深圳市《医疗服务质量整体评估》护理流程质量检查存在问题及对策课件

1、深圳市深圳市医疗服务质量整体评估医疗服务质量整体评估护理流程质量检查存在问题及对策护理流程质量检查存在问题及对策对策对策护理组检查评估情况护理组检查评估情况主要存在问题主要存在问题医疗服务质量整体评估概况医疗服务质量整体评估概况 为了从宏观角度对我市各级医疗机构的医疗服务质量为了从宏观角度对我市各级医疗机构的医疗服务质量实行科学地全面监控和客观评价，指导各级各类医疗机构实行科学地全面监控和客观评价，指导各级各类医疗机构开展全面医疗服务质量管理，根据医疗机构管理条例开展全面医疗服务质量管理，根据医疗机构管理条例的要求，参照广东省医院分级管理第二评审周期评审标的要求，参照广东省医院分级管理第二评审

2、周期评审标准、广东省医院现代化建设标准，结合深圳市医疗准、广东省医院现代化建设标准，结合深圳市医疗卫生行业的实际情况，制订深圳市医疗服务质量整体评卫生行业的实际情况，制订深圳市医疗服务质量整体评估管理办法，作为各级各类医疗机构实施医疗服务质量估管理办法，作为各级各类医疗机构实施医疗服务质量管理和综合考核评价各级各类医疗机构医疗服务质量管理管理和综合考核评价各级各类医疗机构医疗服务质量管理实际水平的管理依据和参照标准。实际水平的管理依据和参照标准。2003年年版版2004年版年版2005年版年版三个系列三个系列行业行业综合评估综合评估中介社会中介社会 评估评估专家专家专项评估专项评估 诊所和门诊

3、质量诊所和门诊质量医疗流程质量医疗流程质量医疗终末质量医疗终末质量医疗基础质量医疗基础质量医医疗疗流流程程质质量量诊疗工作质量诊疗工作质量护理工作质量护理工作质量医疗流程质量医疗流程质量医院感染控制流程质医院感染控制流程质量量基本护理质量基本护理质量门诊护理质量门诊护理质量急诊护理质量急诊护理质量病房护理质量病房护理质量护理工作质量护理工作质量2003年年2004年年2005年年 全面检全面检查查表表6护理组检查情况护理组检查情况对对护理流程质量标准护理流程质量标准进行了修改和补充：进行了修改和补充：增增加加了了将第三部分将第三部分“急诊护理质量急诊护理质量”修改为修改为“急诊急救护理质量急诊

4、急救护理质量”l 核心制度的检查力度，并要求护理质量管理能体现核心制度的检查力度，并要求护理质量管理能体现 出持续改进；出持续改进；l急诊分诊护士有三年以上临床护理工作经验；急诊分诊护士有三年以上临床护理工作经验；l 环境整洁，标识清楚；环境整洁，标识清楚；l“护理安全方面护理安全方面”评估的范围和力度；评估的范围和力度；删删除除了了原原“要素要素79 79 - -交接班制度落实交接班制度落实”并入到并入到“核心制度核心制度”原要素原要素7171原要素原要素8282 检查前进行详细的解读；检查前进行详细的解读； 二、三级医院及一级医院评估侧重点有所不同二、三级医院及一级医院评估侧重点有所不同,

5、 ,采取采取3+X3+X或或 2+X 2+X方式（即方式（即: :3 3项或项或2 2项必查要素项必查要素+X+X项抽查项要素）；项抽查项要素）； 检查当天进行抽签检查当天进行抽签, , 由卫生局组务人员主持由卫生局组务人员主持, , 双方确认双方确认 签名签名, ,体现公平、公正、公开；体现公平、公正、公开； 检查者工作量减轻，但由于检查者工作量减轻，但由于X X项涉及内容范围、难易度不项涉及内容范围、难易度不 同，加上部分医院缺项，可比性不够强。同，加上部分医院缺项，可比性不够强。组组别别一级医院一级医院二、三级医院二、三级医院必查必查项项 选查项选查项必查必查项项 选查项选查项A66 7

6、071，72，78，80，81，8270 76 77 71，72B73，74，75，78，83，84，85，8673，74，75C73，7765，67，78，79，80，81，84D68，69，76，7766，82，84，85，86E65，67，78，79，82，84 68，69，73 参参评评医医院院9595家家第一阶段飞行式检查第一阶段飞行式检查1919家家第二阶段检查第二阶段检查7676家家连续连续3 3年取得年取得“B”B”级以上医疗质量的医疗单位级以上医疗质量的医疗单位 护理安全管理护理安全管理 完善及落实核心制度，体现护理质量持续改进完善及落实核心制度，体现护理质量持续改进 护士长

7、合理排班，确保安全护士长合理排班，确保安全 按护理等及疾病护理常规对顾客进行护理按护理等及疾病护理常规对顾客进行护理 要素要素76要素要素70要素要素80 将检查的重点上移重点将检查的重点上移重点查护理管理查护理管理,检查了护理部主任、检查了护理部主任、护士长的管理能力和管理水平。护士长的管理能力和管理水平。l 护理管理者对各项护理核心制度的制定和落实情况；护理管理者对各项护理核心制度的制定和落实情况；l 护理质量是否能持续改进；护理质量是否能持续改进； 突出护理流程质量的关键要素。突出护理流程质量的关键要素。 总结发现各医院的工作亮点。总结发现各医院的工作亮点。v 应急预案没有结合本院（科）

8、实际修订应急预案没有结合本院（科）实际修订v 护士不能灵活运用预案护士不能灵活运用预案 不会使用应急灯；不知道灭火器位置；不知道安全通道在那儿不会使用应急灯；不知道灭火器位置；不知道安全通道在那儿 如停电预案如停电预案, , 护士对抢救仪器的替代方法不掌握护士对抢救仪器的替代方法不掌握v 护士未能迅速找出消防通道锁匙，锁匙放置标识不清，无单独放护士未能迅速找出消防通道锁匙，锁匙放置标识不清，无单独放置置v 医疗废物分类不清医疗废物分类不清, ,不能正确使用利器盒不能正确使用利器盒, ,利器盒反复使用利器盒反复使用v 针头、安瓿等没有直接放入锐器盒内（放治疗台方盒内）针头、安瓿等没有直接放入锐器

9、盒内（放治疗台方盒内）v 缝针、刀片消毒不规范（浸泡消毒且浸泡消毒液无名称及缝针、刀片消毒不规范（浸泡消毒且浸泡消毒液无名称及浓度）浓度）v 手术室无菌消毒包打包不规范手术室无菌消毒包打包不规范v 复用的医疗器械简单清洗复用的医疗器械简单清洗打包打包灭菌灭菌v 灭菌物品无炉号，无消毒员签名灭菌物品无炉号，无消毒员签名v 冰箱内放抽好的药物，且无时间、无签名冰箱内放抽好的药物，且无时间、无签名v 手消毒液过期手消毒液过期v 使用中无菌敷料缸每周更换使用中无菌敷料缸每周更换2 2次次v 干燥灭菌镊子罐每天更换干燥灭菌镊子罐每天更换2 2次次v 铺无菌盘无铺盘时间标识（某医院一个科室治疗台铺铺无菌盘

10、无铺盘时间标识（某医院一个科室治疗台铺4-54-5个无菌盘备用个无菌盘备用) )v 消毒包无物品名称标识消毒包无物品名称标识v 人流室负压吸引器储存罐长青苔人流室负压吸引器储存罐长青苔v 处置室地拖、地拖桶等无标识处置室地拖、地拖桶等无标识岗位职责不清晰，对临床工作指导性欠缺，未能岗位职责不清晰，对临床工作指导性欠缺，未能有效的规范护士行为。有效的规范护士行为。岗位职责与实际工作不符。岗位职责与实际工作不符。医嘱单：医嘱单： 无医师执业证医生开出的医嘱，护士已签名执行；无医师执业证医生开出的医嘱，护士已签名执行； 临时医嘱中多项治疗，处理医嘱和执行医嘱为同一人临时医嘱中多项治疗，处理医嘱和执行

11、医嘱为同一人 同一时间。同一时间。评估重点比较评估重点比较2006年年2007年年1 1、核心制度健全、核心制度健全2 2、所有的护理人、所有的护理人员知晓掌握（提员知晓掌握（提问问1 1名护士长，名护士长，1 1名护士）名护士）3 3、现场查看核心、现场查看核心制度的落实情况制度的落实情况4 4、查质控资料，、查质控资料，对存在的问题有对存在的问题有原因分析、整改原因分析、整改措施、结果跟踪措施、结果跟踪1、查资料和与护理部主任交谈；、查资料和与护理部主任交谈；u 护理部根据本单位的实际情况逐步落实广东省护理工作管理规范护理部根据本单位的实际情况逐步落实广东省护理工作管理规范u 护理系统组织

12、架构合理，规章制度健全，各级人员职责明确。护理系统组织架构合理，规章制度健全，各级人员职责明确。2、提问、提问1-2名护士长管理思路及核心制度的情况。查资料及现场查看；名护士长管理思路及核心制度的情况。查资料及现场查看；u 护士长能理解护理部管理思路，并结合本科室特点，完善并落实各项管理护士长能理解护理部管理思路，并结合本科室特点，完善并落实各项管理 制度，特别是核心制度的落实，在护理质量管理中体现持续改进；制度，特别是核心制度的落实，在护理质量管理中体现持续改进；u 各级护理人员的培训要有针对性；各级护理人员的培训要有针对性；u 护士长能指导护士开展各项临床护理工作；护士长能指导护士开展各项

13、临床护理工作；u 开展的护理查房、疑难病历讨论和护理会诊能反映护理专业特点，能解决开展的护理查房、疑难病历讨论和护理会诊能反映护理专业特点，能解决 临床实际问题。临床实际问题。3、查资料、查资料（医院护理人员配备和设置符合护理工作管理规范中（医院护理人员配备和设置符合护理工作管理规范中P27页页 “医院护理岗位设置名录医院护理岗位设置名录”的要求。）的要求。）4、查排班，查现场、查排班，查现场由护理部制定并落实夜班护士准入制度及培训由护理部制定并落实夜班护士准入制度及培训 计划，科室有考核档案（理论考核、操作考核）并呈报护理部审批计划，科室有考核档案（理论考核、操作考核）并呈报护理部审批5、查

14、相关病区资料、查相关病区资料由科室制定并落实特殊护理岗位专业护士准入制度由科室制定并落实特殊护理岗位专业护士准入制度 及培训计划，有考核档案（理论考核、操作考核）并呈报护理部及培训计划，有考核档案（理论考核、操作考核）并呈报护理部 审批审批 要素要素70:完善及落实核心制度，体现护理质量持续改进完善及落实核心制度，体现护理质量持续改进p部分医院护理管理人员对护理规范不理解，制定的护理制部分医院护理管理人员对护理规范不理解，制定的护理制度和流程缺乏针对，指导性欠缺。度和流程缺乏针对，指导性欠缺。p护理管理组织架构欠合理；护理管理组织架构欠合理； 300300张床位以上医院的没有设科护士长张床位以

15、上医院的没有设科护士长( (护理管理为二级管护理管理为二级管理理) ) 护理管理委员会无相关活动记录护理管理委员会无相关活动记录评估重点比较评估重点比较2006年年2007年年1、危重病人或一、危重病人或一级护理级护理 的病人的的病人的护理有以下几个护理有以下几个方面的要求方面的要求(现场现场查看查看2名住院病名住院病人人)： 治疗抢救及时、治疗抢救及时、准确准确 护理记录及时、护理记录及时、准确准确 病情观察到位病情观察到位 生活护理到位生活护理到位2、另外再抽查、另外再抽查3名住院病人基础名住院病人基础护理的落实情况护理的落实情况1、护理常规能囊括本病区收治的病种，有危重病人抢救护理常规能

16、囊括本病区收治的病种，有危重病人抢救 制度制度, 护士长和护士熟悉并落实；护士长和护士熟悉并落实；2、责任护士了解病人的主要病情、主要阳性检查结果、主要用、责任护士了解病人的主要病情、主要阳性检查结果、主要用 药作用、副作用及观察要点；药作用、副作用及观察要点；3、责任护士说出危重病人现存及潜在的健康问题、责任护士说出危重病人现存及潜在的健康问题 ；4、预防危重病人并发症发生的护理措施切实可行、预防危重病人并发症发生的护理措施切实可行,落实到位；落实到位；5、病人体位舒适安全生活护理落实到位，病人清洁，、病人体位舒适安全生活护理落实到位，病人清洁， 床单位整床单位整 洁各种导管、引流管固定通畅

17、洁各种导管、引流管固定通畅 6、褥疮管理：有褥疮预警、报告制度并落实、褥疮管理：有褥疮预警、报告制度并落实,处理措施处理措施 正确有正确有 效有滑倒、坠床等不良事件的报告程序及处理措施，并能效有滑倒、坠床等不良事件的报告程序及处理措施，并能 有效分析和反馈有效分析和反馈7、查、查1-2份在架病历份在架病历8、提问、提问1-2个住院个住院3天以上的病人或家属天以上的病人或家属要素要素7 76 6: :按护理等级及疾病护理常规对顾客进行护理按护理等级及疾病护理常规对顾客进行护理v责任护士对一级护理患者病情的动态掌握不够细；责任护士对一级护理患者病情的动态掌握不够细；v个别护士长对危重病人抢救制度不

18、熟悉；个别护士长对危重病人抢救制度不熟悉； v褥疮管理不到位：如预报、评估、跟踪检查无记录；褥疮管理不到位：如预报、评估、跟踪检查无记录；v肋骨骨折病人外固定，固定背心太松，达不到固定要求；肋骨骨折病人外固定，固定背心太松，达不到固定要求；v极度烦躁的病人，未上约束带；极度烦躁的病人，未上约束带；v瘫痪的病人未设翻身卡；瘫痪的病人未设翻身卡；评估重点比较评估重点比较2006年年2007年年1、手术病人的交接符合要、手术病人的交接符合要 求，有记录。求，有记录。2、有新生儿出入的病区有、有新生儿出入的病区有 相关管理制度并执行良好。相关管理制度并执行良好。3、新生儿标识符合要求；、新生儿标识符合

19、要求；4、应铃时间少于、应铃时间少于3分钟；分钟；5、毒麻药专柜、专锁，专、毒麻药专柜、专锁，专 门本子登记，按要求交门本子登记，按要求交 接班。接班。6、抢救车做到、抢救车做到“四定四定”管管 理，严禁出现药品、物理，严禁出现药品、物 品过期的现象品过期的现象.7、手术病人的接送符合有、手术病人的接送符合有 关规定，危重病人的入关规定，危重病人的入 院、检查、转科等要有院、检查、转科等要有 医护人员护送医护人员护送8、现场无其他安全隐患、现场无其他安全隐患1、有查对制度、交接班制度、分级护理制度、住、有查对制度、交接班制度、分级护理制度、住院病人安全转运制度、病房安全制度，护士长及护士熟悉并

20、院病人安全转运制度、病房安全制度，护士长及护士熟悉并落实；落实； 2、在执行各种治疗护理时，要有两种确认病人身份的方法；、在执行各种治疗护理时，要有两种确认病人身份的方法；3、病人出入病区的管理到位新生儿、昏迷、神志不清病人有佩戴、病人出入病区的管理到位新生儿、昏迷、神志不清病人有佩戴手腕带等身份标识；手腕带等身份标识；4、查、查2份在架病历份在架病历依有效线索查医嘱执行的及时性和准确性查依有效线索查医嘱执行的及时性和准确性查医嘱查对本；医嘱查对本；5、现场查看、现场查看1-2个病床单位个病床单位急救铃、呼叫铃处于备用状态呼叫急救铃、呼叫铃处于备用状态呼叫到达时间到达时间30人，中午、晚人，中

21、午、晚上只排上只排1名护士值班（科室无配二值）；名护士值班（科室无配二值）；夜班后无排休息，接上日班。夜班后无排休息，接上日班。标识内容与实际不符：标识内容与实际不符： 治疗室抽屉标识备用药，内放弯盘、指甲剪、梳子等治疗室抽屉标识备用药，内放弯盘、指甲剪、梳子等杂物；某院备用药柜贴氯化钾标识；杂物；某院备用药柜贴氯化钾标识；病区备用锁匙一大串无相关标识；病区备用锁匙一大串无相关标识；有防滑倒标识，无相应措施；有防滑倒标识，无相应措施；部分医院全院无安全标识（冷、热部分医院全院无安全标识（冷、热水水、小心烫伤、防跌、小心烫伤、防跌倒等标识）倒等标识）手术室无手术病人交接登记本（表）手术室无手术病

22、人交接登记本（表）手术病人术前访视不落实手术病人术前访视不落实手术病人交接登记本为同一人记录手术病人交接登记本为同一人记录认真贯彻认真贯彻护士条例护士条例、护理工作管理规范护理工作管理规范、临床临床护理技术规范护理技术规范，各单位护理管理工作者要及时更新管理理各单位护理管理工作者要及时更新管理理念，因地制宜，制定切实可行的措施并加以落实。念，因地制宜，制定切实可行的措施并加以落实。建议市卫生局、市护理学会对检查中存在的共性总是或建议市卫生局、市护理学会对检查中存在的共性总是或比较突出的问题，进行总结分析，对反复出现的问题要比较突出的问题，进行总结分析，对反复出现的问题要限期整改，定期验收。限期整改，定期验收。加强各级护理人员岗位技能的培训，加强各级护理人员岗位技能的培训，建立实施层级建立实施层级岗培训制度，提高护士的综合