孙兴怀-视野检查在青光眼诊治过程中的合理应用(20140712上海)

1、视野检查视野检查在青光眼诊治过程中的合理应在青光眼诊治过程中的合理应用用复旦大学附属眼耳鼻喉科医院复旦大学附属眼耳鼻喉科医院孙兴怀孙兴怀视野是眼的重要功能之一视野是眼的重要功能之一 视网膜的光敏感度阈值（可变性）视网膜的光敏感度阈值（可变性） 临床上有患者的就诊主诉，医生的检查临床上有患者的就诊主诉，医生的检查需要需要（帮助判断或鉴别各类疾病以及定位疾病部位）（帮助判断或鉴别各类疾病以及定位疾病部位）存在的问题存在的问题 多数医生对视野及其检查的认识往往是多数医生对视野及其检查的认识往往是片面性的；片面性的； 临床上习惯于开出视野检查并依赖于视临床上习惯于开出视野检查并依赖于视野检查的书面报告

2、来作出结论。野检查的书面报告来作出结论。 视野及其检查的基本问题视野及其检查的基本问题 视野的基本概念视野的基本概念 （周边视力，视岛（周边视力，视岛/视丘）视丘） 视野检查原理视野检查原理 （动态视野计与静态视野计；心理物理学与生物学，（动态视野计与静态视野计；心理物理学与生物学，计算机科学与统计学等的结合）计算机科学与统计学等的结合） 各类视野检查各类视野检查 （中心视野与周边视野，标准视野与特殊视野等）（中心视野与周边视野，标准视野与特殊视野等）视野及其检查的基本问题视野及其检查的基本问题 视野检查程序的选择视野检查程序的选择 （常规检查程序与特殊检查程序等）（常规检查程序与特殊检查程序

3、等） 视野检查的可能干扰因素视野检查的可能干扰因素 （设备、环境，被检测者以及检测者等）（设备、环境，被检测者以及检测者等） 视野结果的阅读分析视野结果的阅读分析 （可靠性，视野指数，可比性等）（可靠性，视野指数，可比性等）患者及检查资料测量值及灰度图视野指数GHT比较值缺损曲线固视概率图格式比较：格式比较： Humphrey与OCTOPUS视野的阅读和分析视野的阅读和分析 基本原则基本原则 明确做视野检查的目的是什么？明确做视野检查的目的是什么？ “读读”图图 检测数据的正确性和可靠性检测数据的正确性和可靠性 患者资料，屈光状况患者资料，屈光状况 瞳孔大小，测试程序瞳孔大小，测试程序，策略，

4、策略 可靠性参数，患者表现可靠性参数，患者表现 评估相关数据评估相关数据 若有疑问，重复同一检查若有疑问，重复同一检查 最后将视野与其它检查结果结合作出诊断最后将视野与其它检查结果结合作出诊断分析视野分析视野 与正常值间无明显偏差的情况下判断一个视野检查结果正常与否将十分困难，原因如下: 测量值存在波动 正常与异常视野数据间存在重叠部分 如何发现病理性改变？如何发现病理性改变？自动视野计阅读要点自动视野计阅读要点 视野中央正常变异较小，中央20以内的暗点多为病理性的，2530 上下方暗点常为眼睑遮盖所致，30 以外正常变异较大； 相邻几点阈值改变才有诊断意义； 可重复检出的暗点才能确诊缺损；

5、概率图可早期辅助诊断。显著性视野缺损的标准单个视野(不存在其他视网膜神经疾病的情况下不存在其他视网膜神经疾病的情况下) 出现不与生理盲点相连、边界模糊的3个缺损（ 5dB ）构成的簇时，应重复检查 比较两个（与基线）视野： 三个部位 5% 可能性 一个部位 3， 6dB 出现出现 p 5%的少于的少于 15 个点且个点且p 6， 12dB 出现出现p 5%的少于的少于 30 个点且个点且p 12dB 出现出现p 5%的多于的多于 30 个点且个点且p 1%的多于的多于 15 个点个点显著性视野缺损的标准比较两个视野的变化比较两次检查结果的比较两次检查结果的局部差异局部差异 正常视野中部分检查位

6、点测量值的可变性也会导致两次测量值间 6-8 dB的差异，因此单个位点的变化常被高估，难以判断。比较两次视野资料的比较两次视野资料的平均差异平均差异 正常视野MD波动的标准差为0.5 dB，即MD变化超过1.4 dB 在两视野比较中出现的几率为5%，因此MD 变化1.5 dB 提示视野已发生变化但该情况下，统计学的显著性仍较低(p 0.2)。视野进展变化的分析 由于短期波动、长期波动以及真正病理性变化的作用相互重叠，评估局部视野变化较为困难 因而更为切实的方法是使用较为稳定的视野指数使用较为稳定的视野指数MD 和和/或或 LV 进行分析进行分析 为获取显著统计学趋势，应注意 比较5个或更多的视

7、野检查资料 检查结果的质量最佳（可信性）HFA检查策略检查策略阈值检测程序FASTPAC策略SITA快速SITA标准全阈值程序60-2黄斑阈值10-230-224-2凝视跟踪曲线凝视跟踪曲线模式偏差概率图模式偏差概率图整体偏差图整体偏差图模式偏差图模式偏差图数值图数值图灰度图灰度图视野指数视野指数青光眼半球青光眼半球视野分析视野分析可靠性指数可靠性指数患者资料患者资料检查程序检查程序整体偏差概率图整体偏差概率图概览打印报告概览打印报告 最多可显示最多可显示1616次的打印报告次的打印报告灰度图灰度图数值图数值图模式偏差概率图模式偏差概率图整体偏差概率图整体偏差概率图三合一打印报告三合一打印报告

8、 盲点法（盲点法（Heijl-Krakau）将刺激点放在盲点位置，固视好的病人应该无反应。将刺激点放在盲点位置，固视好的病人应该无反应。 Gaze Tracking法法系统始终自动检测角膜上反射光点与瞳孔中心的距离系统始终自动检测角膜上反射光点与瞳孔中心的距离从而判断固视。从而判断固视。 上升的线条显示了每次视标呈现时的固视丢失量上升的线条显示了每次视标呈现时的固视丢失量（10或更多的范围）。或更多的范围）。 下降的线条预示特定视标呈现时患者眨眼。下降的线条预示特定视标呈现时患者眨眼。固视监测固视监测可靠性分析可靠性分析 固视丢失率固视丢失率 （Fixation LossFixation Lo

9、ss，FLFL）可靠性分析可靠性分析捕捉试验捕捉试验 假阳性率（假阳性率（False PossitiveFalse Possitive，FPFP） 视野计有比例的出现无光点刺激的机械声，病人对视野计有比例的出现无光点刺激的机械声，病人对未投射刺激视标的捕捉试验做出响应，或病人响应速度未投射刺激视标的捕捉试验做出响应，或病人响应速度快于人力所能及的速度，即假阳性反应快于人力所能及的速度，即假阳性反应 。若若15%15%，数，数值旁将显示值旁将显示“XX”，结果不可靠，更不能用于，结果不可靠，更不能用于GPA。 假阴性率假阴性率 （False NegativeFalse Negative，FNFN

10、） 在测试期间，系统不时在已证实为可见点的位置再在测试期间，系统不时在已证实为可见点的位置再投射更亮的刺激视标，如病人对此刺激视标无反应，则投射更亮的刺激视标，如病人对此刺激视标无反应，则记录一次假阴性错误。可能表示病人疲劳、疏忽或注意记录一次假阴性错误。可能表示病人疲劳、疏忽或注意力不集中，结果不可靠。力不集中，结果不可靠。数值图数值图灰度图灰度图概率统计分析图概率统计分析图 总偏差分析（总偏差分析（Total Deviation） 在每个位点的阈值和同年龄组的正常值进行比较后的在每个位点的阈值和同年龄组的正常值进行比较后的差值。显示普遍光敏感度下降，不能确认暗点。差值。显示普遍光敏感度下降

11、，不能确认暗点。 模式偏差分析（模式偏差分析（Pattern Deviation） 每一位点所检测的实际阈值和期望值之间的差值。与每一位点所检测的实际阈值和期望值之间的差值。与正常人群视野经验概率值比较后，并对视野中央与周边正常人群视野经验概率值比较后，并对视野中央与周边敏感度的生理性衰减进行矫正，调整了某些疾病（例如敏感度的生理性衰减进行矫正，调整了某些疾病（例如白内障或小瞳孔）所导致的普遍光敏感度下降所得，可白内障或小瞳孔）所导致的普遍光敏感度下降所得，可确认暗点，使局部暗点分析更加灵活。确认暗点，使局部暗点分析更加灵活。 符号颜色越暗，与标准阈值之间的差值越大。符号颜色越暗，与标准阈值之

12、间的差值越大。 监测青光眼进展监测青光眼进展 GPAGPA软件软件 同一位点和基线比较，域值有下降（同一位点和基线比较，域值有下降（P 0.05） 在两次随访中，同一位点和基线比较，域值连续在两次随访中，同一位点和基线比较，域值连续 下降（下降（P 0.05） 在三次随访中，同一位点和基线比较，域值连续在三次随访中，同一位点和基线比较，域值连续 下降（下降（P 0.05） 2次随访检查结果中，次随访检查结果中，3个或以上位点出现的个或以上位点出现的连续下降连续下降 “Possible Progression” （疑似进展）（疑似进展） 3次随访检查结果中，次随访检查结果中，3个或以上位点出现的

13、个或以上位点出现的连续下降连续下降 “Likely Progression”（很可能进展（很可能进展l精确定量的视野缺损精确定量的视野缺损 l新的图表显示新的图表显示 l视野指数（视野指数（VFIVFI） 单页打印单页打印l 20072007年底上市年底上市 视野指数用百分比的形式显示视野丢失的视野指数用百分比的形式显示视野丢失的 程度程度VFI=100%VFI增强版增强版GPA进展趋势图进展趋势图 VFI指数柱状图指数柱状图增强版增强版GPA视野指数柱状图视野指数柱状图 用百分比（）显示视野丢失用百分比（）显示视野丢失100%目前已丢失目前已丢失5 年后丢失的百分比年后丢失的百分比增强版增强

14、版GPA视野指数和年龄趋势图：视野指数和年龄趋势图： 显示出显示出5年后的视野改变趋势年后的视野改变趋势 辅助向患者解释辅助向患者解释 & 患者教育患者教育 形成或调整个性化的治疗方案形成或调整个性化的治疗方案增强版增强版GPAl中心位点的权重大于周边位点中心位点的权重大于周边位点l降低白内障对视野丢失的影响降低白内障对视野丢失的影响相对相对“A”，“ B”的的中心位点损害更重，中心位点损害更重，VFI指数更低指数更低ABVFI = 90%VFI = 81%视野指数视野指数(VFI) 精确定量视野缺损的速率精确定量视野缺损的速率GPA Summary（GPA摘要分析）摘要分析）两次基线

15、检查两次基线检查VFIVFI趋势图趋势图VFIVFI斜率斜率当前检查当前检查GPAGPA警示语警示语进展分析图进展分析图Single Field Analysis-GPA (带带GPA的单视野分析）的单视野分析）进展分析图进展分析图GPAGPA警示语警示语基线检查日期基线检查日期前两次随访日期前两次随访日期当前检查当前检查GPA-last three follow-upGPA-last three follow-up(GPA(GPA最近三次检查分析）最近三次检查分析）灰度图灰度图模式偏差概率图模式偏差概率图模式偏差图模式偏差图进展分析图进展分析图Gloucoma Progression Ana

16、lysis(Gloucoma Progression Analysis(全全GPAGPA分析）分析）基线检查和基线检查和VFIVFI分析图分析图随访检查图随访检查图常见的视野分析错误常见的视野分析错误 部分上睑下垂、眉毛太长、瞳孔大小、眼镜部分上睑下垂、眉毛太长、瞳孔大小、眼镜及其框架遮挡所致视野及其框架遮挡所致视野 假阳性过高的视野（反应过度的患者）假阳性过高的视野（反应过度的患者） 没有视野检测经验的患者有时会有看起来似没有视野检测经验的患者有时会有看起来似乎异常的向心性收缩视野或中周部视野敏感乎异常的向心性收缩视野或中周部视野敏感性下降。性下降。上睑伪迹上睑伪迹屈光镜片伪迹屈光镜片伪迹反

17、应过度患者反应过度患者青光眼视野改变青光眼视野改变 视野检测是诊断和处理青光眼的最基本手段视野检测是诊断和处理青光眼的最基本手段 如视野缺损重复检测证实，是开角型青光眼如视野缺损重复检测证实，是开角型青光眼的最确实诊断依据；且重复视野的检测还可的最确实诊断依据；且重复视野的检测还可追踪病变的进展。追踪病变的进展。 视盘图象分析或视神经纤维缺损分析虽然也视盘图象分析或视神经纤维缺损分析虽然也非常重要，但它们不能代替视野检测在青光非常重要，但它们不能代替视野检测在青光眼诊断和追踪中的作用。眼诊断和追踪中的作用。 通常出现在通常出现在Bjerrum区区的上下半视野改变。的上下半视野改变。 早期视野缺

18、损以早期视野缺损以相对暗点或小区域内敏感度减低相对暗点或小区域内敏感度减低为主要形为主要形式，式，鼻侧阶梯以鼻侧赤道线上下鼻侧阶梯以鼻侧赤道线上下敏感度差异具有诊断价值。敏感度差异具有诊断价值。 重复检测可在缺损区内出现敏感度降低较大差异，而不是重复检测可在缺损区内出现敏感度降低较大差异，而不是某一特定位点上敏感度明确的数值降低，这一情况可出现某一特定位点上敏感度明确的数值降低，这一情况可出现在青光眼视野前（在青光眼视野前（阈值波动期阈值波动期），应高度怀疑是青光眼视），应高度怀疑是青光眼视野丢失的前奏。野丢失的前奏。 视野检测中单独出现普遍敏感性下降改变的情况，常见于视野检测中单独出现普遍敏感性下降改变的情况，常见于屈光间质混浊的患者或近视眼患者。屈光间质混