第十四章-高危妊娠的监测_2

1、1第十四章第十四章高危妊娠的监测高危妊娠的监测2围生医学概述围生医学概述3围生医学概述围生医学概述 (1)o围生期定义围生期定义：围生期是指产前、产时、：围生期是指产前、产时、产后的一段时间产后的一段时间o孕妇经过：孕妇经过：妊娠期、分娩期、产褥期妊娠期、分娩期、产褥期o胎儿经过：胎儿经过：受精、卵裂、繁殖、发育、出生独立受精、卵裂、繁殖、发育、出生独立 生活生活4o围生期计算方式：围生期计算方式：1 1围生期围生期 孕满孕满2828周（出生体重周（出生体重1000g 1000g 或身或身长长35cm35cm）到出生后）到出生后7 7天。天。2 2围生期围生期 孕满孕满2020周（出生体重周（

2、出生体重500g500g或身长或身长25cm25cm）到出生后）到出生后2828天。天。3 3围生期围生期 孕满孕满2828周（出生体重周（出生体重1000g1000g或身或身长长35cm35cm）到出生后）到出生后2828天。天。4 4围生期围生期 从胚胎形成到出生后从胚胎形成到出生后7 7天。天。5围生医学的工作范围和内容围生医学的工作范围和内容o孕产妇保健孕产妇保健：以：以高危妊娠高危妊娠的识别、管理、的识别、管理、防治为重点。防治为重点。o围生儿保健围生儿保健：胎儿宫内健康状况的检测，：胎儿宫内健康状况的检测，通过产前诊断排除先天缺陷；选择最佳分通过产前诊断排除先天缺陷；选择最佳分娩时

3、机、分娩方式；新生儿监护娩时机、分娩方式；新生儿监护6o围生保健的组织管理围生保健的组织管理 国内已普遍实行孕产期系统保健的三级管理，国内已普遍实行孕产期系统保健的三级管理，推广使用孕产妇系统保健手册，着重对高危妊娠进推广使用孕产妇系统保健手册，着重对高危妊娠进行筛查、监护和管理。行筛查、监护和管理。 1、实行孕产期系统保健的三级管理、实行孕产期系统保健的三级管理 2、使用孕产系统保健手册、使用孕产系统保健手册 3、对高危妊娠的筛查、对高危妊娠的筛查7o三级三级围生期围生期保健网保健网一级一级：乡、街道医疗单位，能处理正常妊娠、分娩、：乡、街道医疗单位，能处理正常妊娠、分娩、围生儿工作，识别高

4、危孕产妇。围生儿工作，识别高危孕产妇。二级二级：县级医疗单位，处理：县级医疗单位，处理高危妊娠，高危妊娠，一级单位培一级单位培训和转诊训和转诊三级三级：省、市及教学医院，处理：省、市及教学医院，处理高危妊娠，儿高危妊娠，儿级单级单位培训和转诊，位培训和转诊，围生保健的质量检查、分析及决策。围生保健的质量检查、分析及决策。 8高危妊娠的监测高危妊娠的监测9定定 义义o在妊娠期有某种并发症或致病因素，可能危在妊娠期有某种并发症或致病因素，可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者。害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者。o高危孕妇高危孕妇具有高危因素的孕妇。具有高危因素的孕妇。o高危儿高危儿 具有高危因素的

5、围产儿。具有高危因素的围产儿。10高高 危危 儿儿孕龄孕龄3737周或周或4242周。周。出生体重出生体重2500g2500g。小于孕龄儿或大于孕龄儿。小于孕龄儿或大于孕龄儿。出生后分钟内出生后分钟内ApgarApgar评分评分33分。分。产时感染。产时感染。高危妊娠产妇的新生儿。高危妊娠产妇的新生儿。手术产儿。手术产儿。新生儿的兄姐有严重的新生儿病史新生儿的兄姐有严重的新生儿病史 或新生儿期死亡史等。或新生儿期死亡史等。11高危妊娠的范围高危妊娠的范围o年龄：年龄：18岁或岁或35岁岁o异常妊娠病史：如流产、异位妊娠、早产、死产、异常妊娠病史：如流产、异位妊娠、早产、死产、难产、新生儿死亡、

6、新生儿溶血、新生儿畸形、先难产、新生儿死亡、新生儿溶血、新生儿畸形、先天性或遗传性疾病天性或遗传性疾病o妊娠期合并症妊娠期合并症o妊娠期并发症妊娠期并发症12高危妊娠的范围高危妊娠的范围 （续）（续）o可能难产者可能难产者o胎盘功能不全胎盘功能不全o妊娠期接触放射线、化学毒物，用过对胎儿有影妊娠期接触放射线、化学毒物，用过对胎儿有影响的药物响的药物o盆腔肿瘤、有盆腔手术史盆腔肿瘤、有盆腔手术史13诊诊 断断u符合高危妊娠范畴的均可诊断高危妊娠。符合高危妊娠范畴的均可诊断高危妊娠。u病史，查体病史，查体u特殊检查特殊检查 孕龄及胎儿发育情况的估计孕龄及胎儿发育情况的估计 妊娠图妊娠图 胎盘功能检

7、查胎盘功能检查 胎儿成熟度检查胎儿成熟度检查 胎儿宫内诊断胎儿宫内诊断胎儿电子监测胎儿电子监测胎儿心电监测胎儿心电监测胎儿头皮血胎儿头皮血pH值测定值测定羊膜镜检查羊膜镜检查胎儿生物物理检查胎儿生物物理检查141、孕龄及胎儿发育状况的估计、孕龄及胎儿发育状况的估计o推算孕龄：推算孕龄：末次月经、末次月经、早孕反应时间（停经早孕反应时间（停经6周左周左右）、胎动出现时间（孕右）、胎动出现时间（孕18-20周）、子宫大小。周）、子宫大小。o测宫高：是否与孕周相符。测宫高：是否与孕周相符。oB超检查超检查： B B超测胎儿超测胎儿双顶径（双顶径（BPDBPD）、腹围、腹围、 头围头围/ /腹围腹围双

8、顶径达到双顶径达到8.5cm8.5cm以上为胎儿成熟指标。以上为胎儿成熟指标。152、妊、妊 娠娠 图图体重体重（过快过慢）（过快过慢） 宫高宫高（30cm30cm提示成熟）提示成熟） 腹围腹围 双顶径双顶径简单易记的估算体重方法（简单易记的估算体重方法（g g）：）： 宫高（宫高（cmcm）腹围（腹围（cmcm）200200。163、胎盘功能检查、胎盘功能检查o胎动：胎动：10次次/12小时小时提示胎儿缺氧。提示胎儿缺氧。o雌三醇：雌三醇： 24小时尿中雌三醇值小时尿中雌三醇值 15 mg/24h 15 mg/24h 正常正常1015mg/24h 1015mg/24h 警戒值，警戒值，10m

9、g/24h 10mg/24h 胎盘功能低胎盘功能低下。下。 4mg/24h4mg/24h提示将胎死宫内。提示将胎死宫内。 随意尿测得雌激素随意尿测得雌激素/肌酐（肌酐（E/C）比值，）比值，正常正常1515，10101515为警戒值，为警戒值， 1010为危险值。为危险值。 测定孕妇血清游离雌三醇值测定孕妇血清游离雌三醇值40nmol/l40nmol/l ，小于，小于此值提示胎盘功能低下。此值提示胎盘功能低下。173、胎盘功能检查、胎盘功能检查o血清胎盘泌乳素（血清胎盘泌乳素（HPL）值）值oB超检查：超检查：成熟度成熟度级提示胎盘成熟；若级提示胎盘成熟；若羊水暗区羊水暗区2cm为羊水过少，提

10、示胎盘功为羊水过少，提示胎盘功能减退或胎儿缺氧；能减退或胎儿缺氧；o缩宫素激惹试验：阳性提示胎盘功能减退。缩宫素激惹试验：阳性提示胎盘功能减退。o阴道脱落细胞检查等阴道脱落细胞检查等184、胎儿成熟度检查、胎儿成熟度检查o正确推算妊娠周数正确推算妊娠周数o尺测耻上子宫长度及腹围尺测耻上子宫长度及腹围o B B超测胎头双顶径值：超测胎头双顶径值：8.5cm8.5cmo羊水检测：羊水检测：卵磷脂卵磷脂/ /鞘磷脂鞘磷脂胎儿肺成熟；胎儿肺成熟； 肌酐肌酐 176.8umol/l(2mg%)176.8umol/l(2mg%)胎儿肾成熟胎儿肾成熟 胆红素类物质值：胆红素类物质值： ODOD0.020.0

11、2, ,肝成熟肝成熟 淀粉酶淀粉酶450UL450UL唾液腺成熟唾液腺成熟 脂肪细胞出现率脂肪细胞出现率，皮肤成熟皮肤成熟195、胎儿宫内诊断胎儿宫内诊断 又叫又叫产前诊断产前诊断。目的目的是发现先天性或遗传性缺陷是发现先天性或遗传性缺陷胎儿，对弃与留做出判断。除胎儿，对弃与留做出判断。除B超外还有：超外还有：（1）早期绒毛活检：）早期绒毛活检：B超引导下经子宫颈管针超引导下经子宫颈管针 吸绒毛，做染色体核型分析；吸绒毛，做染色体核型分析；（2）羊水细胞培养作染色体核型分析：在孕）羊水细胞培养作染色体核型分析：在孕 1620周。周。（3）羊水细胞培养及酶测定：诊断代谢性疾病。）羊水细胞培养及酶

12、测定：诊断代谢性疾病。（4）血清甲胎蛋白升高提示有开放性神经管畸形。）血清甲胎蛋白升高提示有开放性神经管畸形。206、胎儿电子监测、胎儿电子监测o胎儿监护仪优点是胎儿监护仪优点是不受宫缩影响。不受宫缩影响。o能连续观察并记录能连续观察并记录胎心率的动态变化。胎心率的动态变化。o反应反应胎心率胎心率、宫缩宫缩、胎动胎动之间的关系。之间的关系。o包括包括胎心率的监测胎心率的监测和和胎儿储备能力的胎儿储备能力的预测预测。21胎心率有两种基本变化胎心率有两种基本变化p基线胎心率（基线胎心率（BFHRBFHR）p周期性胎心率周期性胎心率(PFHR)(PFHR)（1）胎心率的监测）胎心率的监测22（1）胎

13、心率的监测）胎心率的监测o基线胎心率：基线胎心率：是指在无宫缩或宫缩间歇期记录的是指在无宫缩或宫缩间歇期记录的FHR，包括，包括每分钟心搏次数每分钟心搏次数和和胎心率变异胎心率变异。oFHR160次次/分或分或120次次/分，历时分，历时10分钟称为分钟称为心动过速或心动过缓。心动过速或心动过缓。oFHR变异是指变异是指FHR有小的周期性波动。波动范围有小的周期性波动。波动范围正常为正常为1025bpm，表示胎儿有一定储备能力，表示胎儿有一定储备能力，是胎儿健康的表现。是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。静止型，提示胎儿储备能力的丧失

14、。23o周期性胎心率周期性胎心率o是指是指与子宫收缩有关的胎心率与子宫收缩有关的胎心率。1.加速加速(acceleration)：子宫收缩后胎心率：子宫收缩后胎心率增加增加1520bpm，持续时间，持续时间15秒，这秒，这是胎儿良好的表现。是胎儿良好的表现。2.减速减速(deceleration)：是指随宫缩出现的：是指随宫缩出现的短暂性胎心率减慢。可分为短暂性胎心率减慢。可分为3种种：早期减：早期减速；变异减速；晚期减速。速；变异减速；晚期减速。 24o早期减速（早期减速（early decelerationearly deceleration，EDED）：）： 发生与宫缩几乎同时开始发生与

15、宫缩几乎同时开始 ，宫缩后迅速恢复正常，宫缩后迅速恢复正常，降幅降幅50bpm50bpm，时间短，恢复快。（宫缩时胎头受，时间短，恢复快。（宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少，无伤害性）压，脑血流量一时性减少，无伤害性）25o变异减速（变异减速（variable decelerationvariable deceleration，VDVD）：）： 出现或消失与宫缩无相关性，胎动时也可发生变出现或消失与宫缩无相关性，胎动时也可发生变异减速，降幅异减速，降幅70bpm70bpm，持续时间长短不一，恢复，持续时间长短不一，恢复也迅速也迅速 ，（脐带受压兴奋迷走神经所致），（脐带受压兴奋迷走神经所致）

16、26o晚期减速（晚期减速（late decelerationlate deceleration，LDLD）：）： 发生在宫缩开始后一段时间，但下降缓慢，持续发生在宫缩开始后一段时间，但下降缓慢，持续时间长，恢复也缓慢时间长，恢复也缓慢 ，降幅，降幅50bpm50bpm，（是胎儿缺，（是胎儿缺氧的表现）氧的表现）27o无应激试验（无应激试验（NST），又称胎心率加速试验（），又称胎心率加速试验（FAT） NST无反应型无反应型：即持续监护：即持续监护2040 分钟，胎动时胎分钟，胎动时胎 心率加速心率加速15bpm，持续时间，持续时间15秒。秒。需做需做OCTOCT。o缩宫素激惹试验缩宫素激惹试

17、验（OCT），又称宫），又称宫缩应激试验（缩应激试验（CST）（2）胎儿储备能力的预测）胎儿储备能力的预测28诊诊 断断 其他其他o胎儿心电图检测胎儿心电图检测o胎儿头皮血胎儿头皮血PH测定测定o羊膜镜检查羊膜镜检查o胎儿生物物理胎儿生物物理监测：监测：B B超监测胎动、呼吸动、肌张超监测胎动、呼吸动、肌张力、羊水量、力、羊水量、NSTNST，每项每项2分，满分为分，满分为10分分（Manning评分法）评分法）29诊诊 断断 其他其他oManning评分法评分法的临床意义的临床意义 8分有急性（分有急性（A）或慢性（）或慢性（B）缺氧可能。）缺氧可能。 6分可疑有急性（分可疑有急性（A）或慢

18、性（）或慢性（B）缺氧。）缺氧。 4分提示有急性（分提示有急性（A）或慢性（）或慢性（B）缺氧。）缺氧。 2分有急性缺氧伴慢性缺氧。分有急性缺氧伴慢性缺氧。 0分有急慢性缺氧。分有急慢性缺氧。30 原则为保护母儿健康，降低围产期死亡率，出生原则为保护母儿健康，降低围产期死亡率，出生高质量新生儿高质量新生儿o1、病因治疗、病因治疗o2、一般治疗：高热量、高蛋白、高维生素饮食；、一般治疗：高热量、高蛋白、高维生素饮食；积极预防并发症或合并症发生；注意休息，以左积极预防并发症或合并症发生；注意休息，以左侧卧位为宜侧卧位为宜o3、提高胎儿对缺氧的耐受力：、提高胎儿对缺氧的耐受力： 定期吸氧；补充葡萄糖和定期吸氧；补充葡萄糖和VitC。高危妊娠的处理高危妊娠的处理31o4、预防早产、预防早产o5、终止