中国卒中相关性肺炎专家共识解读-

1、北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital中国卒中相关性肺炎中国卒中相关性肺炎解读解读北京天坛医院神经内科脑血管病中心重症监护室杨中华北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital 2019年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎Stroke associated pneumonia，SAP的概念Stroke 2019;34:975981北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital定义定义 卒中相关性肺炎Stroke associated pneumonia,SA

2、P是指原无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质含肺泡壁即广义上的肺间质炎症。北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital卒中卒中2周内肺炎发生率周内肺炎发生率北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital卒中相关性肺炎与预后卒中相关性肺炎与预后Stroke. 2019;34:975-981.北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital肺炎与肺炎与30天病死率天病死率Neurology. 2019;60(4):620-625 p0.001N=14293北北 京京 天天 坛坛 医医 院院

3、Beijing Tiantan Hospital卒中相关性肺炎与病死率卒中相关性肺炎与病死率Stroke. 2019;34:975-981.124例神经ICU的急性卒中患者北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital肺炎与花费肺炎与花费Neurology. 2019;68(22):1938-1943. 北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital引荐引荐 卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应该引起临床工作者的关注北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital卒中相关性肺炎的诊断卒中相

4、关性肺炎的诊断临床诊断病原学诊断北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital临床诊断临床诊断 脑卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并以下2个以上临床感染症状 发热38 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛 肺实变体征，和或湿罗音 外周血白细胞10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital病原学诊断技术病原学诊断技术北北 京京 天天

5、 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital病原学诊断病原学诊断 阈值 敏感性(%) 特异性(%) EA 106cfu/ml 769 7528BAL 104cfu/ml 7318 8219PSB 103cfu/ml 6619 9015北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital引荐引荐 尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性；北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital卒中相关性肺炎的预防卒中相关性肺炎的预防免疫抑制是卒中后感染的最重要机制预防： 喂养方式 吞咽管理 选择性消

6、化道净化 避免预防性抗生素北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital卒中后免疫抑制卒中后免疫抑制Stroke 2019;38;770-773北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital常用的预防肺炎的一般方法常用的预防肺炎的一般方法 洗手 戴手套 戴口罩 穿隔离衣 戴护目镜 隔离房间 半卧位或者运动床 缩短气管插管 缩短机械通气时间 经口气管插管 声门下吸引 不使用H2受体阻滞剂 不使用质子泵抑制剂 胃肠道去污 限制/不使用预防性抗生素 尽早肠内营养 等等北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tianta

7、n Hospital引荐引荐 卒中患者应该加强基础护理、消毒隔离、积极治疗原发病以降低卒中相关性肺炎的发生北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital预防卒中后肺炎：喂养的管理预防卒中后肺炎：喂养的管理管饲营养降低肺炎的发生?准确判断喂养管位置体位与肺炎监测胃内容物残留北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital经胃管饲营养无法避免肺炎的发生经胃管饲营养无法避免肺炎的发生 Dziewas R等连续观察了100例因吞咽障碍进行管饲肠内营养的急性卒中患者，44%的患者发生了肺炎JNNP 2019;75: 85256. 北北

8、 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital卒中早期使用卒中早期使用PEG-Food试验试验Lancet 2019; 365: 76472北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital小肠喂养仍有误吸的风险小肠喂养仍有误吸的风险J Parenter Enteral Nutr. 2019 May-Jun;29(3):192-7. 北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital空肠后喂养与胃喂养对病死率的影响空肠后喂养与胃喂养对病死率的影响Intensive Care Med (2019) 3

9、2:639649北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital空肠后喂养与胃喂养对空肠后喂养与胃喂养对肺炎和误吸的影响肺炎和误吸的影响Intensive Care Med (2019) 32:639649北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital 尽管没有发现幽门后喂养的优势，但是各个专业委员会北美、欧洲和美国仍然推荐存在胃排空延迟、胃耐受不良、误吸风险的危重症患者可以考虑小肠喂养。 JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019;26(6 suppl):S80-S85. Clin Nutr.20

10、19 Apr;25(2):210-23. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2021 33: 122-167. 北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital引荐引荐 存在误吸风险或者胃排空能力下降的卒中患者使用幽门后置管进行喂养可以降低肺炎的发生 北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital喂养管错位喂养管错位 鼻胃管错位是卒中相关性肺炎的原因之一，这时鼻胃管往往是误入右侧支气管，特别是昏迷的患者；也可以意外脱出至食道Heart Lung. 1990;19:631-638. Heart Lung

11、. 1993;22:224-225 J Neurosc Nurs. 2019;37:320-325. 北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital喂养管位置错误喂养管位置错误Tube placement error was defined as tube tip or orifices in the esophagus or intestine (if the tube was supposed to be in the stomach) or tip or orifices in the esophagus or stomach (if the tube

12、 was supposed to be in the intestine.) MCN Am J Matern Child Nurs. 2019;23:234-239. 北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital鼻胃管位置错误鼻胃管位置错误Nutr Clin Pract. 2019;19:487-495 北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalX线判断营养管的位置线判断营养管的位置 因此我们通过盲法放置鼻胃管后应该使用X-线检查判断鼻胃管的位置，然后给予鼻饲药物或者肠内营养 肠内营养过程中如果发生误吸或者怀疑导管错

13、位，应该再次通过X线的方法核实鼻胃管的位置。Nutr Clin Pract. 2019;19:487-495 北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital引荐引荐 X线检查是确定喂养管位置的金标准，昏迷或者咳嗽反射消失的患者X线检查可以避免喂养管错位北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital卧位和半卧位卧位和半卧位(锝锝-m99)Ann Intern Med. 1992;116:540-543. 北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital半卧位降低医院获得性肺炎发生半卧位降低医

14、院获得性肺炎发生Lancet. 2019 Nov 27;354(9193):1851-8.p=0.018p=0.003北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital体位与脑灌注压体位与脑灌注压22例脑损伤的患者例脑损伤的患者P0.05P 48hICU stay 72 hours(n1990)Primary outcome:Mortality at day 28Secondary outcomes荷兰荷兰13个个ICU参与，随机对照多中心研究参与，随机对照多中心研究SDD包括4天静脉头孢噻肟治疗以及在口咽和胃部局部应用妥布霉素、多粘菌素E和两性霉素B。SOD包

15、括仅在口咽部应用上述相同的抗生素。(n1904)SOD北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital主要终点和二级终点主要终点和二级终点N Engl J Med 2021;360:20-31.北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital细菌耐药细菌耐药N Engl J Med 2021;360:20-31.北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital急性卒中患者的急性卒中患者的SDDAge and Ageing 2019; 35: 4247placebo(n103)SDD:2% (w

16、/v) colistin, 2% (w/v) polymyxin E and 2% (w/v) amphotericin B入院入院24h内急性卒中患者内急性卒中患者(n100)Primary outcomeSecondary outcomes随机对照双盲多中心研究随机对照双盲多中心研究北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital肺炎的发生率肺炎的发生率Age and Ageing 2019; 35: 4247P=0.029北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital引荐引荐 卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选

17、择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital预防卒中后肺炎预防卒中后肺炎预防性抗生素预防性抗生素四个临床试验一个meta分析北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalMeta分析：感染发生率分析：感染发生率Arch Neurol. 2021 Sep;66(9):1076-81. 北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalMeta分析：病死率分析：病死率Arch Neurol. 2021 Sep;66(9):1076-81. 北北 京

18、京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital各国指南各国指南 各国指南都不推荐使用预抗生素预防卒中后感染的发生 2019 AHA 缺血性卒中早期处理指南 2019 ESO 缺血性卒中和TIA指南 2019 中国急性缺血性脑卒中诊治指南Stroke. 2019 May;38(5):1655-711.Cerebrovasc Dis. 2019;25(5):457-507. 中华神经科杂志.2019北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital引荐引荐 不推荐使用全身性应用抗生素预防卒中相关性肺炎的发生； 北北 京京 天天 坛坛 医医

19、 院院Beijing Tiantan Hospital卒中相关性肺炎的治疗卒中相关性肺炎的治疗北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital初始经验性抗生素选择初始经验性抗生素选择可能的病原体可能的病原体推荐的抗生素推荐的抗生素单药治疗单药治疗联合用药联合用药甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的G-肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌多耐药病原体 绿脓杆菌 肺炎克雷白菌（ESBL+） 不动杆菌 MRSA厌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者-内酰胺类/-内酰胺酶或莫西沙星-内酰胺类/-内酰胺酶或抗假单孢菌头孢或碳青霉烯舒巴坦制剂万古

20、霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假单孢菌头孢+氨基糖苷北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital引荐引荐 广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物 重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略 北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital莫西沙星莫西沙星革兰氏染色阳性球菌革兰氏染色阴性杆菌厌氧菌北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital厌氧菌的体外敏感性厌氧菌

21、的体外敏感性克林霉素亚胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放线菌属 9010010040100吉氏拟杆菌 8010010010085脆弱拟杆菌 84.695.396.910093.8卵形拟杆菌 8010093.3100100多形拟杆菌 77.51009510085单形拟杆菌 45959010085普通拟杆菌 76.610093.310083.3梭状芽孢杆菌 85.7100100100100梭状芽胞杆菌 78.394.810010089.1梭形杆菌属 701008010090消化链球菌属90100100100100普雷沃菌属100100100100100Edmiston CE, et al.

22、Antimicrob Agen Chemother, 2019, 48:10121016北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital兼性厌氧菌的体外敏感性兼性厌氧菌的体外敏感性环丙沙星莫西沙星加替沙星左旋氧氟沙星哌拉西林/他唑巴坦屎肠球菌 3540302530粪肠球菌 7090806590弗劳地枸橼酸杆菌 90909010080产气肠杆菌 9010010010080阴沟肠杆菌 10010010010070大肠杆菌 10010010010090催产克雷白杆菌 10010010010090肺炎克雷伯杆菌 10010010010090摩根(氏)菌10010090

23、100100奇异变形杆菌10010010010090Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2019, 48:10121016北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital安全性更好安全性更好北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalMAP 研究概述研究概述多中心、前瞻性、随机非盲研究多中心、前瞻性、随机非盲研究 比较莫西沙星与氨苄西林比较莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦舒巴坦(优优立欣立欣)治疗肺脓肿和治疗肺脓肿和/或吸入性肺炎的疗效和或吸入性肺炎的疗效和安全性安全性莫西沙星组莫西沙星组 莫西沙星莫西沙星400 mg静脉，每天一次静脉，每天一次 6天后转为莫西沙星天后转为莫西沙星 400 mg 口服，每天口服，每天一次一次氨苄西林氨苄西林/舒巴坦组舒巴坦组 氨苄西林氨苄西林2 g /舒巴坦舒巴坦1 g 静脉，每天三静脉，每天三次次 6天后可转为氨苄西林天后可转为氨苄西林/舒巴坦舒巴坦750