老年人问卷调查表

1、老年人社会问卷调查表顾客的基本情况1、被调查人情况您的年龄 岁  性别 男 女您的文化程度 小学 初中 高中 大学您有几个孩子 无 有 男 个 女 个您从事职业 干部 职工 务工 务农 经商 办企业 其它2.您所在的城市（请填写所在省市县等） 市 区（县） 街道（镇） 社区（村）3、您的居住状况？a.个人独居 b.与爱人一起居住 c.与儿女一起居住 d.与爱人和儿女一起居住 e福利部门（如敬老院等） f.其他4.你现在的生活由谁赡养?过去积蓄 退休金 子女赡养 享受国家最低生活保障亲属赡养 其他5、您平常爱吃什么类型的食物？a.肉类 b.蔬菜类 c.水果 d.酒类 e.其他_6.在饮

2、食方面注重哪些？a. 按照健康计划分配 b.按照个人喜好 c.经济 d.方便 e.其他 7您的睡眠状况如何？a.感觉较好 b.晚间睡眠好 c.晚间睡眠不好 d.总睡不着f.睡眠时间总和超过十四个小时 e.日间睡眠时间超过晚间8.您一天内从事的主要活动？a.家务劳动 b.电视 c.看书看报 d.听广播 e.到公园或广场 f.老年活动室 g.其他9.平时参加户外活动吗？a.每天都参加 b.偶尔参加 c.不参加10.喜欢参加哪些活动？a.公园散步 b.晨练 c.免费讲座 d.老年活动室 e.心理咨询服务活动 f.旅游 g.其他 11.您能自理您的日常生活吗？a.完全能够自理 b.部分不能自理 c.完

3、全不能自理12.您认为人岁数大了，应该怎么过？a.享受晚年 b.发挥余热 c.老有所学 d.老有所养老年人社会问卷调查表 保健品1.您认为用保健品或保健药有没有必要？a.有必要 b.没必要，加强锻炼就可以 c.想，但因经济等问题不使用2.曾经用过保健品吗？ a.从来没有 b.偶尔接受免费或定期治疗 c.正在使用 d.家中常备3.平日里用保健品多还是买保健药？a.保健品 b.保健药 c.其他4.您可否买过保健品？买过是因为?a.从不买 b.想买，但没有合适的 c.买，质量好的 d.买、价钱便宜 e.买，别人推荐.5.您买过哪些保健品/保健药？_6.您经常使用家中的保健品吗？a.经常使用 b.不舒

4、服时才用 c.不使用 d.其它 7.每月用在药品或就医上的花费多少？a.500元以下 b.500-1000元 c.1000-2000元 d.2000以上8.在节日里，您希望收到什么样的礼物？ a.健康食品/用品 b.服饰 c.家用小电器 d.钱 e.其他_9.若节日里亲朋好友送保健品，您可满意否？a.非常乐意 b.还可以 c.不满意 d.其10.家中有何保健品或保健药？_11您认为对您最必备的保健品是什么？ 老年人社会问卷调查表经济状况>1.您认为您目前经济怎样？a.满意 b.一般 c.不满意2.您的每月退休金收入多少？a.500以下 b.500-1000 c.1000以上 d.1500

5、以上3您的收入来源有哪些？a.养老金 b.赡养费 c.救济金 d.其他4.每月用于衣食方面的费用多少？a.300元以下 b.300500元 c.500元以上5.平均每月支出的医疗费用大概有？a.50元 b.50-100元 c.100-500元 d.500元以上6.平日大部分钱用在哪儿？a.给儿孙 b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）c.实际医疗 d.娱乐休闲 e.旅游观光7.您每月的医疗费用由谁负担?a.公费 b.本人 c.子女或亲戚 d.商业医疗保险 e.其他8. 生病时最大的一次花费是多少? 9您对最近高涨的物价有何感想？ 10如果每月支出超额时，您最先在哪个方面节约？ a.服饰 b

6、.饮食 c.医药 d.其他老年人社会问卷调查表<生活方面>1.您认为的健康的生活方式包括哪些内容？a.不喝酒、不抽烟 b.健康饮食 c.锻炼身体 d.心情好 2.您平时做运动吗? 喜欢做哪些运动？a.太极拳 b.扭秧歌 c.跑步 d.散步e.其他_3.平日里参加健康咨询服务或保健产品知识讲座吗？a.有讲座必去 b.经常去 c.偶尔去 d.没去过 e.坚决不去4.您喜欢听哪些内容的讲座？a.生活常识 b.健康知识 c.心理咨询 d.兴趣、爱好 e.其他_5.您希望要保健品还是组织保健服务？a.保健品 b.保健服务 c.都需要 d.都不需要 6.有句话：活到老、学到老。您现在参加哪些学

7、习活动？a.家中自学（如书画，京戏等）b.上完或正在上老年大学c.社区老年活动场所学习 d.就看看报纸，听广播等来获取信息7.老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识？a.没必要 b.随便 c.有必要8.对现在超市有什么意见和要求？A.老年人需要的用品太少 b.服务态度太少 c.价格太贵 9.您对现在老年用品市场的现状感到如何？ A.满意 b.一般 c.不满意10. 您去超市是一般会选择哪方面东西？ A.蔬菜水果 b.速冻点心占 c.易开罐头 d.肉食 E.牙膏 f.卫生纸 g.洗头膏 h.衣服老年人社会问卷调查表心理健康>1. 您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福 b.满意现状 c.孤独

8、 d.痛苦 e.只要子女幸福就好 2.您每天说话最多的对象是谁？a.老伴 b.子女 c.朋友 d.宠物 e.医生 f.活动组织的人 g.身边所有人 h.其它_3有什么好吃的或高兴事，您愿与谁共享？a.老伴 b.子女 c.亲戚 d.社区老人 e.邻居 f.其它_4.与家人的关系如何？a.很好 b.还可以 c.比较差 d.很差5.您认为在家中受到尊敬程度如何？a.家人都非常尊敬我 b.一般 c.家中无法受到尊敬 d. 其它_6.子女不经常跟您说话谈心，您认为a.他们忙，没时间 b.有代沟，他们不理解老人c.以忙为借口，就是不关心老人 d.与他们根本没话说e.其它_7.对于您的儿女工作越来越忙，您觉

9、得应该怎样帮助他们？a.去养老院 b.在家做些力所能及的事 c.其他_8.您认为养老主要靠？a.家人 b.自己 c.政府 d.请保姆 e.敬老院 f.社会福利院 g.其它_10.在现在的生活中，您最需要什么样的服务？a.医疗服务 b.心理咨询服务 c.娱乐服务 d.其他_11.您觉得老年人最需要？a.金钱 b.儿女的爱 c. 社会关爱 d.其他_12.您最需什么样的人照顾？a.子女照顾 b.保姆照顾 c.夫妻间双方的照顾 d.其他13.您最大的愿望是什么？a.子女常回家看看 b.出去旅游 c.生活条件提高 d.其他_14.您认为老年人有需要心理咨询师吗？a.需要 b.不需要 c.无所谓15.您觉得社会对老年人的关注度怎样？a.很关心 b.还可以 c.不够 d.很差 老年人社会问卷调查表自我认识>1.您对自己的哪个方面最关注？a。外表 b。健康 c。穿着 d。其他2您觉得您的性格属于什么类型？ a.内向 b.外向 c.外柔内强 d.外强内弱3您经