临床中医病案分解归纳

1、病案1：一姓名：xx 性别：xx 年龄：xx 职业：儿童 婚姻状况：未婚家住：xx 就诊时间：xxxx 电话：xxxxx主诉：咳嗽，吐痰5天。现病史：5天前因在外面跑得太久，晚上在家即开始出现咳嗽，无发烧，出汗，而开始感觉恶寒发热，鼻塞,头疼,咳嗽，无汉。在家自己服用三九感冒灵2次无效，遂来就诊,衣服包裹严实，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。查体：咽喉部稍充血，舌红苔薄白，脉浮数。问诊：恶寒轻重，头疼部位，有汗无汗，咳嗽有痰无痰，痰质严实形状，家族史，婚姻史,经带产，有无接触病死家禽,有无就诊。辨症分析：早晨受寒,风寒以过口鼻,皮毛侵袭而入内伤及于肺，以致卫表不和而见恶寒

2、轻发热重，身体疲乏，头痛。肺失宣降而见，鼻塞，咳嗽，咽喉疼痛.脉浮紧.所以此证为风寒表实证。诊断:感冒（风寒表实证）治法：解表驱寒方药:麻黄汤加减 麻黄10g 桂枝10g 杏仁10g枳壳10g 桔梗15g 紫菀10g 陈皮10g 荆芥10g防风15g 白芷10g 甘草5g 生姜15g 水煎温服。服药一日好转，加服用一剂，遂桂枝六君子汤加减 桂枝10g 白芍10g 党参10g 白术10g 茯苓20g 生姜15g 大枣15g 炙甘草5g 蝉蜕10g 黄芩10g 治愈。医嘱：休息保暖，忌辛辣,忌油腻食物,服药期间不能服用滋补药物.医师签全名：彭双全主诉：现病史: 咳嗽5天,咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间

3、痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。舌红苔薄白，脉浮数。体格检查：咽喉部稍充血，扁桃体无肿大。辅助检查：无中医诊断:咳嗽西医诊断：上呼吸感染治法：处方:复诊：处方：三诊：患者诉已无症状。儿童 咳嗽 咳嗽5天,辨证：风热咳嗽处方：银翘散加减甘 草2g 黄 芩10g 紫 菀8g 百 部8g 牛蒡子6g 杏 仁6g 连 翘6g 薄 荷8g 金银花8g 桑 叶15g 枇杷叶6g 竹 茹10g 蝉 蜕6g 桔 梗6g 麻 黄3g 芦 根10g 2付复诊:鼻塞流涕明显，咳痰减少,干咳，无恶心呕吐,汗出少。舌淡红,苔薄白，脉浮数。上方去竹茹、连翘、紫菀，加辛夷6g、罗汉果0.5个 2付三诊:昨日受凉后咳嗽加重，咳黄

4、脓痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。甘 草3g 黄 芩10g 胆南星10g 百 部10g 牛蒡子6g 杏 仁10g 连 翘6g 薄 荷8g 金银花10g 桑 叶15g 枇杷叶10g 鱼腥草15g蝉 蜕10g 桔 梗6g 连 翘10g 芦 根10g 辛 夷6g 罗汉果0。5个 2付鼻塞流涕好转,现症见：汗多，咳嗽有痰，黄粘痰，舌淡红原方去薄荷加金荞麦15g、竹茹10g 2付随访咳嗽缓解。病案2 老年女性 受凉后出现咽喉干,怕冷,鼻塞，咳嗽咯痰，口服西药后咳嗽咯痰好转,鼻塞好转，易半身汗出，受压部位明显，咯少量黄痰.舌淡苔薄白，脉浮稍弱。辨证为气虚感冒处方:参苏饮加减 党 参30g 紫苏梗15g 陈 皮

5、15g 枳 壳15g 前 胡15g 法半夏15g 葛 根15g 甘 草6g 桔 梗15g 茯 苓15g 白 芍15g 桂 枝10g 竹 茹10g 胆南星30g 杏 仁15g 紫 菀15g 3付 复诊：咳嗽咳痰好转，咳痰不利，咯少量黄粘痰，饮冷水后咳嗽明显，纳可，大便不成形 党 参30g 甘 草6g 白 芍15g 法半夏15g 紫 菀15g 麻 黄6g 杏 仁15g 陈 皮15g 枳 壳15g 细 辛6g 紫苏梗15g 竹 茹10g 桂 枝10g 茯 苓15g 胆南星30g 桔 梗15g 3付随访诸症缓解。病案3 咳嗽咳嗽3月余，于本地乡镇医院行胸片无异常。口服西药无明显缓解。咳嗽频繁,干咳为主

6、,白天夜间均咳嗽,闻刺激性气味咳嗽，咽喉无疼痛，背心不冷。咳后汗出,自觉身疲乏。舌淡红苔薄白，脉浮 辨证为外感咳嗽，表邪未尽处方：三拗汤加止嗽散 麻 黄6g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g 百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蝉 蜕15g 五味子10g 黄 芩30g 甘 草6g 仙鹤草30g 诃 子10g 桔 梗15g 徐长卿15g 南沙参30 g 3付 二诊：咳嗽时间缩短，咳嗽频率无改善，仍感乏力，精神差，咳嗽后汗出明显,无咯痰,干咳为主，1天咳嗽10余次,闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显，睡眠差，舌淡有齿痕，苔薄白,咳嗽时伴有流清涕。 南沙参30 g 甘 草6g 黄 芪30g

7、 黄 芩30g 白 前15g 紫 菀15g 黄 精30g 百 部15g 五味子10 g 牛蒡子15g 杏 仁15g 款冬花15g 僵 蚕15g 蝉 蜕15g 桔 梗15g 仙鹤草30g 徐长卿15g 儿 茶15g 3付 咳嗽好转,痰难咳，易感疲乏，睡眠差，无流涕，原方去徐长卿，儿茶加陈皮15g，法半夏15g 3付随访咳嗽基本缓解，偶有咳嗽，干咳为主。病案4：咳嗽 儿童诉咳嗽5天，干咳，食则宜干呕，夜啼,大便偏稀，带泡沫，精神较差，近2日轻微发热，家属自测体温波动37。237.8.舌红苔薄白，指纹紫。 辨证：风热咳嗽 处方：桑菊饮加减 杏 仁3g 甘 草2g 黄 芩6g 桔 梗3g 菊 花6g

8、连 翘3g 桑 叶6g 法半夏2g 竹 茹3g 建 曲6g 焦山楂6g 陈 皮3g 2付 复诊：药后咳嗽减轻，夜间明显，纳食差，汗出减少，大便不成形，睡眠可 蝉蜕3g 苦杏仁3g 建曲6g 陈皮3g 法半夏5g 茯苓8g 甘草2g 黄芩6g 焦山楂6g 桔梗3g 桑叶6g 蜜枇杷叶3g 2付 病案5 感冒 女性诉感冒后鼻塞流涕，遇冷空气打喷嚏，平素冬天怕冷，夜寐欠佳，无口苦，小便黄，既往大便偏稀，现大便正常,素有过敏性鼻炎病史,月经量少，周期正常。舌淡红苔薄白,脉浮细。辨证：感冒 气虚感冒 处方：桂枝加玉屏风汤 桂 枝15g 白 芍15g 大 枣15g 徐长卿15g 辛 夷10g 黄 芩30g

9、 黄 芪30g 白 术15g 防 风10g 地肤子15g 薏苡仁30g 甘 草6g 仙鹤草50g 党 参30g 补骨脂15g 鹅不食草15g 3付随访未再有流涕、怕冷明显减轻.病案6 咳嗽 自诉感冒1月余，前期发热，最高体温38.3，输液治疗后好转，现症见：痰多,咳黄痰,咳嗽时牵扯胸部疼痛，头稍昏痛，背冷，口干，夜尿4-5次/夜,无汗出。舌质红苔稍黄腻，脉浮滑。 辨证为痰热咳嗽 予以清金化痰汤加减 甘 草6g 连 翘15g 黄芩30g 麻 黄6g 苦杏仁15g 鱼腥草30g 冬瓜子30g 远 志6g 桔 梗15g 胆南星30g 芦 根30g 葶苈子15g 桂枝15g 白 芍15g 半 夏15g

10、 柴 胡15g 3付复诊：咳嗽好转,胸痛未见,下肢乏力，出汗多，背心不冷，胃脘不适，稍有反酸，梦多，舌暗红,苔白腻，脉滑。 甘 草6g 黄 芩30g 白 芍15g 法半夏15g 芦 根30g 葶苈子15g 冬瓜子30g 苦杏仁15g 连 翘15g 桂 枝15g 胆南星30g 桔 梗15g 柴 胡15g 海蛤粉30g 黄 芪30g 3 付随访咳嗽、咳痰基本缓解。 病案7 咳嗽,咳嗽,每年秋季发作，此次持续2月，受冷风吹时明显.喉中有痰,言语增加时咳嗽明显.余无其他不适，舌淡红苔薄白,脉浮。辨证为风寒咳嗽，处方三拗汤合止嗽散加减 麻 黄6g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g 百 部15g

11、白 前15g 牛蒡子15g 蝉 蜕10g 五味子10g 黄 芩30g 甘 草6g 仙鹤草30g 桔 梗15g 3付 复诊 咳嗽缓解,痰少，偶有头痛，舌淡红，苔薄白。 原方加桂枝10g、白芍15g 3付 三诊 咳嗽仍作，咯白色泡沫痰，咳嗽次数减少，易出汗，无明显气紧。 原方加诃子10g 3付病案8 感冒 诉受凉后出现咳嗽,发热，昨日夜间体温37.8，出汗多，活动、睡眠时出汗明显，大便干，痰色黄，舌红苔薄白，脉浮数。辨证为风热感冒 处方：桑菊饮加减 桑 叶30g 菊 花15g 桔 梗15g 连 翘15g 杏 仁15g 甘 草6g 薄 荷8g 芦 根30g 牛蒡子15g 板蓝根15g 金银花15g

12、鱼腥草30g 淡竹叶15g 黄 芩15g 百 部15g 蝉 蜕10g 2付 二诊诉前日体温39，伴恶寒，无寒战不适，仍有咳嗽，痰较黄,量稍较前减少。汗多，自诉腹痛，按压无压痛。查咽充血,扁桃体红肿，舌脉同前。 僵 蚕15g 罗汉果1个 桔梗15g 连翘15g 杏 仁15g 甘 草6g 桑叶30g 芦根30g 牛蒡子15g 板蓝根15g 金银花15g 枳壳15g 蝉 蜕15g 黄 芩20g 百 部15g 3付 三诊：无腹痛，咳嗽好转，有痰,痰减少，汗出减轻，未有发热，扁桃体红肿无脓点，原方去枳壳加鱼腥草30g 3付 四诊：咳嗽好转，纳可,痰呈白色，稍多，扁桃体无充血,稍感疲乏,大便偏稀，小便正常

13、。舌淡红苔白微腻，脉滑。辨证：痰湿蕴肺 处方：二陈汤加减 法半夏15g 党 参30g 茯 苓20g 甘 草6g 白 术15g 陈 皮15g 牛蒡子15g 僵 蚕10g 桔 梗15g 蝉 蜕15g 建 曲30g 厚 朴15g 3付 病案9 咳嗽5天，咯吐黄白痰，时有泡沫痰,口干，无咽痛,咽痒，轻微出汗不适，鼻流清涕,平素体型偏瘦，胃纳可，未有发烧,查见：咽喉轻微充血，扁桃体无肿大无脓点，大小便基本正常,舌淡红苔薄白，脉浮微数。辨证为风热咳嗽处方：桑菊饮加减 桑 叶20g 菊 花15g 桔 梗15g 连 翘15g 杏 仁12g 甘 草6g 薄 荷10g 芦 根30g 百 部10g 蝉 蜕10g 法

14、半夏10g 罗汉果1个 2付随访咳嗽基本缓解病案10 感冒 诉感冒10天,咽喉有痰，咳嗽，睡前易清嗓,咽喉痒,睡眠时未见明显咳嗽，偶有鼻塞、流涕,口干，眼稍干涩，无流泪。有轻微发烧，体温37.8°,汗出,舌稍红苔薄白,脉浮数。辨证为风热感冒处方：桑菊饮加减 桑 叶30 菊 花15g 桔 梗15g 杏 仁15g 连 翘15g 芦 根15g 甘 草6g 薄 荷10g 牛蒡子15g 厚 朴15g 紫 苑15g 百 部15g 蝉 蜕10g 2付 复诊:偶有咳嗽，痰少,常清嗓，白天咳多，口干，活动后汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。桑 叶30g 桔 梗15g 杏 仁15g 蝉蜕10 g 连 翘15g

15、芦 根30g 甘 草6g 薄荷6g 牛蒡子10g 紫 苑15g 百 部15g 僵蚕10g 陈皮15g 2付随访感冒、咳嗽好转80%，白天基本不咳嗽，夜间偶有1-2次咳嗽.病案11咳嗽诉咳嗽剧烈，痰少，身痒，口干，怕冷，鼻塞,无流涕,咽痛咽痒，反酸，无打嗝、肚子胀，无胃痛、烧灼感。无汗出、发热。舌淡红苔腻。脉浮微数。辨证为：风寒咳嗽处方：三拗汤合止嗽散加减 麻 黄10g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g 百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蝉 蜕10g 甘 草6 g 地肤子30g 桔 梗15 g 徐长卿15g南沙参30g 大 枣30g 3付 复诊诉遇灰尘咳嗽,气稍紧，胸胁痛，有痰难

16、咯，易疲倦，未再身痒，怕冷减轻,舌淡苔白腻，脉浮滑. 麻 黄10g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g 百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蝉 蜕10g 五味子10g 甘 草6g 仙鹤草30g 桔 梗15g徐长卿30g 南沙参30g 大 枣15g 旋覆花15g细 辛6g 3付三诊偶有咳嗽，痰多，呈黄白相间，乏力，气紧明显，恶寒，仍有反酸,二便难解。舌淡红苔薄腻，脉浮滑。 旋覆花15g 白 芍15g 甘 草6g 紫苏梗15g长前胡15g 法半夏15g 苦杏仁15g 白芥子10g桔 梗15g 紫 菀15g 百 部15g 仙鹤草60g柴 胡15g 黄 芩30g 诃 子10g 枳 壳15g

17、紫苏子30g 海蛤粉30g 车前子30g 3付随访诸症均明显缓解.病案12 咳嗽咳嗽一周，于本地乡镇医院口服西药后咳嗽无明显减轻，现在咳嗽咯痰，痰少,伴咳剧时气喘，背部起皮疹，未有发热，咽痛不适。查:咽喉轻微充血.舌红少苔,脉浮数。辨证:风热咳嗽处方:桑菊饮加减 桑 叶15g 菊 花15g 桔 梗15g 杏 仁15g 连 翘15g 芦 根20g 甘 草6g 薄 荷10g 地肤子30g 蝉 蜕10g 紫 草15g 大 枣15g 黄 芩15g 板蓝根15g 徐长卿15g 地 龙10g 3付 复诊仍咳,还是有痰，痰少，早上黄痰，白天白痰,其他症状缓解，汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。 桑 叶30g 菊 花

18、15g 桔 梗15g 杏 仁15g 连 翘15g 芦 根20g 甘 草6g 牛蒡子15g 黄 芩15g 厚 朴15g 半 夏15g 陈 皮15g 3付随访咳嗽缓解.病案13 咳嗽 咳嗽2月余,咳白色泡沫痰，气紧，背心凉，无汗出，疲乏易困，饮食正常，大小便正常。舌淡红,苔白润，脉弦滑。 辨证为寒痰犯肺处方：小青龙汤 麻 黄10g 干 姜10g 细 辛6g 五味子10g 桂 枝15g 白 芍15g 法半夏15g 杏 仁15g 百 部15g 紫 菀15g 黄 芩30g 连 翘15g 浙贝母15g 桔 梗15g 蝉 蜕15g 3付复诊天气变化易气紧,背心不冷,痰多咳白色泡沫痰，舌淡红苔薄白，脉弦滑。 麻 黄10g 干 姜10g 细 辛6g 五味子10g 桂 枝15g 白 芍15g 法半夏15g 杏 仁15g 百 部15g 紫 菀15g 黄 芩30g 连 翘15g 浙贝母15g 桔 梗15g 蝉 蜕15g 制天南星30g 3付 病案14 感冒诉受凉感冒后