声心动图技术捡出，如乳头肌功用超声心动图技术捡出，如乳头肌功能不全、乳头肌断裂、室间隔穿孔、能不全、乳头肌断裂、室间隔穿孔、室壁瘤构成和左室血栓等室壁瘤构成和左室血栓等 超声诊断自动脉夹层超声诊断自动脉夹层u近年来发现自动脉夹层并不是稀有疾病，起病近年来发现自动脉夹层并不是稀有疾病，起病有类似有类似AMI的胸痛的胸痛,疼痛可极为广泛，背部、腰疼痛可极为广泛，背部、腰部、颈部、腹部或下肢均能够有猛烈疼痛常有部、颈部、腹部或下肢均能够有猛烈疼痛常有恶心、呕吐病症，可有大汗、肢体厥冷等休克恶心、呕吐病症，可有大汗、肢体厥

13、冷等休克表现，部分病人临床表现酷似表现，部分病人临床表现酷似AMI。特别是。特别是AMI欲行溶栓治疗的患者欲行溶栓治疗的患者,术前常规超声检查有术前常规超声检查有重要临床意义，自动脉夹层患者给予溶栓治疗重要临床意义，自动脉夹层患者给予溶栓治疗将产生致命性后果将产生致命性后果u自动脉壁由内膜、中层和外面构成，自动自动脉壁由内膜、中层和外面构成，自动脉中层变型是发生自动脉夹层必需的病理脉中层变型是发生自动脉夹层必需的病理条件，主要为胶原组织和弹性组织的蜕变条件，主要为胶原组织和弹性组织的蜕变和囊性变。主要的病由于高血压病、马凡和囊性变。主要的病由于高血压病、马凡氏综合症、动脉粥样硬化、先天性心脏病

14、氏综合症、动脉粥样硬化、先天性心脏病、妊娠和外伤等、妊娠和外伤等 u自动脉发生裂口的方式有两种，一是内膜自动脉发生裂口的方式有两种，一是内膜先有裂隙，血液从自动脉进入内外膜夹层先有裂隙，血液从自动脉进入内外膜夹层；二是病变自动脉的中层血肿，随后在其；二是病变自动脉的中层血肿，随后在其临近部位的内膜破裂，构成内膜撕裂口，临近部位的内膜破裂，构成内膜撕裂口，血液经过裂口进入自动脉内外膜之间血液经过裂口进入自动脉内外膜之间 u超声心动图为诊断自动脉夹层提供了无创性方法超声心动图为诊断自动脉夹层提供了无创性方法。二维超声心动图胸骨左缘、胸骨上窝、胸骨右。二维超声心动图胸骨左缘、胸骨上窝、胸骨右缘和剑突

15、下等多部位探查，能够察看升自动脉、缘和剑突下等多部位探查，能够察看升自动脉、自动脉弓、胸自动脉和腹自动脉等不同部位的二自动脉弓、胸自动脉和腹自动脉等不同部位的二维构造。但由于探窗的缘由，除升自动脉外，其维构造。但由于探窗的缘由，除升自动脉外，其他部位在多数患者明晰显示其构造和血流的改动他部位在多数患者明晰显示其构造和血流的改动。自动脉夹层分别撕裂的内膜构造纤细，那么更。自动脉夹层分别撕裂的内膜构造纤细，那么更难显示难显示u食管紧邻胸自动脉，故经食管超声心动图食管紧邻胸自动脉，故经食管超声心动图检查不受肺气和肥胖的影响，能清楚显示检查不受肺气和肥胖的影响，能清楚显示升自动脉近端、自动脉弓和胸自动

16、脉的形升自动脉近端、自动脉弓和胸自动脉的形状构造、自动脉壁的细微病变和腔内的血状构造、自动脉壁的细微病变和腔内的血流情况，对自动脉夹层的诊断、分型和指流情况，对自动脉夹层的诊断、分型和指点外科治疗起了很大作用点外科治疗起了很大作用u DeBakey分型分型 根据内膜撕裂的部位入根据内膜撕裂的部位入口和夹层血肿所涉及部位分为三型口和夹层血肿所涉及部位分为三型uDeBakey I型：来源于升自动脉，血肿涉型：来源于升自动脉，血肿涉及自动脉弓、降自动脉及至更远部位及自动脉弓、降自动脉及至更远部位uDeBakey II型：来源于升自动脉，血肿只型：来源于升自动脉，血肿只局限于升自动脉局限于升自动脉uD

17、eBakey III型：由自动脉左锁骨下动脉型：由自动脉左锁骨下动脉起始处开场构成血肿，向下扩展至降自动起始处开场构成血肿，向下扩展至降自动脉脉u夹层能否存在、夹层的类型、能否合并自夹层能否存在、夹层的类型、能否合并自动脉瓣反流和反流程度、有无左室功能减动脉瓣反流和反流程度、有无左室功能减退、有无心包积液和心包填塞、夹层能否退、有无心包积液和心包填塞、夹层能否累及自动脉弓的分支血管、夹层的起始部累及自动脉弓的分支血管、夹层的起始部位、真腔和假腔的血液动力学情况等位、真腔和假腔的血液动力学情况等 u自动脉壁内血肿是由于自动脉自动脉壁内血肿是由于自动脉vasa vasorum滋养滋养血管破裂引起自

18、动脉管壁内出血，是自动脉夹层血管破裂引起自动脉管壁内出血，是自动脉夹层的一种亚型或变异，约占自动脉夹层的的一种亚型或变异，约占自动脉夹层的10。特。特点为自动脉壁局限性增厚，内膜光滑，没有可察点为自动脉壁局限性增厚，内膜光滑，没有可察看到的内膜撕裂，假腔内表现为无回声的暗区，看到的内膜撕裂，假腔内表现为无回声的暗区，其内血液不流动。预后差，因滋养血管位于自动其内血液不流动。预后差，因滋养血管位于自动脉中膜和外膜之间，破裂出血的危险性较高脉中膜和外膜之间，破裂出血的危险性较高超声心动图超声心动图诊断肺动脉栓塞诊断肺动脉栓塞u肺栓塞是指各种栓子堵塞肺动脉或肺栓塞是指各种栓子堵塞肺动脉或其分支所引起

19、肺循环妨碍的一种临其分支所引起肺循环妨碍的一种临床综合征，肺动脉栓塞可突发胸痛床综合征，肺动脉栓塞可突发胸痛、气急、发绀、咯血或休克，无咯、气急、发绀、咯血或休克，无咯血病症仅者仅有胸痛类似血病症仅者仅有胸痛类似AMIAMIu肺栓塞时肺栓塞时ECGECG表现为急性电轴右偏，表现为急性电轴右偏，SI SI QIII TIII QIII TIII ，即，即I I导联新出现导联新出现S S 波，波，IIIIII出现出现Q Q波和波和T T波倒置，有时波倒置，有时aVFaVF导联也有导联也有T T波倒置，下壁导联波倒置，下壁导联STST段轻度抬高，类似段轻度抬高，类似下壁心肌梗死，但下壁心肌梗死，但I

20、III导联不出现导联不出现Q Q波右室波右室负荷添加的改动，负荷添加的改动，V1V1导联呈现导联呈现OROR型，有型，有明显的顺钟向转位。血乳酸脱氢酶总值明显的顺钟向转位。血乳酸脱氢酶总值可添加。临床表现和可添加。临床表现和ECGECG改动均需于改动均需于AMIAMI鉴别鉴别u肺动脉栓塞是由于从静脉或右侧心腔流入肺动肺动脉栓塞是由于从静脉或右侧心腔流入肺动脉的栓子堵塞肺动脉所致，超声心动图是检出脉的栓子堵塞肺动脉所致，超声心动图是检出右心系统血栓的准确方法，特别是能实时动态右心系统血栓的准确方法，特别是能实时动态显示血栓的走向和活动度，在肺栓塞的诊断和显示血栓的走向和活动度，在肺栓塞的诊断和鉴

21、别诊断中具有独特的价值。超声心动图诊断鉴别诊断中具有独特的价值。超声心动图诊断肺栓塞主要基于两个方面：检出右心系统血栓肺栓塞主要基于两个方面：检出右心系统血栓和评价右心解剖和血流动力学改动和评价右心解剖和血流动力学改动 u上腔静脉、右房和右心耳血栓上腔静脉、右房和右心耳血栓u右房和右心耳血栓常见的缘由有右心导管右房和右心耳血栓常见的缘由有右心导管操作损伤、慢性房颤、三尖瓣狭窄和三尖操作损伤、慢性房颤、三尖瓣狭窄和三尖瓣下移畸形瓣下移畸形,上腔静脉血栓常见缘由为右心上腔静脉血栓常见缘由为右心导管的长期滞留及起搏电极存在导管的长期滞留及起搏电极存在 u常见的缘由有大面积右室心肌梗死、常见的缘由有大

22、面积右室心肌梗死、心肌创伤、扩张性心肌病和肺心病，心肌创伤、扩张性心肌病和肺心病，多发生于右室心尖部多发生于右室心尖部 u流入肺动脉的血栓流入肺动脉的血栓9090来自下肢静脉，其来自下肢静脉，其次来自盆腔静脉。血栓在流入肺动脉的过次来自盆腔静脉。血栓在流入肺动脉的过程中，由于体积较大，可停留在右房、右程中，由于体积较大，可停留在右房、右室和流出道，捡出这种血栓具有重要的临室和流出道，捡出这种血栓具有重要的临床意义床意义 u从静脉流入右心的血栓多为暂时停从静脉流入右心的血栓多为暂时停留，多数短期内进入主肺动脉，骑留，多数短期内进入主肺动脉，骑垮在左右肺动脉分叉处，或分别阻垮在左右肺动脉分叉处，或

23、分别阻塞左右肺动脉塞左右肺动脉 u肺栓塞的主要病理生理改动是肺循环阻力和肺动肺栓塞的主要病理生理改动是肺循环阻力和肺动脉压力升高，急性患者表现为右房和右室心扩张脉压力升高，急性患者表现为右房和右室心扩张，继发性三尖瓣反流和肺动脉压力升高，继发性，继发性三尖瓣反流和肺动脉压力升高，继发性中中- -重度三尖瓣反流。超声心动图可延续察看右重度三尖瓣反流。超声心动图可延续察看右心系统解剖、功能和血流动力学系列变化而判别心系统解剖、功能和血流动力学系列变化而判别疗效，已有运用超声心动图对急性肺栓塞患者进疗效，已有运用超声心动图对急性肺栓塞患者进展危险程度分层的报道展危险程度分层的报道 超声诊断急性心包炎

24、超声诊断急性心包炎 u急性心包炎是由心包炎症导致的综合症，急性心包炎是由心包炎症导致的综合症，特征为胸痛、心包摩擦音和一系列心电图特征为胸痛、心包摩擦音和一系列心电图的异常变化。最常见的病因包括非特异性的异常变化。最常见的病因包括非特异性心包炎、结核、肿瘤、尿毒症、细菌感染心包炎、结核、肿瘤、尿毒症、细菌感染、AMIAMI和与心脏手术有关的心包切开后和与心脏手术有关的心包切开后u胸痛经常是急性心包炎的主要病症，其性胸痛经常是急性心包炎的主要病症，其性质和部位多变质和部位多变 u疼痛常位于胸骨后及左心前区病放射至斜方肌和疼痛常位于胸骨后及左心前区病放射至斜方肌和颈部，偶尔疼痛位于上腹部酷似急腹症，向左颈颈部，偶尔疼痛位于上腹部酷似急腹症，向左颈部放射与部放射与AMIAMI的缺血性疼痛类似。由于胸痛随呼的缺血性疼痛类似。由于胸痛随呼吸和体位变化而加剧，也可与急性肺栓塞的胸痛吸和体位变化而加剧，也可与急性肺栓塞的胸痛相混淆相混淆u系列系列ECGECG变化对急性心包炎的诊断有很大协助