护理记录模板上课讲义

1、此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除护理记录书写模板新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间；手术病人有 麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康 宣教。1 新入院：患者（1）因某某疾病（诊断必须与医疗记录一致）（2）于时间由急诊科（3）平车（或轮椅等）入院，入院时患者（4）诉 （5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7） 患者身份识别如：向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项， 并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者*部位。（8）医疗护理措施（如: 呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度 和护工收费制度）。备注：急

2、诊手术未进病房，手术后进入ICU按新入院患者书写。例： 患者因.（诊断要与医疗记录一致） 于（时间）从急诊科送入手术室在.（麻醉方式）行.（手术名称），于（时间）由手术 室（或麻复室）平车转入ICU，转入时其余同（5）、（6）、（7）、（8） （9）。2 病房转入：患者（1）因（2）于时间（3）由科平车或轮椅或卧 床转入，转入时患者（4）诉（5）症状体征（含带入的各种管道、 伤口情况等）（6）皮肤情况（7）向（患者）家属解释使用腕带的目 的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者 *部位。（8） 医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制

3、度）。例：患者因呼吸快，血氧饱和度下降于 4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射 存在。带入经口气管插管接小导管吸氧，头部敷料有少量渗血。带入 留置尿管通畅，尿液黄色，带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各 一条，输液通畅，穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦伤干燥无 渗液，双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用腕带的目的 和注意事项，戴腕带于患者*部位。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、 睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释 ICU探视制度、护工收费须 知，医生与患者家属签署ICU患者家属须知。此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除3 手术后转

4、入病人：患者（1）在（麻醉方式）（2）下行（手术名称）（3） 于 时间由手术室（或麻复室或放射科等）（4）转入方式（平车）（ 5）转入时症状、体征、各种管道、伤口情况（ 6）皮肤情况（ 7） 身份识别：与家属确认患者后查看 * 部位腕带处皮肤完好， 内容正确（ 8）医疗护理措施（ 9 ）健康宣教。4 自动出院病人： （ 1 ）生命体征（2）病情（ 3）术后伤口情况 （4） 有无管道（ 5）健康宣教（ 6）病人离开病房时间（ 7）出院方式。例： 患者（或患者家属）要求出院，医生已向家属解释病情及出院 的风险，患者 （或患者家属 ）仍强烈要求出院并签署医患沟通书表示风 险自已承担。予办理出院手续，

5、出院时患者病情、伤口情况、及带 出（记录各种管道名称），已向家属解释各种管道的重要性及防 止管道脱落等注意事项， 并交待家属（或患者）回当地医院继续就医， 家属表示理解。于时间，以方式出院（如：由家属自行联系救护车及医护人员，于时至病区接患者出院。或由我科医护人员平车送至住院部一楼家属自行联系的救护车。 ）5 转出病人：患者（ 1）生命体征，病情（如：病情稳定，呼吸平顺等） （ 2） 于时间（3）卧床（平车）转至病区（4）带出管道、伤口情 况及引流液颜色性质等 （ 5）皮肤情况（ 6）记录至转出时的出入量 （转 出时尽量倒空各种引流液及尿液），（如: 3小时输液量ml，尿量 ml，饮食ml,大

6、便克等，引流液如未倒或量少时不用统计）。此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除6 死亡病人 ：病情变化时间、抢救医嘱、死亡时间要求护理记录、医嘱、病程记录必须一致。死亡时间与最后一次心电图时间一致。 （心电图上有住院号、姓名）。使用每次抢救药物恢复心律及心率时 都要记录当时心率。此外，病情变化时记录要有医生电话通知家属及 家属到达进入病区时间。如：7Am:医生电话通知家属。8Am :家属到达病区，医生向家属解释病情及抢救过程。9Am :生命征（如心率 0、 血压 测不出、SP02测不出） 患者经积极抢救仍未恢复心率，无自主呼吸，心电监护示波 呈直线，请心电诊断科行床边心电图检查提示心脏停搏，医生宣 布临床死亡，家属对抢救过程表示理解。遵嘱予尸体料理。7 外出检查病人：外出时记录当时生命体征。记录栏记录：患者拟行 *检查。医生 已向患者家属解释外出病房检查的