临床输血技术培训-治疗性血液成分单采和置换术

1、.治疗性血液成分单采和置换术治疗性血液成分单采和置换术中南大学湘雅医院输血科中南大学湘雅医院输血科 李碧娟李碧娟. ApheresisApheresis和古希腊的放血疗法和古希腊的放血疗法 19021902年年HedonHedon做了做了TPETPE的动物实验的动物实验 19091909年年FleigFleig将将TPETPE运用于尿毒症患者运用于尿毒症患者 19141914年年AbelAbel首先使用首先使用plasmapheresisplasmapheresis一词一词.时 间应 用机 械1952年治疗多发性骨髓瘤第一台初级血液成分分离机1959年治疗巨球蛋白血症1965年白血病细胞清除（

2、CML）第一台连续流动离心式血液成分分离机1986年用于114种疾病.单采法单采法单采血浆法单采血浆法单采白细胞单采白细胞单采红细胞单采红细胞单采血小板单采血小板. 治疗性单采治疗性单采 红细胞单采术红细胞单采术 白细胞单采术白细胞单采术 淋巴细胞单采术淋巴细胞单采术 血小板单采术血小板单采术 外周血干细胞单采术外周血干细胞单采术 治疗性置换治疗性置换 血浆置换术血浆置换术 红细胞置换术红细胞置换术 淋巴血浆置换术淋巴血浆置换术 全血置换术全血置换术.方法手工法血细胞分离机滤膜式吸附式离心式.离心式滤膜式吸附式.方法方法特点特点离心式离心式既能治疗性血细胞单采既能治疗性血细胞单采, ,也可血浆

3、置换也可血浆置换滤膜式滤膜式只能用于血浆置换只能用于血浆置换吸附式吸附式选择性去除血浆中的病理性成分选择性去除血浆中的病理性成分.离心式离心式吸附柱式吸附柱式滤膜式滤膜式双重血浆置换双重血浆置换Double Filtration Plasmapheresis, DFPP.红细胞红细胞血小板血小板白细胞白细胞血浆血浆血液成分血液成分离心管道示意图离心管道示意图. 成成 分分 比比 重重 血浆血浆 1.027 1.027 血小板血小板 1.040 1.040 淋巴细胞淋巴细胞 1.055 1.055 年轻红细胞年轻红细胞 1.078 1.078 中性粒细胞中性粒细胞 1.090 1.090 红细胞

4、（平均）红细胞（平均） 1.096 1.096 全血全血 1.05 1.05. 提高了成分输血的水平提高了成分输血的水平 为治疗性血液成分去除或置换提供了为治疗性血液成分去除或置换提供了有效手段有效手段 骨髓与干细胞移植得以广泛开展骨髓与干细胞移植得以广泛开展 .血管通路血管通路静脉穿刺静脉穿刺动静脉瘘动静脉瘘动脉穿刺动脉穿刺静脉插管静脉插管.抗凝剂抗凝剂ACDACD液液Acid Citrate Dextrose Solution Acid Citrate Dextrose Solution 肝素肝素混合使用混合使用.置换液置换液主要目的：维持血容量的动态平衡主要目的：维持血容量的动态平衡 其

5、它目的其它目的1、补充患者原本缺乏的血浆成分补充患者原本缺乏的血浆成分2、强化强化PEPE时补充医源性丢失成分时补充医源性丢失成分3、免疫调节功能、免疫调节功能4、抑制病理性成分产生、抑制病理性成分产生5、结合病理性成分、结合病理性成分6、迅速改善缺氧状态、迅速改善缺氧状态.置换液置换液晶体液晶体液蛋白质溶液蛋白质溶液血浆代用品血浆代用品.晶体液晶体液生理盐水生理盐水 林格氏液林格氏液平衡盐溶液平衡盐溶液.蛋白质溶液蛋白质溶液新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）血浆蛋白组分溶液血浆蛋白组分溶液（PPF）5%白蛋白溶液白蛋白溶液（Alb）静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白（IVIG ）冷沉淀冷

6、沉淀（Cryoprecipitate, Cryo）.血浆代用品血浆代用品右旋糖酐右旋糖酐 羟乙基淀粉羟乙基淀粉明明 胶胶.p单纯用晶体液做置换液，容易造成组织水单纯用晶体液做置换液，容易造成组织水肿。肿。p如果患者反应迟钝，很可能发生了脑水肿如果患者反应迟钝，很可能发生了脑水肿p需补充白蛋白、需补充白蛋白、IVIGIVIGp怎样合理使用怎样合理使用FFPFFP？. 治疗性红细胞单采术治疗性红细胞单采术 治疗性血小板单采术治疗性血小板单采术 治疗性白细胞单采术治疗性白细胞单采术 治疗性淋巴细胞单采术治疗性淋巴细胞单采术 外周血造血干细胞单采术外周血造血干细胞单采术.真性红细胞增多症镰状细胞性贫血

7、急性白血病各种急慢性白血病原发性血小板增多症其他疾病.原 理：应用指征：注意事项： 迅速降低迅速降低Hct和血液黏度，改善临床症状，和血液黏度，改善临床症状，减少血栓形成或出现严重合并症。减少血栓形成或出现严重合并症。 真性红细胞增多症伴高粘滞血症，真性红细胞增多症伴高粘滞血症，HCT180g/L。 每次去除量不能太多，以每次去除量不能太多，以Hct下降下降50g/L 左右为宜，去除速度稍慢，需补充置换液。左右为宜，去除速度稍慢，需补充置换液。.原 理：应用指征：注意事项：迅速降低异常增生的血小板，防止出血、迅速降低异常增生的血小板，防止出血、血栓形成和血液循环障碍血栓形成和血液循环障碍原发性

8、血小板增多症，原发性血小板增多症，Pt1000109/L特别是有严重并发症，出血或血栓形成者特别是有严重并发症，出血或血栓形成者有脾脏肿大者需连续几次血小板单采术才能有脾脏肿大者需连续几次血小板单采术才能获得满意疗效。获得满意疗效。.原 理：应用指征：注意事项：迅速减少白细胞，避免肿瘤溶解综合征，迅速减少白细胞，避免肿瘤溶解综合征，动员贮存池中的白细胞进入循环池，动员贮存池中的白细胞进入循环池，减少药物用量。减少药物用量。外周血白细胞数外周血白细胞数100109/L的高白细胞的高白细胞白血病，伴有脑或肺部并发症的需紧急去除白血病，伴有脑或肺部并发症的需紧急去除需特别注意血液成分的补充，防止出血

9、需特别注意血液成分的补充，防止出血.原 理：应用指征：注意事项：去除免疫活性细胞；过继免疫治疗（去除免疫活性细胞；过继免疫治疗（LAK、CIK、光照单采术等）、光照单采术等）难治性自身免疫性疾病、恶性肿瘤、难治性自身免疫性疾病、恶性肿瘤、GVHD注意维持病人正常的免疫功能注意维持病人正常的免疫功能.n恶性血液病恶性血液病n实体瘤实体瘤n再生障碍性贫血再生障碍性贫血. 治疗性红细胞置换术（治疗性红细胞置换术（TRCETRCE） 治疗性血浆置换术（治疗性血浆置换术（TPETPE） 治疗性淋巴血浆置换术（治疗性淋巴血浆置换术（LPELPE） 治疗性全血置换术（治疗性全血置换术（TWBETWBE）.

10、地中海贫血地中海贫血 镰状细胞贫血镰状细胞贫血 一氧化碳中毒一氧化碳中毒 脑型疟疾脑型疟疾. 离心式血浆置换离心式血浆置换 膜滤过式血浆置换膜滤过式血浆置换 双重血浆置换双重血浆置换.抗凝剂血液泵血浆泵血液分离器置换液废液. 去除作用：自身抗体、同种抗体、免疫去除作用：自身抗体、同种抗体、免疫 复合复合物、炎症介质、内外源性毒物等物、炎症介质、内外源性毒物等 补充作用：如补充作用：如PGI2PGI2、IVIGIVIG 免疫调节作用：细胞免疫、体液免疫免疫调节作用：细胞免疫、体液免疫.TPETPE治疗原则治疗原则病因不明病因不明 常规治疗无效常规治疗无效预后不良预后不良.免疫机制介导的严重疾病免

11、疫机制介导的严重疾病. 中毒症中毒症 TTPTTP 高粘滞综合征高粘滞综合征 溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征 GBSGBS MGMG ABOABO血型不合的骨髓移植血型不合的骨髓移植 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症 Goodpasture SyndromeGoodpasture Syndrome 凝血因子抑制物凝血因子抑制物 系统性血管炎（系统性血管炎（RARA、SLESLE）.类别类别IgGIgMIgAIgDIgE总量（总量（%）半存活期半存活期血管内含量血管内含量合成速度合成速度802145快13575慢6675较快1375较快微量251快

12、.p清除血浆中的病理性成分清除血浆中的病理性成分, ,用于治疗体液免用于治疗体液免疫介导的自身免疫性疾病疫介导的自身免疫性疾病; ; 特别是对特别是对IgMIgM型型疗效较好疗效较好p不能清除病理性细胞成分不能清除病理性细胞成分, ,有引起抗体反跳、有引起抗体反跳、病情恶化的危险病情恶化的危险p疗效不持久，创伤较大，费用高疗效不持久，创伤较大，费用高 .p快速清除了循环抗体快速清除了循环抗体p使原已受抑制的使原已受抑制的B B细胞增殖细胞增殖p抗体合成增加抗体合成增加p增殖期的细胞提高了对细胞毒药物的敏感性增殖期的细胞提高了对细胞毒药物的敏感性p建议建议TPETPE结束时立即使用细胞毒药物或免

13、疫抑结束时立即使用细胞毒药物或免疫抑制剂制剂p不能容许不能容许B B细胞转化为浆细胞细胞转化为浆细胞.眼肌麻痹运动失调.Plasma Exchange in the MotherPlasma Exchange in the Motherp Volume of 3.5L of plasmaVolume of 3.5L of plasmap Average twice a week Average twice a weekp Until the thirtieth week of pregnancy Until the thirtieth week of pregnancyp To be a ve

14、ry limited application in the To be a very limited application in the advanced stage of pregnancy advanced stage of pregnancyp The key factor FcRn The key factor FcRn .胎儿宫内输血.Brief ReportBrief ReportpIntensive Plasma Exchange for Severe Intensive Plasma Exchange for Severe Autoimmune Hemolytic Anemi

15、a in a Autoimmune Hemolytic Anemia in a Foue-Month-Old Infant Foue-Month-Old Infant 7.5kg,52PEs,everydayevery other day 7.5kg,52PEs,everydayevery other day .A Retrospective Case-Control StudyA Retrospective Case-Control Studyp Plasma exchanges do not increase red Plasma exchanges do not increase red

16、 blood cell transfusion efficiency in blood cell transfusion efficiency in severe autoimmune hemolytic anemia severe autoimmune hemolytic anemia .Therapeutic Lymphoplasmapheresis 难治性自身免疫性疾病难治性自身免疫性疾病: :以细胞免疫为主以细胞免疫为主血浆置换及内科治疗疗效不显或无效血浆置换及内科治疗疗效不显或无效 其他其他: :高白细胞白血病、多发性骨髓瘤等恶性血液病、器官移高白细胞白血病、多发性骨髓瘤等恶性血液病

17、、器官移植、骨髓移植的排异反应、植、骨髓移植的排异反应、GVHDGVHD、纯红再障。、纯红再障。.自身抗体淋巴细胞血浆置换单个核细胞去除淋巴血浆置换.肘静脉COBE病人压积红细胞肘静脉血浆淋巴细胞置换液去除.LPE的疗效. 进入进入manualmanual操作系统。操作系统。 利用密度梯度离心原理和光电比色技术，利用密度梯度离心原理和光电比色技术，调整各项参数，在血浆置换的基础上，选调整各项参数，在血浆置换的基础上，选择性去除相应的免疫活性细胞。择性去除相应的免疫活性细胞。 两种治疗方法同时进行，一举两得。两种治疗方法同时进行，一举两得。.LPELPE可以去除的病理性细胞可以去除的病理性细胞p

18、异常激活的异常激活的T T、B B淋巴细胞淋巴细胞p病理性浆细胞病理性浆细胞pAPCAPC细胞细胞p白血病细胞白血病细胞p狼疮细胞狼疮细胞pGVHDGVHD患者的异体淋巴细胞患者的异体淋巴细胞p过客淋巴细胞过客淋巴细胞.LPELPE有关检测指标有关检测指标|血常规血常规|免疫全套免疫全套( (血液、脑脊液）血液、脑脊液）|淋巴细胞亚群淋巴细胞亚群.LPELPE治疗时机的选择治疗时机的选择|强调早期治疗强调早期治疗|神经系统神经系统AIDAID应该在使用激素之前进行应该在使用激素之前进行LPELPE|LPELPE术后术后1 13 3天是内科治疗的最佳时期天是内科治疗的最佳时期|病人处于危重期不是

19、病人处于危重期不是LPELPE的禁忌症的禁忌症.LPELPE治疗次数治疗次数|一个疗程只需治疗一个疗程只需治疗1 12 2次，以细胞免疫为次，以细胞免疫为主的主的AIDAID治疗次数少；以体液免疫为主的治疗次数少；以体液免疫为主的AIAID D治疗次数相对较多治疗次数相对较多|间隔时间间隔时间3 35 5天天|很少需要进行第二个疗程的很少需要进行第二个疗程的LPELPE|不主张对孕妇进行不主张对孕妇进行Intensive PE and LPEIntensive PE and LPE.p操作简单，能在床旁进行，容易监测操作简单，能在床旁进行，容易监测p去除的免疫活性细胞特异性好，去除率高去除的免

20、疫活性细胞特异性好，去除率高p减少置换次数，减少每次置换时间减少置换次数，减少每次置换时间p安全有效，远期疗效好安全有效，远期疗效好p节约医疗资源节约医疗资源 . 重度溶血性贫血重度溶血性贫血 温抗体型自免溶贫温抗体型自免溶贫 冷抗体型自免溶贫冷抗体型自免溶贫 恶性肿瘤、药物、毒物导致的急性血管内溶血恶性肿瘤、药物、毒物导致的急性血管内溶血 错型输血导致的急性溶血性输血反应错型输血导致的急性溶血性输血反应 新生儿溶血病新生儿溶血病 溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征.pPLSPLS是指供体中残留的淋巴细胞针对宿主是指供体中残留的淋巴细胞针对宿主抗原产生免疫性抗体而引起一系列症状抗原产生免疫性抗体而引

21、起一系列症状p溶血性贫血是常见的伴随症状溶血性贫血是常见的伴随症状pPLSPLS所致溶贫多发生在所致溶贫多发生在ABOABO血型不合器官血型不合器官移植和骨髓移植移植和骨髓移植.病史资料：病史资料： 1 1、受者血型、受者血型B B，RhDRhD（+ +），抗筛（），抗筛（- -） 2 2、供者血型、供者血型O O，RhDRhD（+ +），抗筛（），抗筛（- -） 3 3、术中输注大量、术中输注大量B B型血，未见不良反应型血，未见不良反应 4 4、术后第八天出现贫血症状，、术后第八天出现贫血症状，HbHb下降至下降至 45g/L45g/L，胆红素升高，肝功能正常，复查，胆红素升高，肝功能正常

22、，复查 抗筛（抗筛（- -） 5 5、经盐水介质交叉配血后再次输注、经盐水介质交叉配血后再次输注B B型型RCC4URCC4U 未见输血不良反应未见输血不良反应.u输血无效输血无效u胆红素持续升高，肝功能开始出现异常胆红素持续升高，肝功能开始出现异常u肝细胞淤胆，灶性细胞坏死肝细胞淤胆，灶性细胞坏死u护肝、免疫抑制剂治疗无效护肝、免疫抑制剂治疗无效.|与与B B型型RCCRCC交叉配血（微柱法）：主次均出现凝交叉配血（微柱法）：主次均出现凝 集反应，盐水交叉无凝集集反应，盐水交叉无凝集|直抗直抗3+3+，多抗，多抗1+1+，IgG3+IgG3+，C3d1+C3d1+|IATIAT（- -），血

23、浆中游离），血浆中游离IgGIgG抗抗B B抗体抗体1:161:16|从患者红细胞上放散出从患者红细胞上放散出IgGIgG抗抗B B抗体，效价抗体，效价1:161:16.p 分次输注分次输注O O型洗涤红细胞型洗涤红细胞6U6Up 随访随访8484天，临床症状无改善天，临床症状无改善p 仍存在持续血管外溶血仍存在持续血管外溶血p 肝功能出现异常肝功能出现异常.术后第术后第8484天行全血置换术天行全血置换术治疗时间：治疗时间：70min70min置换液：置换液：B B型型FFP1000ml+OFFP1000ml+O型型WRC7.5UWRC7.5U去除患者全血去除患者全血1862ml1862ml. 时间时间 TB UCB ALT AST TB UCB ALT AST （天）（天） (umol/L)(umol/L) (umol/L) (U/L)(umol/L) (U/L) (U/L)(U/L) -60 97.8 46.2 108.1 99.0-60 97.8 46.2 108.1 99.0 -30 52.7 23.9 49.8 19.2 -30 52.7 23.9 49.8 19.2 -1 44.4 18.6