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文档简介

1、事故分析初步人触电受伤人到现场瓷轴瓦带电临时工清理时人接近带电体工作单没有”针对性”危害分析手工清理需求清理临时工清理瓷轴瓦时被电击1234567实际事故记录研究v事故原因分析:v停留在直接原因上v定论在“沟通不足”，“违章作业等v没有探讨背后“制度原因”v只有个别的案例运用“为什么方法v缺少分析“流程图”难于判断完整性v整改措施：v普遍缺少可执行性v不够具体、清楚v没有执行负责人v没有落实完成时间v没有后续跟踪核对/核实和有效性分析v缺少沟通要点和沟通计划v缺少沟通反馈管理流程事故举例-一合成4112-K1E7泄漏 缘由：设备运行时间长，换热器内部腐蚀严重 措施：加强设备检查，对长期运行未能

2、检修的设备要定期进行确认，有问题及时更换和修复 怎么加强？ 多长期才算长期？各个设备具体数据？ 内部腐蚀的原因？ 如何进行确认？ 什么是“有问题”？ 领导意见：“过程清楚、防范措施已制定”事故举例-1#锅炉过热器泄漏一）v缘由：由于煤质原因，过热器管易结焦，为维持负荷，增加了锅炉吹灰频率，造成过热器管壁磨损，发生泄漏v什么煤质原因？哪个参数？什么原因造成？v除煤质外，其它原因导致结焦？v维持负荷？可靠性？v管壁的“寿命”：吹灰次数？怎样保证的？v泄漏前有定期检查吗？频率？方法？可靠性？v增加频率的决定依据？谁决定？事故举例-1#锅炉过热器泄漏二）v 防范措施v 严格控制锅炉的工艺参数哪些？如何

3、？谁负责）v 加强盘前控制怎样？谁？几个参数？）v 落实巡检制度哪几点？哪个范围？谁？）v 做好炉管的防护检修工作目前的分工？规范？谁？如何？核查流程？）v 检查XX使用情况和吹灰汽压谁？如何？频率？核对？）v 确保吹灰器完好使用如何？谁？核对？）调查组提出： 改进建议具体执行部门：改进行动计划事故调查的管理v 事故初始报告-归类v 调查组v 资料搜集v 问题分析-5个为什么v 确定管理系统的漏洞v 提出改进建议，形成行动计划v 发现的问题记录、沟通v 后期跟踪v目的和原则v防止再发生v找“问题”，而不是 “抓出人”v“问题必须追踪到管理系统和流程v建议可以是“方向措施必须具体可行v事故的教训必须沟通到相关部门vHSE部门跟踪 最初的反应和报告根据最初的反应和报告，管理层可以确定事故类别、等级和调查组规模。初步报

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