讲课用急性胰腺炎讲课稿

1、讲课用急性胰腺炎病因和发病机理病因和发病机理一、胆道疾病一、胆道疾病 （30% 75%） 胆道感染胆道感染 、 胆石症（胆道微结石）胆石症（胆道微结石） 胆道蛔虫胆道蛔虫 biliary 共同通道假说共同通道假说 1、壶腹部狭、壶腹部狭窄或（和）窄或（和）Oddi括约肌括约肌痉挛；痉挛；2、Oddi括约括约肌松弛；肌松弛；3、通过胆胰、通过胆胰间淋巴管交通间淋巴管交通支扩散；支扩散；胆管结石压迫胰液排泄不畅胆管结石压迫胰液排泄不畅二、胰管阻塞二、胰管阻塞 胰液分泌胰液分泌 胰管内压胰管内压 胰胰腺泡破裂腺泡破裂胰液、消化酶渗入间质胰液、消化酶渗入间质急性胰急性胰腺炎。腺炎。 胰腺分离：主胰管和

2、副胰管分流、引流不畅胰腺分离：主胰管和副胰管分流、引流不畅可引起急性胰腺炎。可引起急性胰腺炎。三、大量饮酒和暴饮暴食三、大量饮酒和暴饮暴食(30%)1、胰腺外分泌、胰腺外分泌 ，Oddi括约肌痉挛；括约肌痉挛；2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；3、食糜、食糜乳头水肿，乳头水肿，Oddi括约肌痉挛；括约肌痉挛； 胰液大量分泌；胰液大量分泌；四、其他四、其他1、手术和创伤、手术和创伤2、内分泌和代谢障碍、内分泌和代谢障碍3、感染、感染4、药物、药物5、原因不明、原因不明 保护因素保护因素损害因素损害因素胰腺血液循环充沛胰腺血液循环充沛血液循环过度紊乱血液循环过度紊乱酶原

3、颗粒与胞质隔离，酶原颗粒与胞质隔离，合成无活性的酶原合成无活性的酶原 胰液排泄胰液排泄 胰腺消化胰腺消化酶酶 胰腺分泌胰腺分泌 胰管内含有胰蛋白酶胰管内含有胰蛋白酶抑制物质抑制物质胰蛋白酶抑制物质胰蛋白酶抑制物质 病理生理病理生理 酶酶生化作用生化作用病理作用病理作用 脂肪酶脂肪酶分解甘油三酯分解甘油三酯脂肪坏死、液化脂肪坏死、液化激肽释放酶、胰舒血管素激肽释放酶、胰舒血管素缓激肽、胰激肽缓激肽、胰激肽胰血管舒张、通透性胰血管舒张、通透性磷脂酶磷脂酶A溶血卵磷脂、脑磷脂溶血卵磷脂、脑磷脂 胰实质及脂肪坏死、胰实质及脂肪坏死、溶血溶血弹性蛋白酶弹性蛋白酶溶解血管弹力纤维溶解血管弹力纤维出血、血栓

4、形成出血、血栓形成几种主要胰酶对胰腺的病理作用几种主要胰酶对胰腺的病理作用AP发生的三步曲：发生的三步曲：1、胰酶被激活进入胰腺间质；、胰酶被激活进入胰腺间质；2、引起胰腺水肿、炎症；、引起胰腺水肿、炎症；3、胰酶进入血液循环，引起多器官功能衰竭。、胰酶进入血液循环，引起多器官功能衰竭。急性胰腺炎发病机理急性胰腺炎发病机理胰腺细胞胰腺细胞受损释放受损释放溶酶体水溶酶体水解酶解酶多种致病因素多种致病因素胰蛋白酶胰蛋白酶磷脂酶A2弹性蛋白酶激肽释放酶激激 活活激激 活活激激 活活细胞毒性的细胞毒性的溶血卵磷脂溶血卵磷脂胰腺坏死胰腺坏死血管壁弹力纤血管壁弹力纤维溶解维溶解胰血管破裂胰血管破裂出血与坏

5、死出血与坏死激肽原转为激肽激肽原转为激肽和缓激肽和缓激肽血管扩张血管扩张通透性增加通透性增加血液循环血液循环淋巴循环淋巴循环免疫功能细胞激发免疫功能细胞激发全身脏器损害全身脏器损害二、其他机制二、其他机制1、炎性介质：氧自由基、血小板活化因子、炎性介质：氧自由基、血小板活化因子、 前列腺素、白细胞三烯、肿瘤前列腺素、白细胞三烯、肿瘤 坏死因子坏死因子2、微循环紊乱：、微循环紊乱：NO、TXA23、感染：结肠细菌易位、感染：结肠细菌易位 第二次打击第二次打击病理病理 一、水肿型（间质型）一、水肿型（间质型）大体：大体： 胰腺肿大、周围有少量的脂肪坏死。胰腺肿大、周围有少量的脂肪坏死。镜下：镜下：

6、 间质水肿、充血和炎细胞浸润，点状脂肪坏死，血管变化间质水肿、充血和炎细胞浸润，点状脂肪坏死，血管变化 不明显。不明显。特点：特点：充血充血 水肿水肿 二、出血坏死型二、出血坏死型大体：大体： 胰腺红褐色或灰褐色，可见灰白色或胰腺红褐色或灰褐色，可见灰白色或 黄白色坏死斑块。黄白色坏死斑块。镜下：镜下： 凝固性坏死，炎性细胞浸润。凝固性坏死，炎性细胞浸润。特点：坏死特点：坏死 出血出血临床表现临床表现2、腹胀腹胀 因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致3、恶心、呕吐、恶心、呕吐 特点：呕吐胃内容物、胆汁特点：呕吐胃内容物、胆汁 呕吐后腹痛无缓解呕吐后腹痛无缓解 呕吐的程度

7、与疾病的严重度一致。呕吐的程度与疾病的严重度一致。 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 4、发热、发热 一般一般38度左右，度左右，SAP伴感染，高热。伴感染，高热。5 、黄疸、黄疸 : 约约25%6、器官功能障碍的表现、器官功能障碍的表现低血压或低血压或休克休克呼吸急促呼吸急促少尿少尿消化道出血消化道出血手足抽搐手足抽搐7、水电解质及酸碱平衡紊乱、水电解质及酸碱平衡紊乱 脱水脱水 代碱代碱 代酸代酸 钾钾 镁镁 钙钙 钠 二、体征二、体征 轻型仅有上腹压痛轻型仅有上腹压痛重症可有重症可有: 视视： Grey-Turner征：肋腹部皮肤暗灰蓝色征：肋腹部皮肤暗灰蓝色 Gullen征：脐周皮肤青紫征：脐周

8、皮肤青紫 黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤 手足抽搐：低血钙手足抽搐：低血钙触：上腹压痛，触：上腹压痛，急性腹膜炎体征急性腹膜炎体征 腹膜炎体征腹膜炎体征 压痛压痛 反跳痛反跳痛 腹肌腹肌紧张紧张 上腹部触及肿块上腹部触及肿块叩：高度鼓音，移动性浊音阳性叩：高度鼓音，移动性浊音阳性听：肠鸣音减少、消失听：肠鸣音减少、消失实验室和其他检查实验室和其他检查一、白细胞计数：一、白细胞计数：WBC 二、淀粉酶测定：二、淀粉酶测定： 血清血清Amy：6 12h ，48h ，持续，持续3 5 d 尿尿Amy：12 14h ，持续，持续1 2w 胰源性胸腹水中胰源性胸腹水中Amy 注意：

9、注意：1、 Amy高低不一定反应病情轻重。高低不一定反应病情轻重。2、急腹症：消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、急腹症：消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、 肠梗阻等肠梗阻等 可有血清可有血清Amy ，不，不正常值正常值2倍。倍。3、Amy同工酶检测，胰型同工酶检测，胰型Amy 三、血清脂肪酶测定三、血清脂肪酶测定 24 72h ，持续，持续7 10d 四、生化检查四、生化检查1、血糖、血糖 胰岛素胰岛素 胰高血糖素胰高血糖素 2、转氨酶、转氨酶 、高胆红素血症、高胆红素血症 3、血钙、血钙 4、血氧、血氧 5、C反应蛋白：判断预后，反应蛋白：判断预后，250mg/L重症。重症。五、五、X线腹部平片

10、线腹部平片 排除其他急腹症，发现肠麻痹。排除其他急腹症，发现肠麻痹。六、腹部六、腹部B超与超与CT检查检查 超声：可判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾病。超声：可判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾病。 CT：诊断急性胰腺炎的标准影象学方法，：诊断急性胰腺炎的标准影象学方法， 可判断疾病程度。可判断疾病程度。诊断诊断 一、一、 轻度轻度AP（MAP）：具备）：具备AP的症状和生化的症状和生化改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常通常1-2周内恢复，病死率低。周内恢复，病死率低。1、临床上表现为急性、持续性腹痛临床上表现为急性、持续性腹痛 2、

11、血淀粉酶活性血淀粉酶活性正常值上限正常值上限3倍倍 3、影像学提示胰腺有影像学提示胰腺有无形态改变无形态改变 4、排除其它疾病者排除其它疾病者 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断二、鉴别诊断二、鉴别诊断1、消化性溃疡急性穿孔、消化性溃疡急性穿孔 2、胆石症、胆石症 急性胆囊炎急性胆囊炎3、急性肠梗阻、急性肠梗阻 4、心肌梗塞、心肌梗塞 治疗治疗 综合治疗综合治疗 病因不同，病期不同，治疗方法不同。病因不同，病期不同，治疗方法不同。一、内科治疗一、内科治疗1、监护：、监护：T、P、R、BP、尿量和出入量、腹部体征、尿量和出入量、腹部体征、 血常规、血淀粉酶、电解质及血气、肝功、血常规、血淀粉酶、电解质

12、及血气、肝功、肾功、血糖、血钙、肾功、血糖、血钙、CRP、凝血等、凝血等2、维持水、电解质平衡、保护重要脏器的功能，早期、维持水、电解质平衡、保护重要脏器的功能，早期液体复苏液体复苏3、解痉镇痛、解痉镇痛 阿托品阿托品 杜冷丁杜冷丁 忌用吗啡忌用吗啡 4、减少胰腺外分泌、减少胰腺外分泌A 禁食水、胃肠减压禁食水、胃肠减压 B H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂：受体拮抗剂或质子泵抑制剂：胃酸胃酸 而间接抑制胰而间接抑制胰腺分泌，预防应激性溃疡。腺分泌，预防应激性溃疡。C 生长抑素生长抑素 抑制胰酶合成、分泌；抑制胰酶合成、分泌； 降低降低Oddi括约肌痉挛，利于胰液排泌；括约肌痉挛，利于胰液排泌；

13、改善胰腺微循环，保护胰腺细胞；改善胰腺微循环，保护胰腺细胞； 提高网状内皮系统的抗炎功能，减少并发症；提高网状内皮系统的抗炎功能，减少并发症； 减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。 5、抗菌药物：、抗菌药物： 胰腺坏死感染发生率胰腺坏死感染发生率6、抑制胰酶活性、抑制胰酶活性 抑肽酶、加贝酯、抑肽酶、加贝酯、5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶7、血液净化血液净化 血液滤过血液滤过 ： 采用人工肾或血液滤过装置，清除血液中各种体 液介质，包括细胞因子，有利内环境的稳定有利内环境的稳定 ，改善肾功能等多脏器功能。 对AP所致多器官功能衰竭（MOF）有肯定疗效。 8、处

14、理多器官功能衰竭、处理多器官功能衰竭9. 全胃肠外营养 (TPN )支持： 1)重要性：ASP的基本治疗措施 (1) 早期：胃肠功能不全、高代谢状态。 使胰腺及消化道处于休息状态，外分泌近乎停止 (2)胰腺脓毒症期：胰腺坏死、脓毒症累及十二指肠时发 生高位小肠梗阻，以TPN支持渡过此期。 2)实施办法：5d内迅速开始，多需维持34w； 营养需要量：应满足高代谢需要。 复方氨基酸：1.52.5g/kg/d； 非蛋白热卡：4045 kcal/kg/d； 胰岛素用量较一般病人大。 9、中医中药：清胰汤、生大黄、中医中药：清胰汤、生大黄10、肠内营养 ：GI功能正常或存在部分功能。 EN能保护肠粘膜的结构和屏障功能，防止粘膜和肠道细菌移位 ，利于病人恢复。 GI及其腺体功能衰竭或需要完全休息时不宜采用EN，而必须行PN。鼻空肠营养应用鼻空肠营养应用 11、内镜下、内镜下Oddi括约肌切开术（括约肌切开术（EST) 胆道紧急减压、引流去除胆石梗阻胆道紧急减压、引流去除胆石梗阻二、 外科手术治疗 AP经内科治疗大多数能痊愈，外科仅适合于坏死性胰腺炎。1、手术适应