手术局部解剖学[第五章胸部]山东大学期末考试知识点复习(共5页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上第五章 胸 部 胸廓及其软组织构成胸壁，胸壁分为胸前壁、胸外侧壁和胸后壁三部分，前两者统称为胸前外侧壁。胸壁的体表标志与标志线对于解剖结构的定位及临床疾病诊治具有重要意义。 (一)胸前外侧壁的层次结构 胸壁层次由浅入深分别为皮肤、浅筋膜、胸廓外肌层，肋间肌、胸内筋膜和壁胸膜等。 1浅筋膜 (1)浅动脉：胸廓内动脉的穿支，分布于胸前外侧壁内侧部；肋间后动脉前外侧皮支和腋动脉的胸肩峰动脉胸肌支分别分布在胸前外侧壁外侧部的外侧和内侧。 (2)浅静脉：与浅动脉伴行，分别汇人胸廓内静脉和肋间后静脉。脐周静脉网经胸腹壁浅静脉汇入腋静脉。 (3)浅淋巴：主要经胸肌淋巴结汇入腋窝中央

2、淋巴结群。 (4)皮神经：第2肋以上为锁骨上神经，其他部位均为肋间神经的前皮支和外侧皮支，具有明显的节段性和重叠性。 2深筋膜：浅层覆盖于胸大肌表面；深层位于胸大肌深面，其中张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分称为锁胸筋膜，有深面的胸内、外侧神经及胸肩峰动脉穿出，头静脉和淋巴管穿人，故术中要保护这些结构。 3肌层：浅层为胸大肌以及腹外斜肌和腹直肌的起始部，深层有锁骨下肌、胸小肌和前锯肌。 肋间结构为肋间肌及肋间后动脉、静脉及肋间神经，其内面分别有胸内筋腰及壁胸膜。根据血管、神经的走行，当胸膜腔穿刺时，腋中线以前要在两肋之间进针，腋中线以后应在下位肋的上缘进针，以避免损伤血管和神经。 (二)女性

3、乳房局解及乳腺癌根治术 乳房位于胸前壁，由皮肤、浅筋膜及乳腺组织构成。女性乳房的淋巴主要经胸肌淋巴结群回流入腋淋巴结群，也可通过腹壁及膈下的淋巴管与肝的淋巴相交通。因此，乳腺癌往往经腋淋巴结发生淋巴转移。乳房根治术包括全部乳房、胸前外侧壁和腋窝的皮肤、脂肪、淋巴结以及胸大、小肌等。 (三)膈的裂孔和裂隙 膈分肌性部(即膈肌)和腱性部(即中心腱)。膈肌是主要的呼吸肌。膈上有三个裂孔，即主动脉裂孔、食管裂孔和腔静脉孔。膈的三部(胸骨部、肋部和腰部)起点之间有三角形裂隙，形成腰肋三角、胸肋三角和正中三角，易发生膈疝。 (四)腋窝的局解腋窝的层次为皮肤、浅筋膜、深筋膜。腋窝由前壁、后壁、内侧壁、外侧壁

4、、腔底和腔尖所组成。腋腔内有腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、臂丛及其分支、腋淋巴结群等。腋动脉被胸小肌分为三段，臂丛围绕腋动脉分为三束，外侧束发出肌皮神经，内侧束发出尺神经，外侧束的内侧根与内侧束的外侧根合成正中神经，后束发出桡神经和腋神经。 腋淋巴结群分为外侧群、前群、后群、中央群和尖群。乳腺癌的转移途径主要经腋淋巴结群。 (五)胸壁切口 1后外侧切口(标准胸切口)。 该切口始于肩胛下角平面或稍上方，沿棘突与肩胛骨内缘之间向下前，绕肩胛骨下角下方2cm至腋中线。 手术人路：切开皮肤和浅筋膜，显露肌层。在肌层较薄的听诊三角处，切开肌、筋膜直达肋和肋间隙。再向上切开斜方肌和菱形肌，向下切开背阔肌

5、和前锯肌，牵起肩胛骨。在肩胛下间隙内向上分离至后斜角肌附着于第2肋处，剪断后斜角肌，分离向后牵开竖脊肌，从下向上分别剥离第3、2、1肋骨膜，切除肋骨。剥离骨膜时，应沿肋缘顺肋间内、外肌纤维方向剥离骨膜，即沿肋上缘从后向前，沿肋下缘从前向后剥离。最后切开胸内筋膜和壁层胸膜达胸膜腔。 优点：向外侧切口较长，分离范围较大，依据手术的需要，便于向上、向下延长切口，胸腔深部手术操作比较方便，手术视野显露充分。该切口实用于各种胸腔手术和后纵隔手术。 2前外侧切口。 3胸骨正中切口。 4双侧胸横切口。 5颈胸联合切口。 (六)胸膜及胸膜隐窝 1胸膜：胸膜可分脏胸膜和壁胸膜两部分，两者在肺根处移行为狭窄、密闭

6、、负压、有少量滑液的腔隙，称为胸膜腔。壁胸膜可分为胸膜顶、肋胸膜、膈胸膜和纵隔胸膜；脏胸膜紧贴在肺的表面，称为肺胸膜。 2胸膜隐窝：胸膜壁层各部反折处形成间隙，肺缘不能伸入其内，这些部位的胸膜腔部分称为胸膜隐窝。肋胸膜与膈胸膜的返折处称肋膈隐窝，是胸膜腔的最低点。肺高度扩张时也不会消失。 (七)胸腔闭式引流 1适应证 (1)气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者。 (2)切开胸膜腔者。 2手术步骤 (1)穿刺插管：在预定插入引流管部位做一长约2cm的皮肤小切口，将套管针经切口沿肋骨上缘刺入胸膜腔。插管前，先用血管钳将引流管远端夹住，当套管针的针轴退出时，迅速将引流管自侧臂插入套管针腔，送人

7、胸膜腔内。在将引流管送入胸膜腔的同时，缓慢拔出套管针，必须注意勿将引流管一并带出。当套管针退出胸壁后，再于近胸壁处夹住引流管，放开远端血管钳，将套管针自引流管完全退出。调整引流管深度至预定标记处。利用皮肤切口的引线绑扎引流管，以防脱出。连接引流管于水封瓶中，将血管钳放开。 (2)切开插管：在预定插管部位做一长约4cm的皮肤切口，用止血钳分离胸壁肌层，经肋骨上缘刺入胸膜腔，张开止血钳扩大穿破口后，迅速插入内径061cm有侧孔的引流管，插入胸膜腔长度约45cm，其外端连接无菌水封瓶，缝合切口，并固定引流管于皮肤缝线上。 3术中注意事项 (1)尽量勿损伤肋间血管及神经。 (2)打开胸膜腔时，应防止由

8、于胸内负压骤减而引起纵隔摆动。 (3)脓液引流通畅。 (4)避免刺破肺而将脓液吸人呼吸道。 (5)引流管固定牢固，防止滑脱。 (6)切口缝合要严格，防止空气从切口间隙进入胸膜腔。 (7)引流管远端要迅速接上事先准备好的消毒水封瓶。 4术后处理 (1)经常挤压引流管，保证引流管通畅。 (2)张力性气胸的引流，起初勿用负压吸引，以免因胸腔内负压骤然降低而发生纵隔摆动而导致休克。 (3)记录引流液量，每天记录并用生理盐水更换水封瓶内液体。更换时应先钳闭引流管，以防空气进入胸膜腔。引流管远端必须浸入水面下23cm。 (4)严禁水封瓶高出胸部平面，以防水封瓶内液体进入胸腔内引起感染。 (5)胸腔引流后肺

9、膨胀良好，水封瓶内2448小时无气泡溢出，或一天引流量在3050ml以下者，可拔管。 (6)拔管方法，严格无菌操作，嘱病人深吸气后屏住气，迅速拔除引流管，同时以68层凡士林油纱布紧密复盖于引流口上，多层棉垫加压包扎。 (八)肺、肺门、肺根 肺位于胸腔内纵隔两侧，左右各一。左肺狭长，右肺粗短。在肺内侧面中央部的凹陷有支气管、肺血管等结构出入，称肺门；这些结构被结缔组织包绕，称肺根。肺根由前向后依次为肺上静脉、肺动脉、主支气管和肺下静脉。由上而下，左肺根为肺动脉、主支气管、肺上静脉和肺下静脉；右肺根为上叶支气管、肺动脉、中下叶支气管、肺上静脉和肺下静脉。两侧的肺下静脉位置低，靠近或包于肺韧带内，切开肺韧带时，勿伤及肺下静脉。两肺根下方有肺韧带，后方有迷走神经，前方有膈神经和心包膈血管。右肺根前方尚有上腔静脉、右心房和部分心包，后上方有奇静脉弓绕行；左肺根上方有主动脉弓跨过，后方有胸主动脉。 每一肺段支气管所属的肺组织为一支气管肺段。 肺有两套血管系统，一套是组成小循环的肺动、静脉；另一套是属于大循环的支气管动、静脉。 (九)纵隔、纵隔的分部及内容 纵隔是指两侧纵隔胸膜之间胸腔内的器官和结构的总称。按纵隔四分法，常以胸骨角平面将纵隔分为上、下纵隔，下纵隔以