黄疸病脉证治第十五

1、w【目的要求】【目的要求】w1、了解本篇黄疸的分类及范围，以及后世对黄疸的分类。w2、熟悉黄疸病的病因、病机、证候、治疗原则与预后。w3、掌握黄疸的辨证施治。w【概说】【概说】w疸，古作瘅，一音dn，是云由劳累造成的病；一云dn，指热症。说文则云 “疸，黄病也”。w黄疸以身黄、目黄、小便黄身黄、目黄、小便黄为特征。w西医将黄疸作为一个体征，中医则将其作为一个独立的病名。w祖国医学早在内经中对黄疸便有明确的论述：“目黄者曰黄疸目黄者曰黄疸” “溺黄赤溺黄赤黄疸黄疸” “面色微黄齿垢黄，爪甲上黄，黄面色微黄齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也疸也”。w黄疸的分类，始于金匮黄疸的分类，始于金匮。肘后将其分为黄疸

2、、谷疸、酒疸、女劳疸、黄汗等五疸；诸病源候论分为廿八候；圣济总录分为九疸卅六黄，可谓名目繁多。w直至元代罗天益将其删繁就简分为阳证和阴证两大类，亦即后世所谓“阳黄”和“阴黄”，大大简化了黄疸的分类，为黄疸的辨证论治提供了方便。此种分类，至今仍然有效地指导着临床。w湿热引起发黄是阳黄的主要原因湿热引起发黄是阳黄的主要原因，清热利湿清热利湿是其主要治法治法，此二者是本篇讨论的重点。w临床上传染性肝炎、肝硬变、钩端螺旋体病、胆囊炎等疾患出现黄疸时，可参照本证进行辨证施治。w一、黄疸的成因一、黄疸的成因 黄疸的成因，多由湿热：w“湿热相交，民当病瘅” 内经；w“黄家所得，从湿得之” 金匮；w“疸不用分

3、其五，同是湿热” 朱丹溪。w（一）湿热发黄（阳黄）（一）湿热发黄（阳黄）（1、2上段）上段）w一、寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。一、寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。行。w【提示】【提示】w以脉理说明黄疸的病机。w【讨论】【讨论】w1、脉浮而缓、脉浮而缓 在伤寒是主外感表虚，这里出现于杂病，而且是寸、关、尺六部出现，故浮则为风，“风”应理解为外邪，含义是热热。w脉缓为湿，但为什么言“痹”呢？说文云：“痹，湿病也痹，湿病也”，故知痹本身就有湿的含义。湿热相抟，故成黄疸。但仲景怕有人不明白痹痹在这里的含义，故强调指出：

4、w2、痹非中风、痹非中风w此为插笔，因伤寒有“脉缓者名为中风”之句，故此处强调“痹非中风”，是进一步说明“痹”是湿热闭阻湿热闭阻，既不是太阳中风证，也不是风痹疼痛之痹。w3、脾色必黄，瘀热以行、脾色必黄，瘀热以行w脾为湿土，容易受湿，湿热相抟，瘀郁成黄，导致血分湿热发黄，故称“瘀热”，其黄色转输流布到全身面目四肢，脾配五色又主黄色，故云“脾色必黄，瘀热以行”。w脾又主四肢、肌肉，脾被湿热所困，则四肢疲困烦热酸痛，有说不出的难受，故“四肢苦烦”是湿热困脾湿热困脾的特征，证之临床，湿热黄疸常见此症。w关幼波：治黄必治血，血行黄易却；治黄必治血，血行黄易却；w 治黄需解毒，毒解黄易除；治黄需解毒，毒

5、解黄易除；w 治黄要化痰，痰化黄易散。治黄要化痰，痰化黄易散。w二、趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则二、趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满，尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤为寒，食即为满，尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。体尽黄，名曰谷疸。w【提示】【提示】w谷疸的病机：趺阳脉紧而数（即胃热脾湿胃热脾湿）w【讨论】【讨论】w1、趺阳脉紧而数、趺阳脉紧而数w趺阳脉候脾胃，数是胃有热，紧是脾有寒，脾寒

6、失于健运，食后便觉胀满。脾寒生湿，满又助湿，胃热脾湿，是形成黄疸的原因之一。w2、尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾、尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾w此二句为插入语，目的是将谷疸与其它黄疸在脉象上作出鉴别。w尺脉候肾，浮则为热（风和一条含义相同，含义是热）伤肾，故可知肾热脾湿肾热脾湿又是形成黄疸的一种原因，而且在病情上较之胃热脾湿之黄疸更重一层。w3、正因为胃热（风）和脾湿（寒）同时存在、正因为胃热（风）和脾湿（寒）同时存在，脾失健运，谷气难消，食后便感到腹满胸闷，恶心头眩，胃中嘈杂等。w4、浊气下流、浊气下流 小便不通小便不通w如果小便通利则浊气可随溺而去，现小便不通，浊气虽然下流而不能排出体外，故

7、郁而成疸。w5、阴被其寒、阴被其寒 热流膀胱热流膀胱 身体尽黄身体尽黄 名曰谷疸名曰谷疸w阴指太阴脾，太阴寒湿夹胃中湿热浊气流注下焦，壅塞肾与膀胱及三焦水道，湿热不能从小便以下泄，太阳膀胱经统主一身之肌表，故一身尽黄。其病虽起于风寒，但实成于谷气，故名谷疸。w质疑质疑：趺阳脉数为胃热消谷，同时脉紧为脾寒，食即为满，消谷和食即为满不可能同时出现，应如何理解？w个人认为脉紧在前，为主脉，脾又为脏，为里；脉数在后，为兼脉，胃为腑，为表，这里还是以脾寒脾寒为主，后面所述症状可为佐证。w证之临床，黄疸也是以不能食为多见。w（二）寒湿发黄（阴黄）（二）寒湿发黄（阴黄）（3、20）w三、阳明病，脉迟者，食难

8、用饱，饱则发烦头眩，三、阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。以然者，脉迟故也。w【提示】【提示】w阳虚寒湿性黄疸的病机、主证及治疗时的注意点。w【讨论】【讨论】w1、阳明病，脉迟者，食难用饱、阳明病，脉迟者，食难用饱w阳明病如果是实证，其脉必数。这里通过脉迟（无力），说明寒湿发黄的病机是脾虚湿盛，湿从寒化而成。w脾气虚寒，化谷不速，故食难用饱（不能吃饱，不敢吃饱。）w2、假如勉强饱食，则、假如勉强饱食，则“发烦、头眩、小便必发烦、头眩、小便必难难”，为什么呢？，为什么呢？w因为食物停滞不化

9、则烦闷不舒。胃中填塞，上下俱阻，清气不能上升则头眩，浊气不得下降则小便难。w3、如果辨证不详，误为湿热证（实证）而用下、如果辨证不详，误为湿热证（实证）而用下法，腹满可能暂减，但很快又会恢复原状法，腹满可能暂减，但很快又会恢复原状w“虽下之，腹满如故”一是将此作为与实证腹满相鉴别，二是提示此属脾胃虚寒，湿从寒化的阴黄证，故治疗不能用茵陈蒿汤或承气辈而犯虚虚犯虚虚之戒之戒。治应温化寒湿而去黄，可用茵陈理中汤茵陈理中汤或茵陈四逆汤茵陈四逆汤。w二十、黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，二十、黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之不可除热，热除必哕。哕者，小半

10、夏汤主之。w【提示】【提示】w黄疸误治变证的处理。w【讨论】【讨论】w1、黄疸假如属于实热，小便必赤、黄疸假如属于实热，小便必赤w现小便自清，还有泄泻的趋势和虚胀气喘的见证，显而易见可知为脾胃虚寒。如果医生认识不到这一点，而误为实热证而用枙子等除热，必定会损伤胃气而发生呃逆。如果出现了呃逆的兼证，则用小半夏汤先治其兼证。w2、需要说明的是，并不是小半夏汤能治黄疸、需要说明的是，并不是小半夏汤能治黄疸 而是先止其哕而后治黄疸。w附：湿热发黄与寒湿发黄的鉴别（9、10）w九、脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。九、脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。w十、腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。十、腹满，

11、舌痿黄，躁不得睡，属黄家。w【校勘】【校勘】w舌痿黄：应为身蒌黄，黄而不润泽，属阴黄。w【讨论】【讨论】w1、九条脉沉说明病在里、九条脉沉说明病在里 热郁于里，故口渴欲饮。饮水多而小便又不利，湿热不能排泄，则成黄疸（阳黄）。w2、十条腹满乃因寒湿困脾，脾失健运而引起、十条腹满乃因寒湿困脾，脾失健运而引起 这种腹满应是按之而软，与实热腹满拒按不同。湿郁于中，胃不和则卧不安，故躁不得睡。一身萎黄，故知此种黄疸属阴黄。w鉴别鉴别湿热发黄（阳黄）：黄色鲜明湿热发黄（阳黄）：黄色鲜明 口口 渴渴 心心 烦烦 小便短赤舌红小便短赤舌红 苔白或黄脉数苔白或黄脉数寒湿发黄（阴黄）：黄色晦暗寒湿发黄（阴黄）：黄

12、色晦暗 口不渴口不渴 手足手足 冷冷 神疲便溏神疲便溏 舌淡舌淡 苔白苔白 脉沉迟脉沉迟w（三）脾虚、肾虚（三）脾虚、肾虚（22、2、14）w22条条“男子黄、小便自利，当与虚劳小建中汤男子黄、小便自利，当与虚劳小建中汤”虽未明确指出病因，但从用小建中汤可推知是脾虽未明确指出病因，但从用小建中汤可推知是脾虚。虚。w第二条明确指出第二条明确指出“女劳疸女劳疸”，十四条指出，十四条指出“女劳女劳得之得之” “此女劳之病此女劳之病”，病因是房劳过度伤肾，病因是房劳过度伤肾，故可知与肾虚有关。故可知与肾虚有关。w此外，火劫和躁结亦可引起发黄，在后面分类和此外，火劫和躁结亦可引起发黄，在后面分类和证治中

13、再讨论。证治中再讨论。w二、黄疸的分类二、黄疸的分类w本篇分为谷疸、酒疸、女劳疸（包括黑疸）三种类型，分述如下：w（一）谷疸（一）谷疸w含义：凡脾胃有湿热或有寒湿，加上饮食不节而凡脾胃有湿热或有寒湿，加上饮食不节而引起的黄疸，称为谷疸。引起的黄疸，称为谷疸。w主证：寒热不食，食即头眩，小便不利，身目发寒热不食，食即头眩，小便不利，身目发黄黄。w属湿热的还有 黄色鲜明 心烦口渴 溺赤 舌红 苔黄等证；w属寒湿的可见 黄色晦暗 口不渴 舌淡 苔白 脉迟等。w（二）酒疸（二）酒疸（2条下段、条下段、4）w二、心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。二、心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。w四、夫

14、病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，四、夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。是其证也。【词解】【词解】w no 心烦热而闷乱不安；心烦热而闷乱不安；w懊（烦恼，悔恨）憹懊（烦恼，悔恨）憹 nng 烧灼嘈杂感烧灼嘈杂感w no 痛悔痛悔w含义：凡因饮酒过度，致湿热内盛而成黄疸者称酒疸。含义：凡因饮酒过度，致湿热内盛而成黄疸者称酒疸。w主证：心中懊憹而热，不能食，时欲吐（湿热下注可主证：心中懊憹而热，不能食，时欲吐（湿热下注可见足下热）。酒疸属阳黄，阳黄的其它症状也会出现。见足下热）。酒疸属阳黄，阳黄的其它症状也会出现。w w（三）女劳疸（附黑疸）（三）女劳疸（附黑疸）（2

15、条中段条中段 14、7 ）w二、额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀二、额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。w【提示】【提示】w女劳疸的主证及预后。w【讨论】【讨论】w1、额部发黑，说明肾经虚热上泛、额部发黑，说明肾经虚热上泛 灵枢云“肾病者，颧与额黑肾病者，颧与额黑”，肾热虚火迫其津液外泄则微汗出，手足中热、薄暮即发均说明肾虚有热。w2、膀胱急也是肾热所迫、膀胱急也是肾热所迫 相当虚劳病的里急，即少腹拘急，小便自利说明肾虚肾虚，也是与谷疸、酒疸之小便不利的区别之处。w3、腹如水状不治、腹如水状不治 脾肾两

16、败，腹满如水状，预后不良。w4女劳疸成女劳疸成 因因 a/房劳过度，伤肾后出现黄疸；房劳过度，伤肾后出现黄疸；b/得黄疸之后，房室不节，黄疸加得黄疸之后，房室不节，黄疸加 重；重；c/黄疸日久伤肾。（临床多见）黄疸日久伤肾。（临床多见）w5、主证：颜面色黑或黄色深黯、五心烦热、主证：颜面色黑或黄色深黯、五心烦热、午后潮热、少腹拘急、小便自利。午后潮热、少腹拘急、小便自利。w按：从上面所述可以看出，女劳疸多属肾虚有热之证，属黄疸中较重的一个类型。w金寿山金寿山认为女劳疸相当于肝硬化腹水（江西医院24岁农民医案）w陆渊雷陆渊雷认为相当于阿狄森氏病（慢性肾上腺皮质机能减退症）（工农兵医院37岁男性患

17、者医案、女导游医案）可供临床参考。w女劳疸的治疗金匮只出了硝石矾石散，此方现在临床运用不多，临床见属肾阴虚的，可用六味地黄丸、左归丸之类；属阳虚的，可用金匮肾气丸、右归饮、鹿茸散。w附：黑疸（7）w七、酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，七、酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不心中如噉蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。w【词解】【词解】w1、噉（啖）dn，吃或给人吃。（苏东坡：日啖荔枝三百颗 不辞永作岭南人）w2、齑：j ，经过捣切的姜、蒜、韮菜等辛味食物。辞源云：盐菜盐菜也。w【讨论】【讨论】w1、酒疸误下

18、，经久可致黑疸。、酒疸误下，经久可致黑疸。w但不是所有的黑疸都从酒疸误下而来，各种类型的黄疸经久皆可成黑疸。故巢氏病源云“夫黄疸、酒疸、女劳疸，久久多变为黑疸夫黄疸、酒疸、女劳疸，久久多变为黑疸。”w另一方面，也提示酒疸虽可用下法，但必须具有腹满，脉沉弦诸脉证，方可下之，上证不备，妄用攻下，久之必成黑疸。w2、目青面黑，大便正黑，皮肤抓之不仁、目青面黑，大便正黑，皮肤抓之不仁w目青面黑，皮肤搔抓没有感觉，大便色黑，都是有瘀血瘀血的征象，引起瘀血的原因，是因为误下导致湿热瘀于血分的关系。w此外，误下损伤胃气，心中还会如噉蒜齑样，即心中（胃）嘈灼热，就象空腹吃了生盐大蒜样。w3、其脉浮弱，虽黑微黄

19、、其脉浮弱，虽黑微黄w上述见证女劳疸也可出现，但如何区别呢？w一是从脉来看，此为浮弱，说明热浮于上而阴不足，而女劳疸则脉见沉；w二者从颜色看：女劳疸是面色纯黑，此则是由黄转黑，黑中带黄。w按：女劳疸以肾虚为主，但往往也兼有瘀女劳疸以肾虚为主，但往往也兼有瘀血；黑疸以瘀血为主，但其肾亦虚血；黑疸以瘀血为主，但其肾亦虚，见证也有不少相同之处，故有时此二者统称女女劳黑疸劳黑疸。w三、黄疸证治三、黄疸证治w仲景对黄疸的论述精详，治法丰富多彩，且多实用。我们根据条文及有关著作，将其概括为八八法法，兹分述如下：w（一）清法（一）清法w清法主要是指清热利湿清热利湿。w黄疸（阳黄）有热重于湿和湿重于热的不同，

20、故治疗也有偏重于清热和偏重于利湿的区别：w1、清热利湿法、清热利湿法w十三、谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸十三、谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。w【提示】【提示】w湿热俱盛（阳明瘀热）的谷疸证治。w【讨论】【讨论】w1、关于、关于“寒热不食寒热不食”w此处“寒热”和一般外感不同，是由于胃热脾湿胃热脾湿，湿热郁滞中焦，营卫不利而见（脾为营之源，胃为卫之本），和宿食病的恶寒发热病机相似。w条文又明示“谷疸”，其胃热脾湿（寒）病机在，故谷疸的形成，既有外感因素，但更主要的还是胃热脾湿（寒）而致的食积内伤，基于上述原因，

21、故“不食”（不想吃东西）。“寒热不食”在谷疸初起之时常见。w2、为什么、为什么“食即头眩，心胸不安食即头眩，心胸不安”？w上条已云不想吃东西，如果勉强进食则助长湿热助长湿热，湿热不得下行，反而上冲故“头眩”，食物内滞，塞而不去，故心胸不安，乃心胸阳气不布，郁而不安也。w3、为什么、为什么“久久发黄为谷疸久久发黄为谷疸”？w湿热瘀阻三焦气机 而 小便不利（从方后“小便当利”可知），小便不利则湿热无由排泄，愈郁愈热，日久湿遏热伏，不仅脾胃被湿热壅遏，肝胆气机升降也受阻，气血不畅，营卫不通，血瘀热血瘀热盛，胆汁外泄盛，胆汁外泄，故成谷疸。w病机：湿热俱盛蕴结发黄病机：湿热俱盛蕴结发黄w证候：目黄身黄

22、证候：目黄身黄 黄色鲜明黄色鲜明 寒热不食寒热不食 食即头眩食即头眩恶心呕吐心中懊憹小便短赤大便秘结或腹恶心呕吐心中懊憹小便短赤大便秘结或腹部胀满舌红苔黄腻脉弦数部胀满舌红苔黄腻脉弦数w治则：清热利湿退黄通便治则：清热利湿退黄通便w方剂：茵陈蒿汤方剂：茵陈蒿汤w方中君以茵陈清利湿热以退黄疸，辅以枙子清利三焦湿热，大黄通泄瘀热，又下积滞，使阳明（胃肠）之瘀热从大、小便而去。w茵陈蒿汤是治疗湿热两盛的著名代表方剂治疗湿热两盛的著名代表方剂，是临床常用的有效方剂之一。凡肝炎、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病 等引起的黄疸，属于湿热性的均可代裁运用。w临床上常以茵陈、枙子（大黄酌情使用）加味治湿热黄疸：w

23、恶寒，发热，头痛 加 柴胡，黄芩，白芍；w大便秘结 加 枳实、虎杖、重用大黄；大便溏 加 佩兰；w小便短赤 加 四苓散、车前草、金钱草；w腹痛腹胀 加 郁金、枳壳、川栜子；w热毒重 加 龙胆草、板兰根；w黄疸甚 加 鸡骨草、田基黄。（猪胆汁炒龙胆草退黄效果明显。w（江西医院罗某 熊某 医案）w十五、酒黄疸，心中懊憹或热痛，枙子大黄汤主十五、酒黄疸，心中懊憹或热痛，枙子大黄汤主之之。w【提示】【提示】w热重于湿的酒疸证治。w【讨论】【讨论】w1、“心中懊憹热痛心中懊憹热痛”是酒疸的主证是酒疸的主证w“热痛”是“心中懊憹”的进一步加重和发展，乃因实热瘀结在胃，胃热薰灼所致。条文只言“心中懊憹或热痛

24、”，是突出本证热偏胜热偏胜的主证，它不仅限于酒疸，其它黄疸热偏胜同样可以用本方。2、饮酒过多可致（或诱发）黄疸、饮酒过多可致（或诱发）黄疸 提示黄疸患者应绝对忌酒绝对忌酒。w证：心中懊憹热痛（胃中嘈证：心中懊憹热痛（胃中嘈 ） 身热心烦身热心烦 大便大便 难小便不利难小便不利 身黄鲜明身黄鲜明 舌红舌红 苔黄苔黄 脉弦数脉弦数w理：湿热交蒸热重于湿里热炽盛上熏心包理：湿热交蒸热重于湿里热炽盛上熏心包w法：清泄实热和胃除烦法：清泄实热和胃除烦w方：子大黄汤方：子大黄汤w方中枙子、豆鼓清上焦之热，大黄、枳实除中下焦之实，乃为治酒黄疸的上下分消上下分消之法。w茵 陈 蒿汤 湿热俱盛利湿 通便 清热w

25、 w 均可用于湿热 病位在肠（腹部）w 蕴结成实的阳黄w枙子大黄汤 热重于湿 和胃除烦 w 透热病位在胃（心下）w2、利湿清热法、利湿清热法w十八、黄疸病十八、黄疸病,茵陈五苓散主之。茵陈五苓散主之。w【提示】【提示】w湿重于热的黄疸治法。w【讨论】【讨论】w条文中只云“黄疸病”，故不少人认为是指一般黄疸，“一般黄疸”又应如何理解呢？结合所用之茵陈五苓散，应理解为：w用于黄疸初期轻证黄疸初期轻证；w临床难以辨清阴黄阳黄，或云介于阴黄阳黄之间者w其证当见身目发黄，小便不利，身重乏力，食少满闷，口淡不渴 腹胀便溏，苔厚腻或淡黄，脉濡稍数。其病机为湿热郁蒸，湿重于热湿热郁蒸，湿重于热，但尚未蕴结成实

26、，治当利湿利湿 清热清热 化浊化浊，方用茵陈五苓散，以茵陈利湿清热以退黄，五苓散化气以行水，共收利湿清热化浊之效。w（二）下法（二）下法（19 8）w十九、黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里十九、黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。实，当下之，宜大黄硝石汤。w【提示】【提示】w黄疸病热盛里实的重证治法。w【讨论】【讨论】w1、热盛里实的见证：、热盛里实的见证：w从“黄疸腹满，小便不利而赤”的述证，可见内热极盛，其成乃因湿邪化热，内热壅盛，脾胃被热邪所瘀结，三焦肝胆亦为热邪所阻滞，气血俱病所致。此外还当有大便秘结等证。w“自汗出”乃因里热薰蒸，迫津外泄所致

27、，与伤寒阳明篇发热汗出用大承气急下之例同。w还要注意此处“自汗出”和表阳虚自汗不同，乃为“汗出汗出不透不透”，仲师怕有人不注意，故强调“此为表和里实”也。w2、“表和里实表和里实”是言其病机：是言其病机：w“里实”点出了本证属于瘀热内结瘀热内结的里实证，“表和”说明在表无病，故可以“当下之”，是其治法，亦即攻下瘀热。w证：身目发黄证：身目发黄 腹部和胁下胀满拒按腹部和胁下胀满拒按 大便秘结大便秘结 小便不利而小便不利而赤赤 或自汗出或自汗出(汗出不透汗出不透) 脉滑数有力脉滑数有力w理：湿郁化热理：湿郁化热 瘀热内结瘀热内结 表和里实表和里实 w法：攻下瘀热法：攻下瘀热 利湿除黄利湿除黄w方：

28、大黄硝石汤方：大黄硝石汤w方中大黄、硝石攻下瘀热，枙子、黄柏苦寒清热，合用则可清热通便、利湿除黄。w本方较枙子大黄汤和茵陈蒿汤更为峻利，故必须腹部和胁下胀满拒按，二便不利，脉滑数有力方可使用。因其瘀热里实特甚，故方中纯用苦寒泻热之味，不涉枳朴等行气之品。w按：湿热发黄(阳黄)中又有湿热两盛，湿胜于热，热胜于湿之别：w湿热两盛用茵陈蒿汤湿热两盛用茵陈蒿汤；w湿胜于热用茵陈五苓散湿胜于热用茵陈五苓散；w热胜于湿可用枙子大黄汤、大黄硝石汤热胜于湿可用枙子大黄汤、大黄硝石汤。w八、师曰：病黄疸，发热烦喘，腹满口燥八、师曰：病黄疸，发热烦喘，腹满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄者，以病发时火劫其

29、汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。热，热在里，当下之。w【提示】【提示】w黄疸误用火劫的变证及治法。w【讨论】【讨论】w1、黄疸病不能火劫其汗：、黄疸病不能火劫其汗：w湿热相合是黄疸最常见的成因，发病初期虽然也可见发热，但这不是外感发热，而是里热，理当清解，如果误用火劫之法(艾灸、温针、火熨、大剂辛温药等)逼迫发汗，黄疸原本有热，加上火劫，火热相互抟结，“两热相得”，故出现心烦气喘，腹满口燥等证。“两热相得”是云病体之热病体之热与外用火疗之热火疗之热相结合。w2、“然黄家所得，从湿得之然黄家所得，从湿得之”是插入语：是

30、插入语：w说明虽然此条实热特胜，但起因毕竟与湿有关，强调无湿便不会发黄无湿便不会发黄。w3、“一身尽发热一身尽发热”是辨证关键是辨证关键w说明热度很高，没有恶寒的现象，同时腹部发热更重（肚热也有注家认为是“壮热壮热”之误），条文并明示“热在里”，更证明是里热无疑。w因其里热很重，病情较急，故治法“当下之”，当用苦寒之品下泄其热，曹颖甫主张用大黄硝石汤，沈明宗主张用枙子大黄汤，还有人应用凉膈散凉膈散，临床可灵活选用。w（三）汗法（三）汗法（16）w十六、诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以十六、诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。w【提示】

31、【提示】w黄疸表虚湿郁的治法。w【讨论】【讨论】w1、利小便是黄疸的正治法：、利小便是黄疸的正治法：w“诸病黄家”是指一般的、常见的黄疸患者，当包括阳黄和阴黄。w黄疸的成因是湿热，小便利则湿热除 黄疸自去，所以利小便是黄疸的正治法、通治法利小便是黄疸的正治法、通治法，故条文云“但利其小便。”w（参考：唐容川：“但利其小便，是治黄正法，亦治黄定法也。此后汗下温补诸方，皆是变法。”）w2、汗法是黄疸的变法：、汗法是黄疸的变法：w利小便是治黄疸的常法，但常中有变常中有变，假如黄疸初起，见脉浮 表虚 湿郁而热不显者，则可用汗法，可考虑用桂枝加黄芪汤，方中桂枝汤调和营卫而解表，加黄芪扶正托表，使湿邪和风

32、邪都从微汗而解。w按：本方毕竟偏温，故临床上用于黄疸的机会很少，但用于防治感冒防治感冒倒效果不错。w仲景在这里用“假令脉浮”一句，也说明仅仅举例而言，临床可根据具体情况选择方药。w（四）温法（四）温法（3）w三、阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必三、阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。也。w【讨论】【讨论】w条文在成因中已经讨论，不赘。w综上所述，可以知道寒湿发黄（阴黄）当有黄色晦暗，形寒肢冷，手足欠温身重乏力舌淡苔白腻脉迟缓等。w临床可选用茵陈术附汤、茵陈理中汤、茵陈

33、四逆汤茵陈术附汤、茵陈理中汤、茵陈四逆汤等。w（五）补法（五）补法（22、17）w1、虚劳发黄、虚劳发黄w二十二、男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。二十二、男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。w【讨论】【讨论】w1、“男子黄男子黄”的含义：的含义：w因妇女有经带始产的病理变化，失血过多易致血虚发黄，此不难诊断。w惟男子发黄，容易使人从湿热发黄考虑，但这里不是湿热发黄，故仲景突出“男子黄，小便自男子黄，小便自利利”，以便和湿热发黄鉴别。w2、“小便自利小便自利”是是 辨别辨别 虚黄虚黄 与与 湿热发黄的关湿热发黄的关键键w本篇所论黄疸大都小便不利，治疗的主要手段也就是利小便。w本条小便自利而黄

34、不去，知非湿热，实乃脾虚脾虚，方用小建中，更证明了脾虚。w可见虚劳发黄是由于脾胃虚弱，气血不足脾胃虚弱，气血不足所致。w气血不足则不能营养于内外，故面色少华，肌肤不泽；脾胃虚则肢软乏力，纳呆便溏，还可出现虚烦心悸，小便自利等证。w方用小建中是告诉我们一种治疗方法，黄芪建中、人参养营、十全大补等补益方，皆可随证选用。w【参考】【参考】w1、从上述证候和方药来看，当属“虚黄”范畴，凡脾虚而气血不足引起的黄疸（脾虚而土色外露），皆属此类。现代医学中的“溶血性黄疸溶血性黄疸”可参照虚黄辨证施治。w2、燥结发黄、燥结发黄w十七、诸黄，猪膏发煎主之十七、诸黄，猪膏发煎主之。w【提示】【提示】w黄疸病胃肠燥

35、结，津枯血瘀的治法。w【讨论】【讨论】w诸黄可理解为有些黄疸患者，即那些黄疸日久黄疸日久或湿热经久湿热经久化燥致津枯血瘀化燥致津枯血瘀者。由于津枯血瘀，在内不足以濡润脏腑则胃肠燥结，在外不足以润泽肌肤则皮肤干燥，当属虚黄瘀燥证，以血燥、血瘀血燥、血瘀为特征。w证：黄疸日久皮肤干燥少腹急满大便秘结证：黄疸日久皮肤干燥少腹急满大便秘结 或或 阴吹阴吹 w 正喧正喧 唇齿干燥唇齿干燥w理：湿热经久化燥伤阴燥屎内结理：湿热经久化燥伤阴燥屎内结w 瘀血阻滞瘀血阻滞w法：补虚润燥消瘀通便（补法寓消）法：补虚润燥消瘀通便（补法寓消）w方：猪膏发煎方：猪膏发煎w药：猪膏（猪脂，即板油）如常法熬沸，乱发洗净倒入

36、沸油中，熔化后去渣，冷后即成。猪膏润燥补虚，乱发消瘀，寓消于补，共收补虚润燥，消瘀通便之效。w【参考】【参考】w1、新民晚报： 上海用头发提炼氨基酸，精氨酸抢救肝昏迷有特殊疗效，制成脱发止痒剂“以发治发”。w2、徐 忠 可： “予友骆天游黄疸，腹大如鼓（单腹胀）？百药不效，用猪膏四两、发灰四两，一剂而愈。仲景岂欺我哉！”w（六）消法（六）消法（14） 内经“坚者削之坚者削之”之意，消，逐渐消磨也。w十四、黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀十四、黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀

37、如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。腹满者难治。硝石矾石散主之。w【提示】【提示】w女劳疸兼有瘀血的证治及预后。w【讨论】【讨论】w1、午后、午后“反恶寒反恶寒”说明不是一般黄疸：说明不是一般黄疸：w黄疸多属湿热蕴蒸于阳明，故午后发热较重，现反恶寒，又见膀胱急、少腹满、身尽黄、额上黑、足下热，足以说明不是一般黄疸，条文又明示“此为女劳得之”，可知乃属肾虚有热所致的女劳疸肾虚有热所致的女劳疸。症候分析同“黄疸分类”中女劳疸（2条中段），不赘。w2、“大便必黑，时溏大便必黑，时溏” 说明说明 挟有瘀血：挟有瘀血：

38、w上证再加上大便黑而溏，说明女劳疸兼有瘀血，乃属女劳疸的变型黑疸黑疸。此外还可见“其腹胀如水状”，但并不是由水肿引起，乃因血瘀气滞血瘀气滞所致，仲景故明示“非水也”。w3、“硝石矾石散硝石矾石散”是倒装句：是倒装句：w本句应在“腹满者难治”前面，是针对肾虚挟有瘀血所设，并不是为脾肾两败的腹满而设。上述诸证在，又见腹满，说明脾肾两败，预后不良。w证：全身发黄证：全身发黄 额上色黑额上色黑 午后潮热午后潮热 足心发烧足心发烧 少腹胀满少腹胀满 膀胱急迫膀胱急迫 腹胀如水状腹胀如水状 小便自利小便自利 大便大便 色黑色黑 或或 溏泄溏泄w理：肾虚挟瘀理：肾虚挟瘀w法：消瘀逐湿兼补肾法：消瘀逐湿兼补肾

39、w方：硝石矾石散合六味地黄丸或金匮肾气丸方：硝石矾石散合六味地黄丸或金匮肾气丸w方中硝石（火硝）入血分以消坚，矾石入血分以胜湿。两药同用，有消瘀逐湿之效。用大麦粥汁和服，可消除两药副作用，还能和胃宽胸。w【参考】【参考】w1、金寿山 认为此条方证不符：证为女劳，女劳属虚，岂可用硝石矾石散，他认为此方消胆结石消胆结石。w2、其实可以在用本方的同时或随后配合补肾药，如金匮肾气丸、六味地黄丸、鹿茸散等。w故有人指出：“治女劳疸必先以硝矾散燥湿开结，再以补肾剂调理，否则如水投石，毫无影响。”w3、本方仅适用于女劳疸挟瘀的治标之法，女劳疸属肾虚，补肾是其正治法。w（七）和法（七）和法（21、20）w二十

40、一、诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。二十一、诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。w【提示】【提示】w黄疸兼腹痛而呕的治法。w【讨论】【讨论】w1、黄疸兼腹痛而呕当用、黄疸兼腹痛而呕当用 和法：和法：w黄疸而兼腹痛而呕（类似胆石症、胆囊炎），乃是肝胆气逆犯胃，木郁贼土所致，故用疏肝和胃，调理气机而止痛呕的柴胡剂。w2、可随证选用大、小柴胡汤：、可随证选用大、小柴胡汤：w大多数注家都认为是用小柴胡，而程林则持相反意见：“今黄疸腹痛而呕，应内郁实邪，当是大柴胡汤以下之。若小柴胡则可止呕，未可疗腹痛也。”w金鉴、陈修园等也认为未明言小柴胡，故有潮热便硬、胸胁苦满的可用大柴胡；无潮热便硬的，则用小柴胡，可灵活掌握。

41、w3、和法在黄疸中应用广泛：、和法在黄疸中应用广泛：w肝胆疾患影响脾胃而见“腹痛而呕”等证，可用调和肝脾（胃），和解少阳的“和法和法”，这在黄疸病中应用是很广泛的。w在临床除柴胡剂外，尚可用四逆散，柴胡疏肝饮，逍遥散，丹枙逍遥散等通治胆石症、胆囊炎、慢肝等，便是很好的说明。w二十、黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，二十、黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。w【讨论】【讨论】w小半夏汤和胃止呕，也是和法中之一种。 条文已讨论，不赘。w（八）吐法（八）吐法（6、5）w六、酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。六、酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。w【提示】【提示】w酒疸的证治。w【讨论】【讨论】w酒疸心中(胃)灼热而想吐的，我们可因势利导地用吐法，亦即内经“在上者因而越之在上者因而越之”之意。w五、酒黄疸者，或无热，靖言了了，