糖尿病治疗药物选择

1、糖尿病治疗药物选择以患者为中心以患者为中心-2-2型糖尿病高血糖管理型糖尿病高血糖管理2015年年ADA/EASD发表了发表了“以患者为中心以患者为中心2型糖尿病高血糖管理型糖尿病高血糖管理”立场声明立场声明2015年年ACCE/ACE糖尿病临床实践指南糖尿病临床实践指南糖尿病，特别是糖尿病，特别是2型糖尿病就是一种血管疾病，如果没有心脑血管并发症，糖型糖尿病就是一种血管疾病，如果没有心脑血管并发症，糖尿病本身的危害并不严重尿病本身的危害并不严重糖尿病的并发症分为大血管病变和微血管病变糖尿病的并发症分为大血管病变和微血管病变糖尿病血管病变是糖尿病患者致死、致残的重要原因。胰岛素分泌不足和胰糖尿

2、病血管病变是糖尿病患者致死、致残的重要原因。胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗是高血糖和引起糖尿病患者一系列慢性血管并发症的主要原因。岛素抵抗是高血糖和引起糖尿病患者一系列慢性血管并发症的主要原因。糖尿病治疗药物选择糖尿病合并心血管病：糖尿病合并心血管病：注重危险因素，控制与优化治疗注重危险因素，控制与优化治疗 糖尿病大血管病变的预防：全面评估和控制心血管疾病危险因素糖尿病大血管病变的预防：全面评估和控制心血管疾病危险因素(高高血脂、高血压、高血糖等血脂、高血压、高血糖等)，并进行适当的抗血小板治疗，并进行适当的抗血小板治疗 降脂治疗：降脂治疗降脂治疗：降脂治疗(主要是他汀主要是他汀)是防治、延缓动脉

3、粥样硬化最有效是防治、延缓动脉粥样硬化最有效的手段，在降脂目标上，目前认为的手段，在降脂目标上，目前认为“低一些，好一些低一些，好一些”。 抗血小板：阿司匹林用于糖尿病人群心血管病变的二级预防。阿司匹抗血小板：阿司匹林用于糖尿病人群心血管病变的二级预防。阿司匹林不耐受患者，可选择氯吡格雷作为替代。林不耐受患者，可选择氯吡格雷作为替代。 高血压：降压目标值：收缩压高血压：降压目标值：收缩压140mmHg，舒张压控制在，舒张压控制在8085mmHg。 血糖：早期严格控制对远期降低大血管病变非常重要，但没有足够证血糖：早期严格控制对远期降低大血管病变非常重要，但没有足够证据表明，更加严格的血糖控制据

4、表明，更加严格的血糖控制(如如 HbA1c6.5%)可使所有糖尿病合并心可使所有糖尿病合并心血管疾病患者有更进一步的心血管获益。血管疾病患者有更进一步的心血管获益。 降糖目标应注重个体化降糖目标应注重个体化 降糖药物选择降糖药物选择糖尿病治疗药物选择糖尿病治疗药物选择治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的药物口服降糖药口服降糖药GLP-1受体激动剂受体激动剂胰岛素胰岛素糖尿病治疗药物选择口服降糖药口服降糖药口服降糖药口服降糖药双胍类：减少肝脏葡萄糖的输出双胍类：减少肝脏葡萄糖的输出- -糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物在肠道内的消化吸糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收收磺脲类：促进胰岛素分泌磺脲

5、类：促进胰岛素分泌格列奈类：促进胰岛素分泌格列奈类：促进胰岛素分泌噻唑烷二酮类：增加胰岛素敏感性噻唑烷二酮类：增加胰岛素敏感性DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂增加血糖的去路增加血糖的去路减少血糖减少血糖 的来源的来源糖尿病治疗药物选择糖尿病治疗药物选择 双胍类降糖药双胍类降糖药-代表药物：二甲双胍代表药物：二甲双胍20152015年年ADAADA糖尿病诊疗标准：如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是糖尿病诊疗标准：如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2 2型糖型糖尿病起始治疗的首选药物。尿病起始治疗的首选药物。作为一线和初始治疗药物：作为一线和初始治疗药物： 心血管方面：具有明确的心血管保护作用

6、（心血管方面：具有明确的心血管保护作用（A A） 低血糖：单用不易发生低血糖低血糖：单用不易发生低血糖 对体重的影响：体重稍有减轻（肥胖患者）或保持稳定对体重的影响：体重稍有减轻（肥胖患者）或保持稳定ADRADR： 胃肠道副作用较常见。胃肠道副作用较常见。 少见情况下可导致乳酸酸中毒，有潜在致死性结局，少见情况下可导致乳酸酸中毒，有潜在致死性结局， 对于即将接受静脉用碘化造影剂对于即将接受静脉用碘化造影剂( (有造影剂诱导肾衰竭的可能有造影剂诱导肾衰竭的可能) )或外科或外科手术手术( (有循环受损可能有循环受损可能) )的患者的患者禁忌症：禁忌症： 肾功能损害肾功能损害 心力衰竭心力衰竭糖尿

7、病治疗药物选择 - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂-代表药物：阿卡波糖代表药物：阿卡波糖对于接受膳食、磺酰脲类、二甲双胍或胰岛素治疗的患者仍有额外的降糖作对于接受膳食、磺酰脲类、二甲双胍或胰岛素治疗的患者仍有额外的降糖作用。用。 心血管方面：心血管方面：STOP-NIDDM 低血糖：单用不易发生低血糖（如出现低血糖，需用葡萄糖纠正）低血糖：单用不易发生低血糖（如出现低血糖，需用葡萄糖纠正） 对体重的影响：无影响对体重的影响：无影响 主要副作用为肠胃气胀和腹泻主要副作用为肠胃气胀和腹泻与前几口食物一起嚼服；降低正常人和糖尿病患者餐后的血糖值；老年患者与前几口食物一起嚼服；降低正常人和糖尿病患者餐后的

8、血糖值；老年患者中使用无需调整服药剂量和次数；严重肾功能损害（肌酐清除率中使用无需调整服药剂量和次数；严重肾功能损害（肌酐清除率25ml/分）分）禁用。禁用。糖尿病治疗药物选择磺脲类磺脲类/ /格列奈类格列奈类磺脲类（格列磺脲类（格列 ），血糖浓度降低），血糖浓度降低20%20%，HbA1CHbA1C降低降低1%-2%1%-2%。然而，其效果随时。然而，其效果随时间推移而减弱。格列奈类（瑞格列奈、那格列奈）都是短效降糖药，作用方间推移而减弱。格列奈类（瑞格列奈、那格列奈）都是短效降糖药，作用方式与磺酰脲类相似，降糖效果也与磺酰脲类相似或略弱。式与磺酰脲类相似，降糖效果也与磺酰脲类相似或略弱。

9、心血管方面：？心血管方面：？ 低血糖：主要不良反应是低血糖低血糖：主要不良反应是低血糖 对体重的影响：体重增加。格列奈类相关体重增加风险与磺酰脲类相近对体重的影响：体重增加。格列奈类相关体重增加风险与磺酰脲类相近格列喹酮：糖尿病伴轻、中度肾功能减退者格列喹酮：糖尿病伴轻、中度肾功能减退者格列美脲：独特结合位点带来快速结合、快速解离效应，不易发生低血糖格列美脲：独特结合位点带来快速结合、快速解离效应，不易发生低血糖瑞格列奈：主要经肝脏代谢，经肾脏排泄比例不足瑞格列奈：主要经肝脏代谢，经肾脏排泄比例不足10%10%。瑞格列奈在降低。瑞格列奈在降低HbA1CHbA1C方面比方面比那格列奈稍微更有效。

10、因此，对于合并慢性肾脏病且不能耐受磺酰脲类的患者，可考那格列奈稍微更有效。因此，对于合并慢性肾脏病且不能耐受磺酰脲类的患者，可考虑将瑞格列奈作为初始治疗。虑将瑞格列奈作为初始治疗。那格列奈：经肝脏代谢，活性代谢产物经肾脏排出。在肾功能减退时，会发生活性代那格列奈：经肝脏代谢，活性代谢产物经肾脏排出。在肾功能减退时，会发生活性代谢产物蓄积和低血糖。谢产物蓄积和低血糖。糖尿病治疗药物选择 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类-代表药物：吡格列酮、罗格列酮代表药物：吡格列酮、罗格列酮u 作为单药治疗，降血糖效果很可能比作为单药治疗，降血糖效果很可能比二甲双胍二甲双胍稍弱，能使稍弱，能使HbA1C降低个百分降低个

11、百分点。通常不选择作为初始治疗，仅用于二线治疗中与其他降糖药联合用药方点。通常不选择作为初始治疗，仅用于二线治疗中与其他降糖药联合用药方案。如果使用，推荐选择案。如果使用，推荐选择吡格列酮吡格列酮，因为，因为罗格列酮罗格列酮治疗的致动脉粥样硬化性治疗的致动脉粥样硬化性血脂谱方面的顾虑更大且有心血管事件风险上升的可能血脂谱方面的顾虑更大且有心血管事件风险上升的可能 心血管方面：心血管方面： 液体潴留、充血性心力衰竭，不推荐用于有症状的心力衰竭患者，且液体潴留、充血性心力衰竭，不推荐用于有症状的心力衰竭患者，且禁用于禁用于NYHA分级为分级为和和级心力衰竭患者级心力衰竭患者 一些一些meta-分析

12、已质疑罗格列酮在心肌梗死风险方面的安全性。分析已质疑罗格列酮在心肌梗死风险方面的安全性。 低血糖：单用不易发生低血糖低血糖：单用不易发生低血糖 对体重的影响：体重增加对体重的影响：体重增加 其他风险：骨丢失和骨折风险、膀胱癌潜在上升的风险。其他风险：骨丢失和骨折风险、膀胱癌潜在上升的风险。u 不良反应：加重体液潴留，可致水肿和心力衰竭以及骨折的风险增加不良反应：加重体液潴留，可致水肿和心力衰竭以及骨折的风险增加糖尿病治疗药物选择 DPP-4抑制剂抑制剂-代表药物：西格列汀、沙格列汀、利格列汀、代表药物：西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀、维格列汀阿格列汀、维格列汀糖尿病治疗药物选择DPP-

13、4抑制剂抑制剂通过抑制通过抑制DPP-4而减少而减少GLP-1在体内的失活，使内源性在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升的水平升高。高。胰岛素释放（增加和延长胰岛素释放（增加和延长GLP-1和和GIP对对细胞的作用）细胞的作用）胰高血糖素分泌（增加和延胰高血糖素分泌（增加和延长长GLP-1对对细胞的作用）细胞的作用）净效应：净效应：血糖降低血糖降低糖尿病治疗药物选择降糖效果小、费用高、临床经验有限：降糖效果小、费用高、临床经验有限： 心血管方面：除了应用沙格列汀可使住院的充血性心力衰竭危险增加，心血管方面：除了应用沙格列汀可使住院的充血性心力衰竭危险增加，其他其他DPP-4抑制剂均未使抑制

14、剂均未使CVD增加。没有证据证实增加。没有证据证实DPP-4抑制剂可以带来抑制剂可以带来CVD获益。获益。 低血糖：单用不易发生低血糖低血糖：单用不易发生低血糖 对体重的影响：无影响对体重的影响：无影响利格列汀利格列汀:是合并慢性肾脏病且有低血糖风险的患者一个较好的初始治疗选择。是合并慢性肾脏病且有低血糖风险的患者一个较好的初始治疗选择。 糖尿病治疗药物选择GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂- -艾塞那肽、利拉鲁肽和阿必鲁肽艾塞那肽、利拉鲁肽和阿必鲁肽GLP-1被二肽基肽酶被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解失活）降解失活提高提高GLP-1作用的治疗方法作用的治疗方法模拟模拟GLP-1GL

15、P-1作用的药物（肠促胰素类似物）作用的药物（肠促胰素类似物）或延长内源性活性或延长内源性活性GLP-1GLP-1的药物（的药物（DPP-4DPP-4抑制抑制剂）剂）糖尿病治疗药物选择GLP-1GLP-1受体激动剂与受体激动剂与DPP-4DPP-4抑制剂的比较抑制剂的比较DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂HbA1cHbA1c降幅（降幅（% %）0.5-1.00.5-1.00.6-1.50.6-1.5给药方式给药方式口服口服注射注射作用机制作用机制抑制抑制GLP-1GLP-1降解，提高内源性降解，提高内源性活性活性GLP-1GLP-1浓度，改善饮食相浓度，改

16、善饮食相关的胰岛素分泌，抑制胰高血关的胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌糖素分泌GLP-1GLP-1类似物，外源性激活类似物，外源性激活GLP-1GLP-1受体，提高胰岛素分泌，受体，提高胰岛素分泌，降低胰高血糖素释放降低胰高血糖素释放增加增加细胞量细胞量有有有有对体重影响对体重影响不影响体重不影响体重降低体重降低体重胃肠道副作用胃肠道副作用无明显胃肠道副作用无明显胃肠道副作用胃肠道副作用非常常见（恶心、胃肠道副作用非常常见（恶心、腹泻，尤其是在治疗之初）腹泻，尤其是在治疗之初）低血糖发生率低血糖发生率低低低低糖尿病治疗药物选择艾塞那肽艾塞那肽(需要一日注射需要一日注射2次或注射长效释放剂型一周次

17、或注射长效释放剂型一周1次次)、利拉鲁肽、利拉鲁肽(一日注一日注射射1次次)或阿必鲁肽或阿必鲁肽(一周注射一周注射1次次)，都可考虑作为，都可考虑作为2型糖尿病患者使用一种或两型糖尿病患者使用一种或两种口服药物的最大剂量后血糖控制不良时加用的药物。短期研究显示在基础种口服药物的最大剂量后血糖控制不良时加用的药物。短期研究显示在基础胰岛素之上加用一种胰高血糖素样肽胰岛素之上加用一种胰高血糖素样肽-1(GLP-1)激动剂可使得达到血糖目标值激动剂可使得达到血糖目标值时的胰岛素剂量减少，同时改善胰岛素引起的体重增加。目前尚无充足的数时的胰岛素剂量减少，同时改善胰岛素引起的体重增加。目前尚无充足的数据

18、支持将据支持将GLP-1激动剂与激动剂与DPP-4抑制剂或餐时胰岛素联用抑制剂或餐时胰岛素联用 心血管：评估心血管安全性的试验尚在进行中心血管：评估心血管安全性的试验尚在进行中 ELIXA 试验：利司那肽不增加心血管事件发生风险试验：利司那肽不增加心血管事件发生风险 低血糖：风险较小低血糖：风险较小 体重：减轻体重体重：减轻体重 副作用：主要在胃肠道，特别是恶心、呕吐和腹泻，不同试验中均有副作用：主要在胃肠道，特别是恶心、呕吐和腹泻，不同试验中均有10%-50%的患者发生。的患者发生。 不应用于有胰腺炎病史的患者。不应用于有胰腺炎病史的患者。GLP-1激动剂的长期安全性尚未明确。人们已激动剂的

19、长期安全性尚未明确。人们已经对胰腺炎和胰腺癌危险的增加产生担忧，尽管仍缺乏令人信服的证据经对胰腺炎和胰腺癌危险的增加产生担忧，尽管仍缺乏令人信服的证据糖尿病治疗药物选择胰岛素治疗适应症胰岛素治疗适应症胰岛素胰岛素1 1型糖型糖尿病尿病糖尿病糖尿病急性代急性代谢紊乱谢紊乱合并严合并严重感染，重感染，应激状应激状态，严态，严重慢性重慢性并发症并发症围手术围手术期期妊娠和妊娠和分娩分娩2型糖型糖尿病口尿病口服降糖服降糖药疗效药疗效不佳不佳继发性继发性糖尿病糖尿病糖尿病治疗药物选择20152015年年ADAADA糖尿病诊疗标准糖尿病诊疗标准1型糖尿病的药物治疗型糖尿病的药物治疗 大多数大多数1型糖尿病

20、患者应该用型糖尿病患者应该用MDI注射（每天注射注射（每天注射34次基础和餐时胰岛素）次基础和餐时胰岛素）或连续皮下胰岛素输注（或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。）方案治疗。A 应该教育大多数应该教育大多数1型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。运动量调整餐前胰岛素剂量。E 大多数大多数1型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以减少低血糖风险。型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以减少低血糖风险。A2型糖尿病的药物治疗型糖尿病的药物治疗 在新诊断的在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和型糖尿病患

21、者，如有明显的高血糖症状和/或血糖或或血糖或A1c水平明显水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。E 如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持个月不能达到或维持A1C目标，加目标，加第二种口服药物、胰高血糖素样肽第二种口服药物、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或基础胰岛素。）受体激动剂或基础胰岛素。A 由于由于2型糖尿病是一种进行性疾病，许数型糖尿病是一种进行性疾病，许数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗。型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗。B糖尿病治疗药物选择胰岛素分类胰岛

22、素分类按来源分：按来源分：动物胰岛素动物胰岛素（缺点：与人体胰岛素结构不同，（缺点：与人体胰岛素结构不同，易产生抗体；纯度较差，易引易产生抗体；纯度较差，易引起过敏反应；易引起注射部位起过敏反应；易引起注射部位脂质营养不良：萎缩或肥大）脂质营养不良：萎缩或肥大）人胰岛素人胰岛素按作用时间分：按作用时间分：超短效胰岛素超短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素预混胰岛素预混胰岛素 心血管方面：无影响心血管方面：无影响 低血糖：易发生低血糖反应低血糖：易发生低血糖反应 对体重的影响：增重对体重的影响：增重甘精胰岛素甘精胰岛素-300：能够更加持久降糖并降低低血糖风：能够更加持久降糖并降低低血糖风险。险。糖尿病治疗药物选择糖尿病治疗药