病理生理学缺血-再灌注损伤

1、病理生理教研室病理生理教研室授课教师：蔡虹静授课教师：蔡虹静1DIC的最主要特征是的最主要特征是 A出血出血 B贫血贫血 C微血栓形成微血栓形成 D凝血功能失常凝血功能失常 E纤溶亢进纤溶亢进2在引起在引起DIC的原发疾病中，下列何种疾病最为常见？的原发疾病中，下列何种疾病最为常见？ A产科性疾病产科性疾病 B感染性疾病感染性疾病 C肝病肝病 D恶性肿瘤恶性肿瘤 E创伤创伤3产生凝血因子产生凝血因子f的途径是的途径是 A凝血因子凝血因子的接触激活的接触激活 B凝血因子凝血因子的酶性激活的酶性激活 C内毒素作用于凝血因子内毒素作用于凝血因子 D凝血酶作用于凝血因子凝血酶作用于凝血因子 E肝素作用

2、于凝血因子肝素作用于凝血因子4诱发动物全身性诱发动物全身性Shwartzman反应时，第一次注射小剂量内毒素的作用反应时，第一次注射小剂量内毒素的作用是是 A激活体内凝血系统激活体内凝血系统 B消耗体内凝血酶消耗体内凝血酶 C使血管内皮广泛受损使血管内皮广泛受损 D封闭单核吞噬细胞系统封闭单核吞噬细胞系统 E消耗体内纤溶酶消耗体内纤溶酶 5妊娠期高凝状态与下述哪项无关？妊娠期高凝状态与下述哪项无关？ A凝血因子及血小板增多凝血因子及血小板增多 B纤溶活性增高纤溶活性增高 C纤溶酶原激活物抑制物增多纤溶酶原激活物抑制物增多 D抗凝活性降低抗凝活性降低 E纤溶活性物质减少纤溶活性物质减少6DIC中

3、纤维蛋白中纤维蛋白(原原)降解产物降解产物(FDP)导致出血的原因是导致出血的原因是 A抑制血小板粘附和聚集抑制血小板粘附和聚集 B增高毛细血管通透性增高毛细血管通透性 C抑制纤维蛋白单体聚集抑制纤维蛋白单体聚集 D对抗凝血酶作用对抗凝血酶作用 E以上都是以上都是7在在DIC病理过程中，下列哪项不会发生？病理过程中，下列哪项不会发生？A微血栓形成微血栓形成B出血出血C贫血贫血D原发性纤溶原发性纤溶E动脉血压下降动脉血压下降8DIC时引起休克的机制与下列什么因素有关？时引起休克的机制与下列什么因素有关？ A微血栓阻塞循环通道微血栓阻塞循环通道 B有效循环血量减少有效循环血量减少 C心肌损伤而收缩

4、力降低心肌损伤而收缩力降低 D血管扩张而外周阻力降低血管扩张而外周阻力降低 E以上都是以上都是9微血管病性溶血性贫血的发病机制主要与下列哪项因素有关？微血管病性溶血性贫血的发病机制主要与下列哪项因素有关？A微血管内皮细胞受损微血管内皮细胞受损B小血管内血流淤滞小血管内血流淤滞C红细胞机械性损伤红细胞机械性损伤D微血管内微血栓形成微血管内微血栓形成E小血管强烈收缩小血管强烈收缩 防治的病理生理基础防治的病理生理基础 原因及条件原因及条件 发病机制发病机制 机体的功能及代谢变化机体的功能及代谢变化 认识就从这简单现象开始认识就从这简单现象开始 1 1年，年，SewellSewell结扎结扎狗冠状动

5、脉后，如突然狗冠状动脉后，如突然解除结扎，恢复血流，解除结扎，恢复血流，动物室颤而死亡。动物室颤而死亡。 年，年，JenningsJennings第一次第一次提出提出心肌再灌注损伤心肌再灌注损伤的概念的概念在心肌缺血恢复血流后，在心肌缺血恢复血流后，缺血心肌的损伤反而加重缺血心肌的损伤反而加重19681968年年AmesAmes率先报道率先报道脑脑缺血缺血- -再灌注损伤再灌注损伤19721972年年FloreFlore肾肾缺血缺血- -再灌注损伤再灌注损伤19781978年年ModryModry肺肺缺血缺血- -再灌注损伤再灌注损伤19811981年年GreenbergGreenberg肠肠

6、缺血缺血- -再灌注损伤再灌注损伤临床发现临床发现器官移植器官移植断肢再植断肢再植PTCA冠脉搭桥冠脉搭桥 缺血性损伤缺血性损伤( (ischemia injuryischemia injury) ) 各种原因造成组织血液灌流量减少而各种原因造成组织血液灌流量减少而使细胞发生损伤。使细胞发生损伤。 缺血缺血- -再灌注损伤再灌注损伤 视频视频 ( (ischemia-reperfusion injuryischemia-reperfusion injury，IRIIRI) ) 缺血组织在恢复血液再灌注后，组织缺血组织在恢复血液再灌注后，组织细胞的功能、代谢障碍及结构破坏反而更细胞的功能、代谢障

7、碍及结构破坏反而更加严重的现象。加严重的现象。 从实践到理论总结从实践到理论总结 患者男性，患者男性，4848岁。因胸痛约岁。因胸痛约1 1小时入小时入院。经心电图诊断为院。经心电图诊断为急性心肌梗死急性心肌梗死( (前间前间壁壁) )。查体：血压。查体：血压100/75mmHg100/75mmHg，心率，心率3737次次/ /分，律齐，意识淡漠。既往有分，律齐，意识淡漠。既往有高血压高血压病史病史1010年。给予吸氧、心电监护，同时年。给予吸氧、心电监护，同时急查心肌酶、凝血因子、电解质、血常急查心肌酶、凝血因子、电解质、血常规等。规等。案例 入院后约入院后约1 1小时给予尿激酶小时给予尿激

8、酶150150万单万单位静脉溶栓位静脉溶栓(30(30分钟滴完分钟滴完) )。用药完毕患。用药完毕患者者胸痛即消失胸痛即消失，但约，但约1010分钟时心电监护分钟时心电监护显示，出现室性早搏、室上性心动过速显示，出现室性早搏、室上性心动过速及室颤，血压及室颤，血压90/65 mmHg90/65 mmHg。立即给予。立即给予除颤，同时给予利多卡因、小剂量异丙除颤，同时给予利多卡因、小剂量异丙肾上腺素，监护显示渐为窦性心律、血肾上腺素，监护显示渐为窦性心律、血压达正常范围。复查心电图为压达正常范围。复查心电图为广泛前壁广泛前壁心肌梗死。心肌梗死。案例【思考题思考题】 为什么患者在溶栓治疗胸疼症状消

9、失为什么患者在溶栓治疗胸疼症状消失后又出现严重的心律失常、血压下降后又出现严重的心律失常、血压下降? ?案例下周第十四章心功能不全下周第十四章心功能不全P126 P126 病例汇报病例汇报第第1 1节节 缺血缺血- -再灌注损伤的原因及条件再灌注损伤的原因及条件一、原因一、原因 全身循环障碍后恢复血供全身循环障碍后恢复血供组织器官缺血后恢复血供组织器官缺血后恢复血供血管再通术后血管再通术后先缺血先缺血 后再灌后再灌1.全身性因素2.局部性因素自张式支架自张式支架球囊式支架球囊式支架放置支架放置支架请问下面能引起缺血再灌注损伤的原请问下面能引起缺血再灌注损伤的原因有哪些？因有哪些？1 1、休克、

10、休克2 2、心肌梗死、心肌梗死3 3、动脉搭桥手术、动脉搭桥手术4 4、器官移植、器官移植答案：答案：3434二、影响因素二、影响因素n缺血时间（缺血时间（过长过短过长过短）n缺血部位（缺血部位（需氧程度需氧程度 侧支循环侧支循环 ）n再灌注条件（如再灌注条件（如低压、低温、低低压、低温、低PHPH值、值、低钙、低钠、低镁低钙、低钠、低镁）n缺血前状态缺血前状态 （缺血预适应缺血预适应 ） 患者诊断为急性心急梗死患者诊断为急性心急梗死, ,心肌出心肌出现现缺血性损伤缺血性损伤. .给予尿激酶溶栓给予尿激酶溶栓, ,患者胸患者胸痛消失痛消失, ,说明治疗说明治疗恢复了血供恢复了血供, ,减轻了缺

11、减轻了缺血性损伤血性损伤. .但约但约10min10min时出现室性早搏、时出现室性早搏、室上性心动过速及室颤，血压下降。室上性心动过速及室颤，血压下降。 这些表现提示这些表现提示: :冠状动脉溶栓后可能出冠状动脉溶栓后可能出现了现了再灌注损伤再灌注损伤, ,且缺血且缺血时间时间与缺血与缺血部位部位( (心心脏脏) )都是都是导致导致再灌注损伤再灌注损伤的影响因素。的影响因素。 第第2 2节节 缺血缺血- -再灌注损伤的发生机制再灌注损伤的发生机制 【名词解释名词解释】 n 氧反常氧反常 oxygen paradox 用用低氧溶液灌注低氧溶液灌注组织器官或在缺氧组织器官或在缺氧条件下培养细胞一

12、定时间后，再条件下培养细胞一定时间后，再恢复正恢复正常氧供应常氧供应，组织及细胞的损伤反而更加，组织及细胞的损伤反而更加严重。严重。 npHpH反常反常 pHpH paradoxparadoxn 在再灌注时迅速在再灌注时迅速纠正缺血组织的纠正缺血组织的酸中毒酸中毒，细胞损伤反而加重的现象。，细胞损伤反而加重的现象。钙反常钙反常 calcium paradoxcalcium paradox 先用先用无钙液无钙液灌注组织器官，再用灌注组织器官，再用含钙液含钙液进行灌注时，进行灌注时，心肌细胞酶释放心肌细胞酶释放增加、肌纤维过度收缩、心肌电信号增加、肌纤维过度收缩、心肌电信号异常称钙反常。异常称钙反

13、常。氧反常氧反常钙反常钙反常pH反常反常低氧低氧/缺氧缺氧正常氧供正常氧供无无 钙钙含钙含钙酸中毒酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒损伤加重损伤加重发发 生生 机机 制制一、活性氧生成异常增多一、活性氧生成异常增多二、钙超载二、钙超载三、白细胞的激活三、白细胞的激活一、活性氧生成异常增多一、活性氧生成异常增多活性氧的概念与类型活性氧的概念与类型活性氧的代谢活性氧的代谢 IRIIRI时活性氧生成增多的机制时活性氧生成增多的机制 活性氧的损伤作用活性氧的损伤作用机制 活性氧的概念与类型活性氧的概念与类型 一类由氧形成的化学性质较基态一类由氧形成的化学性质较基态氧活泼的含氧代谢物质氧活泼的含氧代谢物质( (

14、包括氧包括氧自由基自由基, ,非自由基物质非自由基物质1O2 H2O2 ) ) 活性氧活性氧ROSROS自由基自由基free radicalfree radical外层电子轨道上含有外层电子轨道上含有单个不单个不配对配对电子的原子电子的原子, ,原子团和分原子团和分子的总称子的总称1)1)氧自由基氧自由基(OFR):(OFR):由氧诱发的自由基由氧诱发的自由基 O O2 2- - OH OH2)2)脂质脂质自由基自由基 : : 烷自由基烷自由基( ( L L ) ) 烷氧自由基烷氧自由基( LO( LO. . ) ) 、 烷过氧自由基烷过氧自由基( LOO( LOO. . ) )等等3)3)其

15、它其它：ClCl , CH , CH3 3, NO, NO化学性质活泼化学性质活泼氧化性强氧化性强O2O2OH H2O2H2Oe-e-+2H+e-+H+e-+H+H2O（二）活性氧的代谢（二）活性氧的代谢细胞色素氧化酶系统细胞色素氧化酶系统4e-+4H+FAST2Fenton 反应反应在金属离子如在金属离子如Fe3+、Cu2+的催化下，反应会大大加速。的催化下，反应会大大加速。多见于血红蛋白、肌红蛋白、儿茶酚胺等自氧化过程中。多见于血红蛋白、肌红蛋白、儿茶酚胺等自氧化过程中。NADPH+2O2NADPH氧化酶氧化酶2O2+NADP+H+NADH+2O2NADH氧化酶氧化酶2O2+NAD+H+呼

16、吸爆发呼吸爆发(respiratory burst)(respiratory burst) 中性粒细胞在吞噬活动时耗氧增加,其摄入氧的70%-90%在NADPH氧化酶和NADH氧化酶的催化下接受电子产生大量OFR。n我们的皮肤的氧化，会表现出水分越来越缺失，皱纹越来越明显。n我们的大脑的氧化，会表现出记忆力越来越衰退。n我们的血管的氧化，会表现出血管硬化脆化。n然而这些衰老现象只是我们身体氧化的较轻的表现。过氧化就意味着衰老！过氧化就意味着衰老！活性氧生成活性氧生成 降解降解1 1、低分子清除剂、低分子清除剂 细胞脂质部分有维生素细胞脂质部分有维生素E、A，存在于细胞内外水相中，存在于细胞内外

17、水相中的有半胱氨酸、维生素的有半胱氨酸、维生素c、还原型谷胱甘肽和、还原型谷胱甘肽和NADPH等等2 2、酶性清除剂、酶性清除剂 过氧化氢酶及过氧化物酶过氧化氢酶及过氧化物酶 超氧化物歧化酶（超氧化物歧化酶（SOD） Mn2+-SOD 和和Cu2+,Zn2+-SOD活性氧活性氧维生素维生素E维生素维生素A半胱氨酸半胱氨酸维生素维生素C还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽低分子清除剂低分子清除剂还原还原O2 、脂自由基脂自由基清除清除1O2，抑制脂抑制脂质过氧化质过氧化协助维生素协助维生素E的活性状态的活性状态霍金与霍金与CuZn- SODCuZn- SOD突变所致的脊髓侧索硬化症突变所致的脊髓侧索硬化

18、症l生理情况下，自由基的生成与清除处于生理情况下，自由基的生成与清除处于动态平衡。动态平衡。Free radicalantioxidant自由基的平衡自由基的平衡 (equilibrium)l病理情况下，如果自由基生成过多或机体抗病理情况下，如果自由基生成过多或机体抗氧化能力不足，可引发氧化能力不足，可引发氧化应激氧化应激(oxidative stress)，导致细胞损伤。，导致细胞损伤。自由基的平衡自由基的平衡 (equilibrium)Free radicalantioxidant（三）（三） IRIIRI时活性氧生成增多的机制时活性氧生成增多的机制 1.1.线粒体线粒体 2.2.血管内皮

19、细胞血管内皮细胞 3.3.中性粒细胞中性粒细胞1、线粒体、线粒体 缺血缺氧缺血缺氧ATPATP，CaCa2+2+进入线粒体进入线粒体 线线粒体受损粒体受损细胞色素氧化酶系统功能失调细胞色素氧化酶系统功能失调再灌注时供氧，再灌注时供氧，O O2 2经经4 4价还原形成的水价还原形成的水，经单电子还原形成的经单电子还原形成的氧自由基氧自由基CaCa2+2+进入线粒体进入线粒体Mn-SODMn-SOD，自由基，自由基清除清除ATPADPAMP缺血期缺血期再灌注期再灌注期腺嘌呤核苷腺嘌呤核苷次黄嘌呤核苷次黄嘌呤核苷次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤脱氢酶 XD黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 XO黄嘌呤黄嘌呤

20、 O2H2OO2O2XO尿酸尿酸+O2H2O2OH Ca2+依赖性蛋白酶依赖性蛋白酶2.血管内皮细胞 3. 3. 中性粒细胞：呼吸爆发中性粒细胞：呼吸爆发 缺血缺血激活补体系统激活补体系统细胞膜分解细胞膜分解趋化物质趋化物质激活中性粒细胞激活中性粒细胞再灌注时，重新获得氧气再灌注时，重新获得氧气, ,激活的中性粒细胞经激活的中性粒细胞经 呼吸爆发呼吸爆发产生大量产生大量OFROFRNADH(I)NADH(I)NADPH(II)NADPH(II)NADHNADH氧化酶氧化酶NADPHNADPH氧化酶氧化酶H+ + O-2（四）活性氧的损伤作用（四）活性氧的损伤作用1.膜脂质过氧化增强膜脂质过氧化

21、增强2.抑制蛋白质的功能抑制蛋白质的功能 3.破坏核酸和染色体破坏核酸和染色体1. 1.膜脂质过氧化膜脂质过氧化(lipid peroxidation) (lipid peroxidation) 增强增强 破坏细胞膜的正常结构破坏细胞膜的正常结构 间接抑制膜蛋白的功能间接抑制膜蛋白的功能 破坏细胞器膜破坏细胞器膜 线粒体膜线粒体膜 溶酶体膜溶酶体膜 肌浆网肌浆网 破坏细胞膜的正常结构破坏细胞膜的正常结构 膜不饱和脂肪酸膜不饱和脂肪酸膜的液态性、流动性膜的液态性、流动性 膜通透性膜通透性细胞内钙超载。细胞内钙超载。 激活磷脂酶激活磷脂酶C C、D D分解膜磷脂分解膜磷脂间接抑制膜蛋白功能间接抑制

22、膜蛋白功能 膜脂质之间形成交联和聚合，抑制膜蛋白膜脂质之间形成交联和聚合，抑制膜蛋白的功能的功能 钠泵、钙泵钠泵、钙泵细胞肿胀、钙超载细胞肿胀、钙超载 细胞信号转导功能障碍。细胞信号转导功能障碍。-S-S-CH3-S-脂质脂质- -脂质交联脂质交联OOHHO脂肪酸氧化脂肪酸氧化OHHO从氧化的脂从氧化的脂肪酸释出的肪酸释出的 丙二醛丙二醛MDAMDA反应膜脂质过氧化的程度反应膜脂质过氧化的程度 破坏细胞器膜破坏细胞器膜线粒体膜线粒体膜 ATP ATP 能量代谢障碍能量代谢障碍溶酶体膜溶酶体膜 溶酶体酶释放溶酶体酶释放 细胞结构破坏细胞结构破坏 肌浆网肌浆网 钙离子摄取、储存钙离子摄取、储存2.

23、2.抑制蛋白质的功能抑制蛋白质的功能穿膜糖穿膜糖 蛋白蛋白膜表面蛋白膜表面蛋白-SHSH-CH3-S-磷脂磷脂蛋白质蛋白质断裂断裂蛋白质蛋白质-蛋蛋白质交联白质交联-S-S-CH3-S-脂质脂质-脂质交联脂质交联O二硫交联二硫交联脂质脂质-蛋白蛋白 质交联质交联氨基酸氨基酸 氧化氧化OHHO脂肪酸氧化脂肪酸氧化OHHO3. 3. 破坏核酸和染色体破坏核酸和染色体碱基羟化碱基羟化 / DNA/ DNA断裂断裂 染色体畸变染色体畸变 / / 细胞死亡细胞死亡 由于各种原因引起的细胞内游离钙由于各种原因引起的细胞内游离钙含量异常增多，导致细胞结构损伤和功含量异常增多，导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的

24、现象。能代谢障碍的现象。 钙超载钙超载是缺血是缺血- -再灌注损伤发生机制中再灌注损伤发生机制中的重要因素之一。的重要因素之一。 二、二、钙超载钙超载 Calcium overload机制Ca2+o 10-3 MCa2+i 10-7 M细胞内细胞内Ca Ca 2+2+的稳态调节的稳态调节Na Na + + -Ca -Ca 2+2+载体载体Ca2+2+ B Pr线粒体线粒体肌浆网肌浆网Ca 2+2+ Ca 2+2+ Ca2+泵Ca2+Ca2+Ca2+e：10-3MCaCa2+2+ii：1010-7-7M MVOCROC 1 1.Na.Na+ +-Ca-Ca2+2+交换异常交换异常钙超载钙超载 2

25、.2.细胞膜损伤细胞膜损伤钙超载钙超载 ( (一一) ) 再灌注引起再灌注引起 钙超载的机制钙超载的机制 n缺血缺氧缺血缺氧ATP钠泵活性钠泵活性细胞内细胞内Na+ n 再灌注后再灌注后供氧供血供氧供血ATP钠泵被激活钠泵被激活 n n 激活激活Na+-Ca2+ 交换蛋交换蛋白白n n Na+向细胞外转运向细胞外转运 Ca2+大量进入大量进入 n n 钙超载钙超载(1).(1).细胞内高细胞内高NaNa+ +直接激活直接激活NaNa+ +-Ca-Ca2+2+ 交换蛋白交换蛋白(2)(2)细胞内高细胞内高H H+ +间接激活间接激活NaNa+ +-Ca-Ca2+2+ 交换蛋白交换蛋白 缺血缺氧缺

26、血缺氧无氧代谢无氧代谢 、H H+ +产生产生 细胞细胞内和组织间液内和组织间液PHPH均均 再灌注后再灌注后细胞内细胞内H H+ + 仍仍、而细胞外、而细胞外H H+ + 激活激活NaNa+ +- H- H+ + 交换蛋白交换蛋白 H H+ + 排出细胞外、排出细胞外、而而NaNa+ + 内流内流细胞内细胞内NaNa+ +激活激活NaNa+ +-Ca-Ca2+2+ 交交换蛋白换蛋白NaNa+ + 外流而外流而CaCa2+2+内流内流钙超载钙超载1Ca2+1Na+3Na+Na+-Ca2+ exchanger1H+H+Na+Na+-H+ exchanger2K+Na+ pump3Na+1.1.N

27、a+-Ca2+ 交换异常交换异常Ca2+ overload(3)PKC(3)PKC活化间接激活活化间接激活NaNa+ +-Ca-Ca2+2+ 交换蛋白交换蛋白 缺血缺血内源性儿茶酚胺释放内源性儿茶酚胺释放刺激刺激1 1R R激活激活G G蛋白蛋白- -磷脂酶磷脂酶C C介导的细胞信号转导通介导的细胞信号转导通路路促进磷脂酰肌醇分解生成促进磷脂酰肌醇分解生成激活激活PKCPKC促进促进NaNa+ +-H-H+ +交换交换 进而增加进而增加NaNa+ +-Ca-Ca2+2+ 交换交换促进肌浆网促进肌浆网释放释放CaCa2+2+-R-R L L型钙通道开放型钙通道开放钙内流钙内流1去甲肾上腺素去甲肾

28、上腺素GqPLCP1IP3Ca2+Ca2+肌浆网肌浆网DGPKCH+Na+Ca2+肌丝肌丝PKC对对Na+/Ca2+交换蛋白的间接激活交换蛋白的间接激活蛋白激酶蛋白激酶C (1) (1)糖被膜损伤糖被膜损伤 糖被膜损伤糖被膜损伤膜通透性膜通透性CaCa2+2+内流内流 (2)(2)磷脂酶的激活磷脂酶的激活 CaCa2+2+增加激活磷脂酶，促进膜磷脂降解增加激活磷脂酶，促进膜磷脂降解 自由基的作用自由基的作用 自由基大量生成，攻击细胞膜，自由基大量生成，攻击细胞膜，CaCa2+2+的通透性增加的通透性增加2、细胞膜损伤、细胞膜损伤n1、导致细胞能量代谢紊乱、导致细胞能量代谢紊乱ATPn 细胞内细

29、胞内Ca2+ ，线粒体摄取，线粒体摄取Ca2+ n（代偿），此过程消耗大量（代偿），此过程消耗大量ATP，同时进，同时进 入线粒体的入线粒体的Ca2+ 与磷酸根结合形成不溶性与磷酸根结合形成不溶性n磷酸钙磷酸钙干扰干扰线粒体线粒体的氧化磷酸化的氧化磷酸化ATPn生成生成 钙超载引起缺血钙超载引起缺血- -再灌注损伤的机制再灌注损伤的机制n 2、促进细胞膜和结构蛋白的分解、促进细胞膜和结构蛋白的分解n 细胞内细胞内Ca2+ 浓度浓度激活磷脂酶激活磷脂酶膜磷脂分解膜磷脂分解使细胞膜、细胞器膜损伤使细胞膜、细胞器膜损伤功能紊乱。功能紊乱。n n Ca2+ 激活蛋白酶激活蛋白酶细胞膜和结构蛋白分细胞膜

30、和结构蛋白分解解n Ca2+ 激活激活ATP酶酶ATP消耗消耗n Ca2+ 激活核酶激活核酶染色体损伤染色体损伤n n3、再灌注性心律失常、再灌注性心律失常n 4、促进氧自由基生成、促进氧自由基生成组织损伤组织损伤n 细胞内细胞内Ca2+ 使钙依赖性蛋使钙依赖性蛋白酶活性白酶活性 促使促使XD转化为转化为XO自自由基生成由基生成组织损伤组织损伤肌原纤维过度收缩肌原纤维过度收缩肌纤维断裂肌纤维断裂n （1） 缺血缺血-再灌注后使缺血心肌重新再灌注后使缺血心肌重新获得能量，且细胞内获得能量，且细胞内高高Ca2+ 肌原纤维过肌原纤维过度收缩，甚至导致肌纤维断裂。度收缩，甚至导致肌纤维断裂。n n （

31、2）再灌注后使缺血期堆积的）再灌注后使缺血期堆积的H+ 迅迅速移出，减轻或消除了速移出，减轻或消除了H+ 对心肌收缩的抑对心肌收缩的抑制制肌原纤维过度收缩。肌原纤维过度收缩。n无复流现象无复流现象(no-reflow phenomenon):(no-reflow phenomenon):缺血组织或器官，重新恢复血液灌注缺血组织或器官，重新恢复血液灌注后部分缺血区并不能得到充分的血液后部分缺血区并不能得到充分的血液灌流灌流n机制：机制：中性粒细胞激活及致炎因子释中性粒细胞激活及致炎因子释放引起微血管床及血液流变学改变放引起微血管床及血液流变学改变三、三、白细胞的激活白细胞的激活机制 ( (一一)

32、 ) 再灌注时白细胞的激活再灌注时白细胞的激活 内皮释放内皮释放粘附分子粘附分子白细胞释放白细胞释放趋化介质趋化介质白细胞白细胞内皮细胞内皮细胞1. 1.黏附分子的释放和表达增多黏附分子的释放和表达增多 由细胞合成的，可促进细胞与细胞之间，由细胞合成的，可促进细胞与细胞之间，细胞与细胞外基质之间粘附的一大类分子的细胞与细胞外基质之间粘附的一大类分子的总称。总称。2.2.炎性介质的释放炎性介质的释放3.3.趋化因子的释放趋化因子的释放 ( (二二) )中性粒细胞介导的再灌注损伤中性粒细胞介导的再灌注损伤 微血管通透性微血管通透性自由基、粒细胞自由基、粒细胞血液流变学改变血液流变学改变白细胞粘附聚

33、白细胞粘附聚集、血流缓慢集、血流缓慢微血管口径的改变微血管口径的改变内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀缩血管物质缩血管物质扩血管物质扩血管物质 (1)(1)微血管内血液流变学改变微血管内血液流变学改变 白细胞集聚、黏附嵌顿白细胞集聚、黏附嵌顿,堵塞微血管堵塞微血管 (2)(2)微血管口径的改变微血管口径的改变 a. 缺血缺血VEC肿胀肿胀管腔狭窄管腔狭窄阻碍血液灌注阻碍血液灌注b. 被激活的被激活的VEC、中性粒细胞释放缩血管物质、中性粒细胞释放缩血管物质,扩血扩血管物质管物质血管口径变细血管口径变细血液灌流障碍血液灌流障碍1. 1.产生无复流现象产生无复流现象损伤组织细胞损伤组织细胞2.释放多种活性因

34、子,导致心肌组织和内皮细胞损伤1)1)释放炎症介质释放炎症介质局部炎症反应局部炎症反应损伤组织细胞损伤组织细胞2)2)释放多种活性酶释放多种活性酶3)WBC3)WBC通过呼吸爆发通过呼吸爆发活性氧活性氧ROSROS损伤组织细胞损伤组织细胞IRI机制小结机制小结血管内皮血管内皮- -中性粒细胞中性粒细胞自由基自由基是各种损伤机制学说中重要的启动因素。是各种损伤机制学说中重要的启动因素。钙超载钙超载是细胞不可逆死亡的共同通路。是细胞不可逆死亡的共同通路。白细胞激活与微循环障碍白细胞激活与微循环障碍是是IRIIRI引起各脏器功能障碍的引起各脏器功能障碍的关键原因。关键原因。钙超载钙超载OFROFR代

35、谢、能量紊乱代谢、能量紊乱 第第3 3节节 IRIIRI时机体的功能及代谢变化时机体的功能及代谢变化 一、心脏一、心脏IRIIRI时的变化时的变化 心功能变化心功能变化发生率：发生率：50-80%室性心律失常多见室性心律失常多见1. 1. 再灌注性心律失常再灌注性心律失常 （reperfusion arrhythmiareperfusion arrhythmia ） 钙超载钙超载, ,持续性内向电流持续性内向电流, ,形成延迟后除极形成延迟后除极再灌注心肌再灌注心肌APD(APD(动作电位时程动作电位时程) )的不均一性的不均一性机机制制2. 2. 再灌注性心肌顿抑再灌注性心肌顿抑心肌顿抑心肌

36、顿抑myocardial stunning可逆性可逆性损伤损伤不可逆不可逆性损伤性损伤心肌舒缩心肌舒缩功能功能器质性器质性损伤损伤心肌顿抑（心肌顿抑（myocardial stunningmyocardial stunning）：心肌心肌缺血再灌注后，血流已恢复或基本恢复正常缺血再灌注后，血流已恢复或基本恢复正常后一定时间内出现的后一定时间内出现的短暂的可逆性短暂的可逆性收缩功能收缩功能降低的现象降低的现象。自由基自由基钙超载钙超载“痴呆痴呆”心心肌肌 患者诊断为急性前间壁性心肌梗死患者诊断为急性前间壁性心肌梗死, ,查体查体:BP100/75mmHg,:BP100/75mmHg,心率心率3737次次/ /分分, ,律齐律齐, ,给予尿激酶溶栓给予尿激酶溶栓, , 但约但约10min10min时心电监护时心电监护显示出现室性早搏、室上性心动过速及显示出现室性早搏、室上性心动过速及室颤，此为室颤，此为再灌注性心律失常再