永久性心脏起搏器PPT学习教案

1、会计学1永久性心脏起搏器永久性心脏起搏器第1页/共70页第2页/共70页第3页/共70页1.起搏器系统第4页/共70页脉冲发生器电极导线阳极第5页/共70页 大小：如男式手表 重量：20-80克 外壳：钛金属 寿命：10年左右 控制：程控仪遥控第6页/共70页电池： 为给心脏发送电脉冲提供能源电路： 控制起搏器工作 (微处理器)第7页/共70页组成： 导体 连接器杆 绝缘体 电极作用：探测（感知）心腔内电信号将电刺激传到心肌层第8页/共70页压电晶体压电晶体体动传感器用一个压电晶体 检测运动引起的机械信号晶体将机械信号变成电信号，电信号又接着加快起搏器的频率 加速度计 其它电晶体压电晶体第9页

2、/共70页第10页/共70页分代分代名称名称问世时间问世时间基本功能基本功能缺点缺点第一代第一代固律型固律型19581958年年起搏起搏起搏竞争性起搏竞争性心律失常心律失常第二代第二代按需型按需型19671967年年起搏、感知起搏、感知起搏器综合起搏器综合征征第三代第三代生理型生理型19781978年年起搏、感知、起搏、感知、各种生理功能各种生理功能起搏器介导起搏器介导性心动过速性心动过速第四代第四代 自动化起搏自动化起搏器器19921992年年起搏、感知、起搏、感知、各种生理功能各种生理功能工作参数自动工作参数自动化调整化调整价格较贵价格较贵第11页/共70页 第3代起搏器在起搏和感知基本功

3、能的基础上又增加了很多生理性功能。例如频率适应性起搏功能，这一功能使其起搏功能更加接近人体正常窦房结。窦房结不仅是 人体心脏的最高级频率的起搏点，而且还有良好的变时性。在机体代谢率不同时，窦性心率则有相应变化，睡眠时窦性心率慢，活动时窦性心率快，这种特性称为窦房结的变时性。具有频率适应性起搏功能的生理性起搏器也有这种变时性，通过脉冲发生器内置的感知器可以感知和了解佩带者的活动状态，随之自动调整起搏频率。第12页/共70页三、三、 起搏器功能及类型起搏器功能及类型第13页/共70页第14页/共70页 I起搏的心腔起搏的心腔II感知心腔感知心腔III 对感知对感知 的反应的反应IV 程控功能程控功

4、能 频率适应频率适应V抗快速心律抗快速心律失常功能失常功能V: 心室心室V: 心室心室T: 触发触发P: 频率和频率和/或或 输出程控输出程控P: 起搏起搏A: 心房心房A:心房心房I: 抑制抑制M: 频率、输出、频率、输出、 灵敏度、方灵敏度、方式式 等多项程控等多项程控S: 电击电击（转复（转复/除颤）除颤）D: 双腔双腔 (A+V)D: 双腔双腔(A+V)D: 双重双重 (T+I)C: 通讯遥测通讯遥测D: 双双 (P+S)O:无无O: 无无O: 无无R: 频率调整频率调整O: 无无S: 单腔单腔 (A 或或 V)S: 单腔单腔 (A 或或 V)O: 无无第15页/共70页 了解和记忆起

5、搏器代码的含义十分重要，例如VVI起搏器代表该起搏器起搏是心室，感知的是自身心室信号，自身心室信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。DDD起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信号，自身心房及心室信号被感知后抑制或触发起搏器发放一次脉冲。AAIR起搏器起搏的是心房，感知的是自身心房信号，自身心房信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。此外，该起搏器尚有频率适应性起搏功能（第4位R表示)。第16页/共70页第17页/共70页第18页/共70页四、永久起搏的适应证(参考：中国心脏起搏与心电生理杂志2003年第5期 埋置心脏起搏器及抗心律失常器指南)第19页/共70页第20页/共70页第21页/

6、共70页1.人获得性房室阻滞的起搏治疗类第22页/共70页（1）任何解剖水平的）任何解剖水平的度和高度和高度房室阻滞，伴有任一下度房室阻滞，伴有任一下列情况者：列情况者：由于房室阻滞所致的有症状的心动过缓(包括心力衰竭)。 (证据级别：C)b由于心律失常及其它医疗情况需用药物治疗，而这些药物又能导致症状 性心动过缓。(证据级别：C)c证明心搏停顿3s，或清醒时逸搏心率慢于40bpm，无证状者。(证据级别：B，C)d房室结经导管消融后。(证据级别：B，C)对此没有试验来评价不予起搏的后果，事实上这种情况总是给予起搏的，除非施行的是房室交界区改良术。e心脏手术后房室阻滞已无恢复希望。(证据级别：C

7、)f 神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合征 ，Erb氏肌萎缩(肢带)，腓骨肌萎缩等，不论有无证状， 因为这些疾病具有不可预测的房室传导疾病的进展。(证据级别：B) (2)度房室阻滞，不论其类型与阻滞位置，有心动过缓的症状。(证据级别：B)第23页/共70页1.人获得性房室阻滞的起搏治疗类第24页/共70页（1）任何解剖水平的度房室阻滞，无证状，便 清醒时平均心室率为40bpm或稍快，特别是 伴有心脏扩大或左心功能障碍。(证据级别： B，C)（2）无证状的度型房室阻滞伴以窄QRS波。 当度型房室阻滞伴以宽QRS波，则成为 起搏的级适应证(请参阅下节关于慢性

8、双分 支和三分支阻滞的起搏)。(证据级别：B)（3）无证状的位于His束内或His束下的度型房 室阻滞，恰好在为其他原因而作的电生理检查 中发现。(证据级别：B)（4）度或度房室阻滞，伴有类似起搏器综合征 的症状，经临时性房室顺序起搏证明可以消除 该证状。(证据级别：B)第25页/共70页（1）显著的度房室阻滞(0.03s)伴有左心功能障碍及充血性心力衰竭证状，缩短AV间期可改善其血液动力学，可能是通过降低其左心房充盈压之故。(证据能别：C) （2）神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合证，Ere氏肌萎缩(肢带)，腓骨肌萎缩等，有任何程度的房室阻滞(包括度房

9、室阻滞)，不论有无证状，因为这些疾病具有不可预测的房室传导疾病的进展。(证据级别：B)1.人获得性房室阻滞的起搏治疗b类第26页/共70页( 1) 无证状的度房室阻滞。(证据级别B)( 2) 无证状的度型房室阻滞，位于 His束以上(房室结)或已知不在His束以 内或以下。(证据级别：B，C)( 3) 房室阻滞可望恢复或不大可能复发(例 如 药物中毒、雷姆“Lyme”氏病、或发 生于睡眠呼吸暂停综合征低氧时而无证 状)。 （证据级别：B）1.人获得性房室阻滞的起搏治疗 类 第27页/共70页（1）间歇性度房室阻滞。 （证据级别：B）（2）度型房室阻滞。 （证据级别：B）（3）交替性束支阻滞。

10、（证据级别：C）2.慢性双支和三分支阻滞的起搏治疗类第28页/共70页 （1）不能证明晕厥系由于房室阻滞， 而其它可能原因，特别是室性心动过 速（简称室速），已被排除。（证据 级 别：B） （2）无症状患者，恰好于电生理检查 中发现HV间期显著延长（100ms） （证据级别：B） （3）恰好于电生理检查中发现在调搏 诱发的非生理性His束下阻滞。（证 据级别：B）2.慢性双支和三分支阻滞的起搏治疗类第29页/共70页 神经肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合症，Ere氏肌萎缩（肢带），腓骨肌萎缩等，不论有无症状，因为这些疾病具有不可预测的房室传导疾病

11、的进展。（证据级别：C）2.慢性双支和三分支阻滞的起搏治疗b类第30页/共70页 （1）分支阻滞不伴有房室阻滞，也无症状 （证据级别：B）（2）分支阻滞伴有度 房室阻滞， 没有症状（证据级别：B）2.慢性双支和三分支阻滞的起搏治疗 类第31页/共70页3.伴随急性心肌梗死的房室阻滞的起搏治疗第32页/共70页第33页/共70页第34页/共70页第35页/共70页3.窦房结功能障碍的起搏治疗第36页/共70页第37页/共70页第38页/共70页第39页/共70页4.快速性心律失常的起搏终止和预防第40页/共70页第41页/共70页b类 起搏刺激可重复终止的反复发作的室上速或房扑，起搏治疗可作为药

12、物或导管消融的替代方法。（证据级别C）类（1）起搏使心动过速的频率加 快或转为颤动者。（2）存在具有快速前传功能的 房室 旁道，无论房室旁道是 否参与心动过速。第42页/共70页第43页/共70页b类（1）房室折返或房室结折返性室上速， 药物或射频消融治疗无效。（证 据级别C）（2）药物治疗无效的反复发作的有症 状的房颤，伴有窦房结功能减低。 （证据级别B）类（1）频发或复杂室性异位激动，不伴持 续性室速，无长QT综合征。（2）可逆转的尖端扭转性室速。第44页/共70页5动脉窦超敏和神经心源性晕厥的起搏治疗第45页/共70页类 颈动脉窦刺激引起的反复晕厥；在未使用任何抑制窦房结或房室传导药物的

13、情况下，轻微压迫颈动脉窦可导致室性停搏超过3s。（证据级别：C）a类（1）反复晕厥，无明确刺激因素，有心脏过度抑制反应。（证据级别：C）（2）有明显症状和反复神经心源性晕厥，与自发性或倾斜试验中心动过缓有关。（证据级别：B）第46页/共70页类 对于颈动脉窦刺激的过度强烈的心脏抑制反应（证据级别：C）（1）反复晕厥、眩晕或头晕，而不伴随过度心脏抑制反应（证据级别：C）（2）条件性血管迷走性晕厥，消除条件通常有效。（证据级别：C）第47页/共70页6特殊情况下起搏第48页/共70页控制。（2）虽有症状，但无流出道梗阻的证据第49页/共70页第50页/共70页7心脏移殖类 症状性缓慢性心律失常/变

14、时功能不良，预期不可能恢复以及其他永久性起搏的类适应证。（证据级别：C）b 症状性缓慢性心律失常/变时功能不良，尽管是暂时的，但可能持续数月并需要干预。（证据级别：C）类 心脏移植后缓慢性心律失常不伴有症状。第51页/共70页第52页/共70页第53页/共70页五、起搏器的选择第54页/共70页DDIR 13%任何双腔模式任何双腔模式 9%无首选无首选 9%VVIR 5%DDD 5%DDDR 59%第55页/共70页 在确定适应证之后，为获得良好的血液动力学效果及疗效，选择最佳的起搏方式至关重要，在选择最佳起搏方式时应考虑以下几方面：1心房功能状态 接受永久性心脏起搏的患者可能伴有持续性心房颤

15、动，心房高度扩大或心房静止，这组患者不能应用以心房为基础的起搏方式（AAI、VDD、DDD等）。对发作较少的心房颤动及心房扑动根据具体情况（如心房颤动发作的病史长短，发作的频度，持续时间长短等）在考虑全面情况的基础上，不排除应用以心房为基础的起搏方式，起搏器最好具有工作方式自动转换功能（autom atic mode swich）。第56页/共70页2 房室结状态 房室结的功能是决定选用起搏方式的重要因素，如对窦房结功能障碍者，若在植入起搏器时不存在房室结的病变，可应用心房起搏，而日后发生完全性房室阻滞者为数极少。3 运动时心率反应 窦房结对运动的反应称为变时性反应（chronotropic

16、response）,也是选择起搏方式的一个重要因素。变时性反应不良者可选用具有频率适应性起搏（rate-adaptive pacing），如VVIRAAIRDDDR等。第57页/共70页4 左心功能状态 房室同步功能对左心的收缩及舒张功能至关重要，当心功能不会，心肌病、老龄患者尽量选用生理性心脏起搏方式，以便保持心房的作用及房室顺序的功能，并可预防起搏器综合征的发生。第58页/共70页第59页/共70页第60页/共70页局部麻醉 静脉入路置放电极导线从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管将电极送入心腔被动或主动固定电极测试电极性能 皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器缝合第61页/共70页第62页

17、/共70页1. 旅行 埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飞机、火车均可。患者应随身携带起搏器卡，以便在遇到意外情况时，进行迅速而有效的处理。起搏器卡还可以免除乘飞机前的安全检查。第63页/共70页2. 工作 起搏器患者术后可以恢复正常工作，除非合并器质性心脏病需要休息治疗。对起搏器依赖患者应避免在强电磁场的环境下工作。第64页/共70页3. 运动 起搏器患者可从事一般性运动，不必太限制。但不要进行一些躯体接触的剧烈运动，以免直接性损伤引起电极导线断裂或起搏器损害。活动时注意不要过分使用肩臂部位。第65页/共70页4.电器用品 家里或办公室很少有电磁干扰一般的家用电器如电视，电烤箱，微波炉等不会对起搏器有影响手机：离开起搏器15厘米以上可安全使用不要将磁铁靠