放射性口腔黏膜炎疼痛管理

1、放射性口腔黏膜炎疼痛管理ROM定义及流行病学放射性口腔黏膜炎（radiation-induced oral mucositis，ROM）指电离辐射所导致的口腔黏膜的炎症或溃疡性病变。ROM发生于几乎所有的口腔、口咽、鼻咽癌及近2/3的下咽或喉癌患者，其发生率为超过80。ROM发病机制1、Sonis-5阶段模型2、相关因素: 个人因素 口腔卫生状况 化疗或靶向同步 放疗分割剂量 Sonis ST. The pathobiology of mucositis 2004ROM临床表现关键术语：充血、红肿、针尖样出血点、渗出、溃疡、伪膜、白斑、脓点、黄苔、坏死、出血ROM临床表现放疗开始累积剂量0Gy

2、0级口腔黏膜无变化放疗2周累积剂量20Gy1级充血红肿，无明显疼痛放疗3周累积剂量30Gy2级点状溃疡、渗出，烧灼样疼痛放疗4、5周累积剂量40、50Gy3级融合成片的溃疡，剧烈疼痛放疗结束至少持续2周4级少见溃疡、出血、坏死与放射治疗进程有明显时效性关系WHO、NCI、RTOG不同分级标准1 1、降低患者诊疗的依从性、降低患者诊疗的依从性2 2、当出现、当出现3 3级口腔放射性黏膜炎时，往往导致患者进食不足，出级口腔放射性黏膜炎时，往往导致患者进食不足，出现体重下降、营养不良等，严重者可能导致放疗中断。延长住现体重下降、营养不良等，严重者可能导致放疗中断。延长住院时间，增加治疗费用。院时间，

3、增加治疗费用。3 3、降低患者生活质量，远期影响生存期和病死率、降低患者生活质量，远期影响生存期和病死率Peterson DE. Ann Oncol, 2011, Suppl 6:vi78-84.ROM不良后果Vera-Llonch M. Cancer, 2006, 106(2): 329-36共收集434例接受放化疗的头颈癌患者发生严重OM患者，其在放/化疗意外中断或延迟、化疗药物减量、胃饲/肠外营养、静脉导管留置、住院率方面均明显增高ROM不良后果1、优化靶区：在不影响肿瘤治疗整体效果的前提下，尽量保护唾液腺，尽量减少口腔粘膜受照射体积及受照射剂量2、口腔卫生宣教：戒烟、戒酒、勤漱口、按时

4、刷牙等3、营养知识宣教：以高蛋白、高维生素及含碳水化合物丰富的食品为主，食物以细碎煮烂为好，少食多餐4、疼痛控制宣教：走出止痛误区ROM预防措施ROM治疗措施1、营养支持治疗：肠内、静脉等各种方式。2、抗感染治疗：抗生素+激素。3、止痛治疗:局部用药（表面麻醉剂）+全身用药（主要是阿片类药物，如：吗啡、羟考酮等）。4、生物治疗（表皮生长因子）、激光治疗、中药治疗等。ROM疼痛管理阿片类1、疼痛管理总原则：三阶梯+推荐阿片类2、何时开始干预：早介入，早获益3、如何干预：起始剂量确定、加量及减量原则ROM疼痛管理早干预Takase H. Auris Nasus Larynx. 2011, 38(4

5、):495-500.ROM疼痛管理早干预Takase H. Auris Nasus Larynx. 2011, 38(4):495-500.在25-50Gy之间，早期应用奥施康定VAS评分明显降低Takase H. Auris Nasus Larynx. 2011, 38(4):495-500.ROM疼痛管理早干预ROM疼痛管理早干预Takase H. Auris Nasus Larynx. 2011, 38(4):495-500.从20-25Gy开始，早期使用奥施康定更有利于维持患者体重，并不会增加不良反应。ROM疼痛管理病例汇报患者 张某某 男 53岁；诊断：鼻咽恶性肿瘤 非角化型未分化性

6、 cT2N2M0；既往：有长期大量吸烟饮酒史，目前已戒除；病史：、行2周期DC方案诱导化疗；开始行鼻咽+颈部TOMO放疗，常规分割，期间给予奈达铂50mg每周同步化疗。ROM疼痛管理病例汇报ROM疼痛管理病例汇报40Gy70GyROM疼痛管理病例汇报积极给予预防性措施：TOMO+戒烟戒酒+刷牙+漱口+营养ROM疼痛管理病例汇报放疗10次时（累积剂量2OGy），出现2级放射性口腔黏膜炎，软腭、部分硬腭、咽柱明显充血，给予利多卡因含漱，未见缓解，并迅速出现片状溃疡，疼痛剧烈，难以进食，进展为3级。ROM疼痛管理病例汇报2、疼痛控制：疼痛评估：口腔持续性疼痛，吞咽时加重，影响夜间睡眠，VAS评分6-7分；既往无止痛药用药病史；干预方案：泰勒宁 口服 每6小时1次 片剂较大，患者口服困难 奥施康定片 20mg po q12h再评估：自述疼痛减轻50%， VAS评分3分，睡眠改善，可进半流食副反应：未见头晕、恶心、便秘、尿潴留等1、抗感染+营养支持治疗。ROM疼痛管理病例汇报疼痛减轻50%， VAS评分3分，睡眠改善，可