典型病例护理查房ppt课件

1、.典型病例护理查房典型病例护理查房 责任护士：责任护士：管床护士：管床护士：查房日期：查房日期：.查房目的v典型病例患者的护理.病例资料病例资料 v病区： v床号： 姓名： v性别： 年龄： v入院日期： v主诉：因“ ”入院。.病程介绍病程介绍 o（例如以下描述）o患者于8月26日受凉后出现乏力，测体温38.0，伴咳嗽，少痰，伴咽痛，无寒颤，气促、胸闷、胸痛、肌肉酸痛。后复测体温39.0，遂至北京大学深圳医院就诊，胸片提示“双肺炎”，给予吸氧，“舒普深”抗感染，“氨溴索”化痰。入院2小时后患者小便后出现呼吸急促，呼吸频率40次/分，不能平卧，无血压下降，遂转入该院ICU行气管插管机械通气，多

2、次痰培养提示非白念珠菌感染，给予“美平”+“莫西沙星”+“伏立康唑”加强抗感染，及对症支持治疗。经治疗患者8月29日开始体温正常，但氧合无明显改善，不能脱离机械通气治疗，9月8日复查胸片提示左肺病灶较前吸收，右肺病变较前进展并新见右上肺部分实变可能。为加强治疗今日转入我院。.现病史现病史v（即写患者入院后的情况及治疗原则）v入院后予药物镇静，气管插管接呼吸机通气；予血管活性药物及抗休克治疗，并予他格式、舒普深、环丙沙星、科赛斯抗感染，沐舒坦化痰等对症支持治疗v完善相关检查，评估各脏器功能v应用药物治疗基础病，根据病情调整治疗方案。.既往史v参照参照 医生病例里的既往史！医生病例里的既往史！.入

3、院诊断v参照参照 医生病例里的入院诊断！医生病例里的入院诊断！.辅助检查、实验室检查v将血常规、生化检查异常值-列表v将异常的X线、CT、B超检查分开列出对比v如有感染或发热者将体温进行列表v（此处可省略、或简单表达即可）.护理体检护理体检护理体格检查护理体格检查.一、护理体检前准备一、护理体检前准备v护理人员自身准备护理人员自身准备 v用物准备：治疗盘，体温计，血压用物准备：治疗盘，体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊计，棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊锤，尺子，弯盘器，叩诊锤，尺子，弯盘v环境准备：光线适宜、温暖、安静环境准备：光线适宜、温暖、安静v病人准备病人准备:避免剧烈运动、

4、吃热饮食，避免剧烈运动、吃热饮食，嘱排尿嘱排尿 . 2、专科情况、专科情况体查汇报按各系统进行：神经系统、呼吸系统、体查汇报按各系统进行：神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、皮肤皮肤 .o神经系统： 力月西镇静，GCS评分为X分，双侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏，清醒时四肢肌张力高，患者间中全身震颤明显，易烦躁不安，有攻击行为，欠配合。.v呼吸系统： 经鼻插管机械通气，SIMV+PSV模式VT420ml，f15次/分，PEEP 8cmH2O，FiO2 45% ，PSV12cmH2O，SPO298%，双肺呼吸音低，仍可闻及吸气相

5、的湿罗音；气道可吸出中量黄白粘痰 ，口鼻腔分泌物多； 床边胸片提示仍有炎症。.v循环系统： HR67-95次/分，无创BP 128-190/71-106mmHg，CVP：8-10mmHg，尿量在药物 利尿下40-60ml/h，体温仍有低热，最高37.8 ，HB仍低，BNP高， PICCO监测提示：.v消化系统： 腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。肠鸣音：4次/分；留置胃管予瑞代管饲，无潴留，每日开塞露通便，无腹胀。 9-17大便RT+OB提示隐血弱阳性。.v泌尿系统： 留置尿管，引出黄色澄清尿液，尿量予药物利尿下40-60ml/h，尿常规结果正常 ，泌尿B超无异常。.v血液系统： 入院

6、后体温波动在36-37.8 ，抽血提示炎症指标仍较高。 9-17予拔除右颈深静脉穿刺管留取导管头培养，并停留左颈深静脉导管，无渗血。 停留左股动脉导管接PICCO监测，穿刺口无渗血。.v内分泌系统： 血糖监测Q4H，波动在 mmol/L，予甘舒霖降糖治疗。 9-10风湿三项： 抗链球菌溶血素O:491.0IU/mL，C反应蛋白:7.42mg/dL，类风湿因子:22.4IU/mL 9-14血管炎两项： 蛋白酶3抗体:149.76U/mL，髓过氧化物酶抗体:21.80U/mL.v皮肤： 骶尾部皮肤潮红伴脱屑，背部受压皮肤潮红，压之褪色；会阴部潮湿。. 护理问题护理问题v（针对以上的护理评估列出最主要的问题）v如：o1.气体交换受损与肺部感染、气道引流欠佳及双侧胸腔积液有关o2.组织灌注量改变，与心功能不全有关o3.血流动力学