第二十四章利尿药和脱水药

1、 第二十四章第二十四章利尿药及脱水药利尿药及脱水药(Diuretics and dehydrant agents) 初文峰初文峰P229-239第一节第一节: 利尿药利尿药(diuretics)定义定义: :作用于肾脏作用于肾脏, , 增加电增加电解质及水排泄解质及水排泄, , 使尿量增使尿量增多多, , 临床主要用于治疗水临床主要用于治疗水肿的药物。也可用于高血肿的药物。也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高压、肾结石、尿崩症、高钙血症的治疗。钙血症的治疗。l泌尿泌尿: : 排除代谢终产物、过剩的电解质及进入体内的异物排除代谢终产物、过剩的电解质及进入体内的异物; ; 调节细胞外液量和血液的渗透

2、压调节细胞外液量和血液的渗透压; ; 调节水、电解质和酸碱平衡。调节水、电解质和酸碱平衡。 l内分泌内分泌: : 对血容量和血压起调节作用的对血容量和血压起调节作用的肾素肾素; ; 刺激骨髓造血的刺激骨髓造血的促红细胞生成素促红细胞生成素; ; 具有强烈舒血管作用的具有强烈舒血管作用的前列腺素前列腺素等。等。肾脏的功能肾脏的功能肾单位的构成肾单位的构成 肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管 近端小管近端小管髓袢细段髓袢细段远端小管远端小管袢升细段袢升细段袢升粗段袢升粗段远曲小管远曲小管袢降粗段袢降粗段近曲小管近曲小管袢降细段袢降细段肾小体肾小体(renal corpuscle)肾小

3、球滤过膜结构肾小球滤过膜结构肾小球毛细血管壁内皮细胞；肾小球毛细血管壁内皮细胞；基膜基膜-主要屏障；主要屏障；肾小囊脏层足细胞肾小囊脏层足细胞-附加屏障附加屏障入球端入球端有效滤过压有效滤过压= 6.0 = 6.0 (2.67+1.33) (2.67+1.33) = 2.0= 2.0kPa(15mmHg)kPa(15mmHg)0 0有滤液生成有滤液生成出球端出球端 有效滤过压有效滤过压 = 6.0 = 6.0(4.67+1.33)(4.67+1.33)= 0= 0kPa(0mmHg) kPa(0mmHg) = 0 = 0无滤液生成无滤液生成滤过的动力滤过的动力-有效滤过压有效滤过压有效滤过压有

4、效滤过压= =毛细血管压毛细血管压- -（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+ +囊内压）囊内压）特点：正常时，毛细血管压和特点：正常时，毛细血管压和囊内压基本不变，胶体渗透压易囊内压基本不变，胶体渗透压易变（胶体物质滤不出）。变（胶体物质滤不出）。特点：正常时，出球段除血特点：正常时，出球段除血浆流量快时外浆流量快时外, ,一般无滤出，故一般无滤出，故为滤过的贮备段。为滤过的贮备段。肾单位分类肾单位分类q皮质肾单位皮质肾单位q近髓肾单位近髓肾单位 皮质肾单位皮质肾单位Cortical nephron 近髓肾单位近髓肾单位 juxtamedullary nephron数量数量 多多(85-90%)

5、(85-90%)A口径口径 少少(10-15%)(10-15%)体积体积 较大较大 较小较小 A入入 A出出 2 1 A入入 A出出 出球小出球小A后后的毛细血管的毛细血管髓袢长度髓袢长度 分布于皮质部分布于皮质部 的肾小管周围的肾小管周围 还形成还形成U U形形 的直小血管的直小血管肾素含量肾素含量 短短 长长 多多 少少球旁器球旁器(juxtaglomerular apparatus)球外系膜细胞球外系膜细胞 (Lacis cell)致密斑致密斑(macula densa)球旁细胞球旁细胞(juxtaglomerular cell) 肾小球的滤过肾小球的滤过 滤过率：滤过率：125 ml/

6、min原尿：原尿：180 L/d 终尿：终尿：12 L/d指血液流过肾小球时指血液流过肾小球时, ,血浆中水血浆中水分和小分子物质通过滤过膜进入分和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程肾小囊形成原尿的过程强心苷、氨茶碱、强心苷、氨茶碱、多巴胺，扩肾血多巴胺，扩肾血管，增加肾血流管，增加肾血流量和量和GFRGFR，原尿，原尿生成增多。？生成增多。？肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收葡萄糖氨基酸完全重吸收葡萄糖氨基酸完全重吸收钠离子可全部或大部被重吸收钠离子可全部或大部被重吸收尿素部分重吸收尿素部分重吸收肌酐完全不吸收肌酐完全不吸收选择性重吸收选择性重吸收 重吸收原尿重吸收原尿N

7、a+: 60%65% Na+-H+交换方式交换方式 主动重吸收主动重吸收NaHCO3 对水有通透性，等渗对水有通透性，等渗 作用此段药物不产生强利尿作用作用此段药物不产生强利尿作用近曲小管近曲小管髓袢降支细段髓袢降支细段 只对水有通透性只对水有通透性H+-Na+交换交换乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）CA+Na+CAHCO3- + H+H2O + CO2 近曲小管近曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）ATPCAH+ + HCO3-H2CO3CO2 + H2OH2CO3Cl-Na+K+CA重吸收原尿

8、中重吸收原尿中20%30%的的Na+，此段不通透水，此段不通透水Na+-K+-2Cl-共同转运（共同转运（co-transport）系统所控）系统所控作用此段的药物可产生很强的利尿作用作用此段的药物可产生很强的利尿作用-袢利尿剂袢利尿剂不仅增加不仅增加NaCl的排出，还伴的排出，还伴Ca2+和和Mg2+的排出的排出袢利尿剂不仅降低稀释功能，也降低了浓缩功能袢利尿剂不仅降低稀释功能，也降低了浓缩功能髓袢升支粗段的髓质和皮质部髓袢升支粗段的髓质和皮质部 NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共同转运载体蛋白共同转运载体蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿） 近曲小管近曲小管肾

9、小管上皮细胞肾小管上皮细胞基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+, Mg2+K+K+K K+ +反向扩散反向扩散驱使二价阳离驱使二价阳离子重吸收子重吸收远曲小管及集合管远曲小管及集合管 重吸收原尿重吸收原尿Na+约约5%10%远曲小管近端远曲小管近端 Na+-Cl-交换交换远曲小管远端远曲小管远端 Na+-H+交换受交换受CA抑制抑制 Na+-K+交换交换 醛固酮调节醛固酮调节螺内酯、氨苯蝶啶等药作用于此部位螺内酯、氨苯蝶啶等药作用于此部位 保钾利尿药保钾利尿药乙酰唑胺乙酰唑胺依他尼酸依他尼酸 呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯 阿米洛

10、利阿米洛利 氨苯蝶啶氨苯蝶啶高效能利尿药高效能利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部。主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部。代表药：代表药：呋呋塞米（速尿）、布美他尼塞米（速尿）、布美他尼 中效能利尿药中效能利尿药 主要作用于远曲小管近端。主要作用于远曲小管近端。代表药：代表药：噻嗪类、氯噻酮噻嗪类、氯噻酮 低效能利尿药低效能利尿药 主要作用于远曲小管和集合管。主要作用于远曲小管和集合管。代表药：代表药：螺内酯螺内酯 、氨苯蝶啶氨苯蝶啶呋塞米 (速尿) furosemide 特点特点 ： 快、强、短，等渗。快、强、短，等渗。 扩张全身扩张全身V, 增加增加HF病人全身病人全身V容量，降低

11、左室充盈压，容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。减轻肺淤血。 扩张肾血管，增加肾血流量（促进扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关的合成有关)。 袢利尿药袢利尿药(loop diuretics)COOHH2NO2SNHCH2ClO 药理作用药理作用 Na+-K + -2Cl- 共转运体共转运体 Na + 、K + 、Cl- 重吸收重吸收 髓质间液髓质间液 NaCl 渗透压渗透压 集合管重吸收水集合管重吸收水 尿排尿排 Na + 、K + 、Cl-、水、水、*Ca 2+ 、*Mg 2+ * K 重吸收重吸收 管腔液正电位管腔液正电位 Ca2+、Mg2+重吸收重吸收 临床应用临床应用 各类严

12、重水肿（心、肝、肾、急性各类严重水肿（心、肝、肾、急性 肺水肿和脑水肿，肺水肿和脑水肿，口服或口服或iv） 急慢性肾功不全急慢性肾功不全 加速毒物排泄加速毒物排泄 急性高血钙、高血钾急性高血钙、高血钾 不良反应不良反应水和电解质紊乱，低血容量、低血钾、钠、镁。水和电解质紊乱，低血容量、低血钾、钠、镁。 耳毒性耳毒性 ，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。 高尿酸血症，诱发痛风。高尿酸血症，诱发痛风。氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 特点及机制特点及机制 利尿：温和、持久利尿：温和、持久 远曲小管远曲小管 Na+ /Cl共转

13、体共转体 NaCl 重吸收重吸收 尿排尿排Na + 、 Cl、水、水、 *K + *远曲小管远曲小管Na+ 集集 Na+-K+交换交换 抗利尿（机制不清）：抗利尿（机制不清）：减少尿崩症患者尿量及口渴症状减少尿崩症患者尿量及口渴症状 降压：早期利尿，长期扩血管降压：早期利尿，长期扩血管 噻嗪类噻嗪类(thiazide)中效能中效能 各种原因引起的轻、中度水肿各种原因引起的轻、中度水肿 高血压高血压Hypertension 尿崩症尿崩症 (diabetes insipidus) 特发性高尿钙伴有尿结石者。特发性高尿钙伴有尿结石者。 ( PTH调节的远曲小管调节的远曲小管Ca2+的的reabsor

14、ption 尿钙的排出尿钙的排出)。临床应用临床应用 不良反应不良反应 水和电解质紊乱，低血钾、钠、镁水和电解质紊乱，低血钾、钠、镁 高尿酸血症高尿酸血症 高血糖高血糖 ：抑制胰岛素的分泌，减少组织对糖的利用：抑制胰岛素的分泌，减少组织对糖的利用 高血脂高血脂 ：高胆固醇，高低密度脂蛋白：高胆固醇，高低密度脂蛋白 过敏反应过敏反应 ：与磺胺类药有交叉过敏反应：与磺胺类药有交叉过敏反应 低效能利尿药低效能利尿药螺内酯螺内酯 醛固酮醛固酮OOCH3CH3SCOCH3OCHCH3OHOOCCH2OHO保钾利尿药：保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利( (排钠留钾排钠留钾)

15、 ) 螺内酯螺内酯( (安体舒通）安体舒通）2.2.留钾利尿醛固酮依赖性留钾利尿醛固酮依赖性不良反应：不良反应：高钾血症高钾血症 性激素样副作用性激素样副作用1.1.化学结构与醛固酮相似，竞争醛固酮受体化学结构与醛固酮相似，竞争醛固酮受体弱弱 缓慢缓慢 持久持久氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利Triamterene and amiloride 作用于远曲小管和集合管作用于远曲小管和集合管Na+-K+交换交换非竞争醛固酮非竞争醛固酮 对切除肾上腺动物仍有作用对切除肾上腺动物仍有作用保钾利尿药保钾利尿药多于其他利尿药合用治疗顽固性水肿多于其他利尿药合用治疗顽固性水肿乙酰唑胺乙酰唑胺(aceta

16、zolamide)抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶-HCO3-、K+、H2O 排排【应用应用】1.1.治疗青光眼最广适应症治疗青光眼最广适应症2.2.急性高山病急性高山病24h24h口服预防口服预防3.3.碱化尿液碱化尿液4.4.纠正代谢性碱中毒纠正代谢性碱中毒不良反应不良反应过敏反应过敏反应代谢性酸中毒代谢性酸中毒尿结石尿结石失钾失钾其他毒性其他毒性特点特点: :注射后不易通过毛细血管进入组织注射后不易通过毛细血管进入组织易经肾小球滤过易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收在体内不被代谢在体内不被代谢渗透性利尿药渗透性利尿药(osmotic diuretics) 临床用其临床用其20%的

17、高渗溶液的高渗溶液1脱水作用脱水作用 静滴静滴脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选2 2利尿作用利尿作用 静滴静滴稀释血液而稀释血液而 血容量及肾小球滤过率血容量及肾小球滤过率渗透性利尿渗透性利尿扩张肾血管、扩张肾血管、 肾髓质血流量肾髓质血流量 预防急性肾功能衰竭：预防急性肾功能衰竭：早期早期甘露醇甘露醇（mannitol）不良反应不良反应注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊禁用禁用: : 心功能不全及活动性颅内出血心功能不全及活动性颅内出血注意：注意：1.1.静脉注射静脉注射切勿漏出切勿漏出血管外，可引起局部血管外，可引起局部 组织肿胀，及