冠状动脉慢性闭塞的介入治疗

1、冠状动脉慢性闭塞的介入治疗 慢性完全闭塞病变（CTO）指冠脉造影时病变处完全闭塞，无前向血流充盈远端血管。所谓慢性通常是指闭塞时间个月的病变。 根据是否存在前向血流，可将其分为慢性功能性闭塞（前向血流，TIMI级）和慢性完全性闭塞（）（前向血流 TIMI级） 一般情况下，病变远端的心肌得不到充足的血供，即使有丰富的侧支循环，也相当于存在的狭窄，仅能维持心肌静息时所需。因而，患者在活动时可出现心绞痛、心功能不全等临床表现。在侧支循环不充分的冠脉，易发生左室重构、室壁瘤和缺血性心肌病等改变。 （）提高左心室功能，有心绞痛或心肌缺血症状的患者，开通后个月，左心室射血分数从增加到。 (）改善临床症状，

2、成功开通后个月，心绞痛缓解率为一。 （）显著改善生存率。 （4）成为其他血管潜在的侧枝血液供应来源。 病变管腔内由不同程度的粥样斑块和血栓构成，每种成份所占的比例取决于闭塞的时间和机制。以血栓成份为主者见于斑块破裂造成的急性闭塞后；而以粥样斑块成份为主者见于慢性进行性狭窄所致的闭塞。 病变可以有通过病变的微通道，而且随着阻塞时间的延长存在新生微通道的可能性会增加。这些微通道可以增加指引导丝通过的机率，但当通道连至血管外膜的时候也会给导丝过带来障碍。 CTO时闭塞段内都有微通道的存在，而在造影时却看不到这种微通道的存在。因为造影剂的分辨率在250um，而闭塞血栓内形成的微通道的直径在100-20

3、0um，这是某些次全闭塞病变显影的基础，微通道的存在也是通过介入打通闭塞血管的病理生理基础。 冠脉阻塞时间。随着时间的延长，闭塞局部纤维组织增多，钙化加重及负性重塑等病理变化使的导丝不易通过病变，从而降低治疗成功率。 阻塞类型。功能型闭塞病变由于有残余通道存在利于导丝通过，因而其成功率（）较绝对闭塞病变（）高 闭塞血管断端的行态。逐渐变细的锥形或鼠尾状断端较易成功，而钝圆或齐头闭塞者，导丝不易沿真腔通过病变。 桥侧枝是阻塞血管近端通过其网状分支与该血管阻塞远端血管之间形成侧枝循环，其存在往往提示闭塞时间较长，多大于个月，尤其是侧枝形成水母头样改变时，导丝通过困难，且易造成桥侧枝闭塞而影响血管远

4、端血流造成急性心肌梗死。因此，大多数学者认为桥侧枝的存在是介入治疗失败的预测因素。 阻塞病变长度。病变越长，介入治疗难度越大。 阻塞近端血管分支情况。病变起始段有分支时导丝易误人分支，故其成功率低于无分支者。 其它，如细小冠脉病变，钙化病变以及桥血管病变的病变成功率较低。 导管的正确选择是手术成功的基础，除应考虑到CTO本身的特点外，还应考虑主动脉根部宽度、冠状动脉开口的位置和方向等因素。一般来说，或指引导管支撑力好，适合于CTO病变。 一般来说，RCA CTO 病变选择的指引导管，LAD CTO选择 XB EBU 的指引导管。LCX 选择、EBU指引导管 通常CTO病变导丝头端的硬度特性可以

5、用“克”来表示，这是指指引导丝头端折弯所需要的力量，标准的软导丝通常小于1克，中等硬度的导丝在1-3克，而3克以上的导丝都称为硬导丝。 目前，临床常用的导引导丝有2类。 第1类是缠绕型导丝。其中，尖端逐渐变细的锥形导丝主要适用于近端纤维帽较厚、存在钙化、闭塞段附近有边支与齐头闭塞的病变，术者利用其锥形尖端和具有一定硬度的特点，采用穿透技术穿透病变。此外，尖端直径粗细一致的Miracle系列导丝也是可供选择之一。 第2类为超滑导丝，用于处理闭塞段扭曲、成角、次全闭塞或微血管丰富的病变，术者利用其通过性较好的特征采用钻过技术钻过病变。 对于近端纤维帽较厚、存在钙化而闭塞段内扭曲成角的CTO病变，可

6、结合应用上述两类导丝，即用锥形导丝“扎”穿纤维帽，再用超滑导丝“钻”过病变，或可将这一技术组合形象地比喻为“组合拳”技术。 目前常用的导引钢丝为：Pilot（超滑 引导钢丝） 50、150、200。 Miracle （非亲水涂层的缠绕型导丝）、12。 Conquest，Cross IT XT系列，分为100、200、300、400。 Crosswire NT 系列导丝。 球囊的选择主要考虑通过性问题，一般选择球囊，Maverrick 或等小口径球囊，应确定在真腔内才能扩张，再用较大的球囊进行预扩展。 （）穿透技术。病变经典的方法是采用导丝试探路径，受阻时依次换用硬度更高的导丝，如此反复直至进入

7、远端真腔。应用此技术要求术者务必仔细查看造影结果，准确判断闭塞段血管走形，以防术中穿孔。 （）平行导丝技术或导丝互参照技术。“平行导丝技术”是指导丝进入假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另行插入导丝，以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方向进入真腔，避免再次进入假腔。 “导丝互参照技术”与“平行导丝技术”原理相近，以第一根进入假腔的导丝作为路标，调整第二根导丝的方向；如第二根导丝亦进入假腔，则以其为参照，退回第一根导丝重新调整其尖端方向后再旋转进入，如此反复，两根导丝互为参照，直至进入真腔。 （）双导丝轨道技术。过程中向病变远端插入两根导丝，为球囊或支架顺利通过病变提供轨道，或向另一非血管插入另一

8、根导丝，与单导丝相比，双导丝能提供更强的支撑力，使指引导管更为稳定。（4）逆行技术是近二、三年来病变治疗技术的新进展之一，是指操纵导丝通过对侧侧支血管到达靶血管远端、即通过闭塞病变到达靶血管近端，形成前向手术标志或建立手术通道。由于C病变主要由纤维化和钙化的粥样硬化斑块组成，闭塞病变近、远端纤维帽的坚硬度不一样，在前向技术不成功的情况下，逆行导丝有可能逆行通过闭塞病变，从而提高病变的手术成功率。 （5）血管内超声（IVUS)指导下的钢丝操作：血管内超声可以通过临近的血管，探明近处是否有血管或血管走形，因此可以用于CTO开口不明的病变，或球囊扩展后真假腔难辨的情况。 在慢性闭塞病变的介入治疗中,

9、合理使用微导管非常重要。 通过微导管术,可以调整导引钢丝的方向,加强对导丝钢丝的支撑,更换不同种类的导引钢丝及进行高选择性造影。 CTO病变中精细调控导引钢丝方向非常重要,术者常利用微导管来完成这一操作:根据靶血管的解剖走行,把导引钢丝的头端塑形成不同的弯度,然后调整导引钢丝外露微导管的长度,从而精细调整导引钢丝头端的方向。 1、球囊无法通过 原因：常见于纤维帽坚硬，球囊选择不合适或指引导管的支撑力不够。 解决办法： （1）可以选择较强支撑力的导管。 （2）指引导管主动深插技术 （3）使用5F-IN-6F导管 2、扩展后无前向血流 （1）钢丝间断进入真腔及假腔，血管超声可明确。 （2）闭塞段内负荷较大或质地部分呈黏滞的血栓状态。小球囊扩展后所扩展的缝隙很快闭合，如果此时可以确定远端在真腔（IVUS),可换用大号球囊扩展，有时植入支架后方见血流。 (3)有时确实有无再流，给予乌拉地尔、地尔硫桌可见血流恢复，但应排除前两种情况。 1、冠状动脉