《安全管理三讲地面》PPT课件

1、 MEIKUANGANQUANSHENGCHANGUANLIZHIDU1;.事故致因理论概述 事故致因理论是研究事故发生及发展规律的，是事故起因及发展过程的总体的综合事故致因理论是研究事故发生及发展规律的，是事故起因及发展过程的总体的综合原则的模式，是在生产系统中发现、分析、控制危险的指导思想，是调查及预防事故的原则的模式，是在生产系统中发现、分析、控制危险的指导思想，是调查及预防事故的指南。人们从大量事故中相继归纳出数十种事故形成的理论模式。指南。人们从大量事故中相继归纳出数十种事故形成的理论模式。2;. 对事故致因理论的认识，随着科学技术的发展及对人的认识的不断深化而深化发展。对事故致因理

2、论的认识，随着科学技术的发展及对人的认识的不断深化而深化发展。 它经历了单因素、多因素、直到系统理论。在系统理论中又分为从系统构成因素出发的它经历了单因素、多因素、直到系统理论。在系统理论中又分为从系统构成因素出发的多因构成论；从系统构成能量出发的能量逆流论等。多因构成论；从系统构成能量出发的能量逆流论等。 3;.1.鬼神论鬼神论 在科学技术落后的时代，人们对自然界及自身缺乏认识，常把事故和灾害看成是人类无在科学技术落后的时代，人们对自然界及自身缺乏认识，常把事故和灾害看成是人类无法抗拒的法抗拒的“天意天意”，“谋事在人，成事在天谋事在人，成事在天”，认为事故发生是鬼神在作怪。因而祈求神灵，认

3、为事故发生是鬼神在作怪。因而祈求神灵保佑避免伤亡事故。鬼神论在世界范围内流行，在东方民族中的影响甚大，至今仍然可看到保佑避免伤亡事故。鬼神论在世界范围内流行，在东方民族中的影响甚大，至今仍然可看到鬼神论对人们的影响，弱势群体的某些人对非科学的盲从即是一例。天意论是迷信，是对事鬼神论对人们的影响，弱势群体的某些人对非科学的盲从即是一例。天意论是迷信，是对事故原因的不可知论。在我国，早在战国时代西门豹故原因的不可知论。在我国，早在战国时代西门豹“河伯娶妇河伯娶妇”的故事，就对这种观点进行的故事，就对这种观点进行了批驳。了批驳。 4;.2.以个体为主的事故致因理论以个体为主的事故致因理论 2.1事故

4、频发倾向事故频发倾向 1919年英国的格林伍德（年英国的格林伍德（MGreenwood）和伍兹（）和伍兹（H.H. Woods）对许多工厂事故）对许多工厂事故发生次数资料进行了统计检验：发生次数资料进行了统计检验： 通过统计分析发现，工厂中存在着事故频发倾向者。事故频发倾向（通过统计分析发现，工厂中存在着事故频发倾向者。事故频发倾向（Accident Proneness）是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。）是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。 1939年，法默（年，法默（Farmer）和查姆勃（）和查姆勃（Chamber）明确提出了事故频发倾向的概念，）明确提出了

5、事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因（几种人）认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因（几种人）5;.2.2事故遭遇倾向事故遭遇倾向 明兹（明兹（AMintz）和布卢姆（）和布卢姆（MLB）建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的）建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。事故遭遇倾向（概念。事故遭遇倾向（Accident Liability）是指某些人员在某些生产作业条件下容易发）是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。因为许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条生事故的倾向。因为许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有

6、关，而且与生产条件有关；与工人的年龄有关；与工人的工作经验、熟练程度有关。件有关；与工人的年龄有关；与工人的工作经验、熟练程度有关。 6;.2.3.3瑟利模型瑟利模型 瑟利（或称莎莉）模型是一个心理学逻辑模型，是瑟利（或称莎莉）模型是一个心理学逻辑模型，是J.SurryJ.Surry于于19691969提出的。模型中包括两提出的。模型中包括两组问题，每组包括三个心理学的成分：对事件的感知、认识及行为响应。组问题，每组包括三个心理学的成分：对事件的感知、认识及行为响应。 第一组关注于危险的形成，第二组关注于危险的放出，如图第一组关注于危险的形成，第二组关注于危险的放出，如图2.12.1所示。在此

7、期间如果不能所示。在此期间如果不能避免危险，则会形成人的伤害或物的损坏。避免危险，则会形成人的伤害或物的损坏。 7;.人和环境人和环境迫近危险迫近危险无危险无危险对危险的构成有警告性线索吗？对危险的构成有警告性线索吗？感觉到这种警告性线索吗？感觉到这种警告性线索吗？认识到这种警告性线索认识到这种警告性线索吗？吗？知道如何避免危险吗？知道如何避免危险吗？决定采取避免危险决定采取避免危险的行动吗的行动吗?能够避能够避免吗？免吗？是是是是是是是是是是是是否否否否否否否否否否否否感觉感觉认识认识行为行为响应响应危险构成危险构成伤害或损坏伤害或损坏无伤损无伤损对危险的构成有警告性线索吗？对危险的构成有警

8、告性线索吗？感觉到这种警告性线索吗？感觉到这种警告性线索吗？认识到这种警告性线索认识到这种警告性线索吗？吗？知道如何避免危险吗？知道如何避免危险吗？决定采取避免危险决定采取避免危险的行动吗的行动吗?能够避能够避免吗？免吗？是是是是是是是是是是是是否否否否否否否否否否否否感觉感觉认识认识行为行为响应响应危险放出危险放出紧急时期紧急时期图图2.1 瑟利模型瑟利模型8;. 三个心理问题成分共有三个心理问题成分共有6个问题，按感觉个问题，按感觉认识认识行为相应的顺序排列。行为相应的顺序排列。如果前面对任何一个问题的处理失败，都会导致不希望有的形势（危险的如果前面对任何一个问题的处理失败，都会导致不希望

9、有的形势（危险的迫近，造成人伤、物损）出现。如果每步都处理得成功，则会出现一个希迫近，造成人伤、物损）出现。如果每步都处理得成功，则会出现一个希望有的形势。望有的形势。 在第一组（危险的构成）中如果处理的成功，就不存在第二组（危险的在第一组（危险的构成）中如果处理的成功，就不存在第二组（危险的放出）的问题。当第一组处理失败后，在第二组尚能处理成功，也不会导放出）的问题。当第一组处理失败后，在第二组尚能处理成功，也不会导致人受伤害或物受损坏。致人受伤害或物受损坏。9;. 该模型的中心思想认为，人的行为是按感觉、认识、响应的逻辑顺序进行的。该模型的中心思想认为，人的行为是按感觉、认识、响应的逻辑顺

10、序进行的。任何一个阶段的失误都可能导致危险状态的出现。任何一个阶段的失误都可能导致危险状态的出现。 事故是由于人的失误而造成的。事故是由于人的失误而造成的。 该模型适用于操作者，也适用于管理系统，因为管理系统中虽然有监测控制该模型适用于操作者，也适用于管理系统，因为管理系统中虽然有监测控制辅助装置，但在察觉、判断、决策中主要还是由人来进行的。辅助装置，但在察觉、判断、决策中主要还是由人来进行的。10;.3.海因里希事故因果连锁论海因里希事故因果连锁论 1931年美国著名安全专家、安全工程的鼻祖海因里希（年美国著名安全专家、安全工程的鼻祖海因里希（Heinrich，1979）首先提出）首先提出了

11、事故因果连锁论，认为事故的发生不是一个孤立的事件，虽然事故发生可能在某一瞬间，了事故因果连锁论，认为事故的发生不是一个孤立的事件，虽然事故发生可能在某一瞬间，但却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。但却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。 在该理论中，以事故为中心，事故的原因概括为在该理论中，以事故为中心，事故的原因概括为3个层次：直接原因，间接原因，基本原个层次：直接原因，间接原因，基本原因。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下因。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下5个因素：遗传及社会环境；人的缺点；个因素：遗传及社会环境；人的缺点；人的不安全行为或物的不安全状态；

12、事故；伤害。人的不安全行为或物的不安全状态；事故；伤害。 11;.多米诺骨牌多米诺骨牌 遗遗 传传因因素素 人人 的的 缺缺点点 不不安安全全行行为为 事事 故故 伤伤 亡亡不不安安全全状状态态 图图1 海因里希连锁论海因里希连锁论12;. 海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁进程即可避免事故的发生。质的不安全状态，中断事故连锁进程即可避免事故的发生。 海因里希的事故因果连锁论，提出了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的海因里希的事故因果连锁论，提出

13、了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因这个工业安全中最重要、最基本的问题，首次开创了系统观的先河。在世界范围直接原因这个工业安全中最重要、最基本的问题，首次开创了系统观的先河。在世界范围内，这一理论不论是对事故调查，事故致因的解释，还是对事故防治实践的影响和指导迄内，这一理论不论是对事故调查，事故致因的解释，还是对事故防治实践的影响和指导迄今依然存在。今依然存在。 局限性：与泰勒科学管理对应；单链条。局限性：与泰勒科学管理对应；单链条。13;.4.人（个体）物合一的事故致因理论人（个体）物合一的事故致因理论 4.1博德的事故因果连锁博德的事故因果连锁 弗兰克弗兰克博德（博德（FB

14、ird）在海因里希事故因果连锁论的基础上，提出了新的多米诺理论）在海因里希事故因果连锁论的基础上，提出了新的多米诺理论（陆庆武，（陆庆武，1990），阐述了控制损失的概念，带有现代的观点和特色。如图），阐述了控制损失的概念，带有现代的观点和特色。如图2。 14;. 管理失误 个人原因 不安全行为 事 故 伤 亡不安全状态图图2 博德的事故因果连锁博德的事故因果连锁工作条件15;.博德的基本概念有以下几点博德的基本概念有以下几点: : （1）缺乏控制）缺乏控制管理。事故因果连锁中一个最重要的因素是管理。如果管理（包括管理。事故因果连锁中一个最重要的因素是管理。如果管理（包括安全管理等）上出现缺欠

15、，就会出现导致事故的基本原因。（约束、协调治理）安全管理等）上出现缺欠，就会出现导致事故的基本原因。（约束、协调治理） （2）基本原因）基本原因起源论。为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针起源论。为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。所谓起源论，对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。所谓起源论，是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不仅仅停留在表面的现象上。是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不仅仅停留在表面的现象上。 16;.（3）事故）事故接触。从实用的目的出发，一般把

16、事故定义为最终导致人员损伤和死亡、接触。从实用的目的出发，一般把事故定义为最终导致人员损伤和死亡、财物损失、不希望的事件。越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体财物损失、不希望的事件。越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生产活动的物质的接触，或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生产活动的物质的接触，这种这种“事故事故”和和“接触接触”的组合，可以更清楚地看到安全与危险因素之间的关系。防止事的组合，可以更清楚地看到安全与危险因素之间的关系。防止事故就是防止接触。故就是防止接触。 （危险、

17、风险，安全电压）（危险、风险，安全电压）17;. （5）伤害）伤害损坏损坏损失。博德（损失。博德（F.Bird）模型中的伤害，包括了工伤、职业病，）模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。 （4）直接原因）直接原因征兆。不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这是最重要的、征兆。不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这是最重要的、必须加以追究的原因。但是，直接原因不过是基本原因那样的深层原因的征兆，是一种表必须加以追究的原因。但是，直接原因不过

18、是基本原因那样的深层原因的征兆，是一种表面现象。应该致力于鉴别造成直接原因的根本原因。面现象。应该致力于鉴别造成直接原因的根本原因。18;.4.2亚当斯的事故因果连锁亚当斯的事故因果连锁 爱德华爱德华亚当斯（亚当斯（Edward Adams）提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果）提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。连锁模型。 亚当斯致因理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安亚当斯致因理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的全行为及生产作业中的不安

19、全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。对人及组织管理的认识进一步有所深化。管理失误造成的。对人及组织管理的认识进一步有所深化。表表1。19;.表表1 亚当斯连锁论亚当斯连锁论 管理管理体制体制管理管理失误失误现场现场失误失误事故事故伤害伤害损伤损伤 目标目标 组织组织 机能机能领导者在领导者在下述方面下述方面决策错误决策错误或没做决或没做决策策 政策目标政策目标权威责任权威责任职责职责 注意范围注意范围权限授予权限授予安技人员在安技人员在下述方面管下述方面管理失误或疏理失误或疏忽忽 行为责任行为责任权威规则权威规则指导指导 主动性主动性积极性积极性业务活动业务活

20、动 不安全行为不安全行为 不安全状态不安全状态 伤害事故伤害事故 无伤害事故无伤害事故 损坏事故损坏事故 伤害（人）伤害（人） 损坏（物）损坏（物）20;.4.3北川彻三的事故因果连锁北川彻三的事故因果连锁 日本以北川彻三（日本以北川彻三（1984）的事故因果连锁论作为指导事故预防工作的基本理论。）的事故因果连锁论作为指导事故预防工作的基本理论。 前述的事故因果连锁模型把考察的范围局限在企业内部，用以指导企业的事故预防前述的事故因果连锁模型把考察的范围局限在企业内部，用以指导企业的事故预防工作。工业伤害事故发生的原因很复杂。企业是社会的一部分，所以一个国家、一个地区工作。工业伤害事故发生的原因

21、很复杂。企业是社会的一部分，所以一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。北川彻三进一步拓宽了理论视野，纳入了有着重要的影响。北川彻三进一步拓宽了理论视野，纳入了“社会因素社会因素”，注重了对人的，注重了对人的社会性的认识。他认为安全工程学的研究对象就是人为灾害（事故）。（三种人：经济人、社会性的认识。他认为安全工程学的研究对象就是人为灾害（事故）。（三种人：经济人、社会人，过渡人）社会人，过渡人）21;.表表2 北川彻三的事故因果连锁北川彻三的事

22、故因果连锁基本原因基本原因间接原因间接原因直接原因直接原因事故事故伤害伤害学校教育的学校教育的原因原因 社会的原因社会的原因 历史的原因历史的原因 技术的原因技术的原因教育的原因教育的原因 身体的原因身体的原因精神的原因精神的原因 管理的原因管理的原因 不安全行为不安全行为 不安全状态不安全状态22;.4.4事故统计分析因果连锁模型事故统计分析因果连锁模型 当前世界各国普遍采用图当前世界各国普遍采用图3所示的因果连锁模型，进行事故原因的统计分析。该模型所示的因果连锁模型，进行事故原因的统计分析。该模型着重于伤亡事故的直接原因着重于伤亡事故的直接原因人的不安全行为和物的不安全状态，以及其背后的深

23、层原人的不安全行为和物的不安全状态，以及其背后的深层原因因管理失误。我国的国家标准管理失误。我国的国家标准企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分类（GB/6441-86，1985）也是基于这种事故因果连锁模型制定的。也是基于这种事故因果连锁模型制定的。 事故统计分析因果连锁模型明确肯定了不论是物的事故统计分析因果连锁模型明确肯定了不论是物的“不安全状态不安全状态”，还是人的，还是人的“不不安全行为安全行为”，均来源于人的，均来源于人的“管理失误管理失误”。对。对“管理失误管理失误”的关注，体现的是对人及组织的关注，体现的是对人及组织的认识的深化的开始。的认识的深化的开始。 23;. 人人 物物

24、管管理理失失误误 不安全状态不安全状态 起因物起因物 不安全行为不安全行为 加害物加害物事事 故故 行为人行为人图图3 事故统计分析因果连锁模事故统计分析因果连锁模型型24;.4.5能量意外释放论能量意外释放论 吉布森（吉布森（Gibson，1961）、哈登（）、哈登（Haddon，1966）等人提出了解释事故发生物）等人提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论，陈森尧理本质的能量意外释放论，陈森尧1992年对此理论进行了一定的修正。能量意外释放论年对此理论进行了一定的修正。能量意外释放论认为事故是能量或危险物质的意外释放，作用于人体的过量的能量或干扰人体与外界能量认为事故是能量或危险物质的

25、意外释放，作用于人体的过量的能量或干扰人体与外界能量交换的危险物质是造成人员伤害的直接原因。交换的危险物质是造成人员伤害的直接原因。 25;. 伤亡事故调查发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能伤亡事故调查发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是起因于人量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是起因于人的不安全行为或物的不安全状态。美国矿山局的札别塔基斯博士（的不安全行为或物的不安全状态。美国矿山局的札别塔基斯博士（Michael Zabetakis）

26、依）依据能量意外释放理论，建立了新的事故因果连锁模型，如图据能量意外释放理论，建立了新的事故因果连锁模型，如图4。4.6能量观点的事故因果连锁模型能量观点的事故因果连锁模型 26;. 管理失误管理失误 图图4 能量观点的事故因果连锁能量观点的事故因果连锁 个人原因、环境原因个人原因、环境原因 不安全行为不安全行为 不安全状态不安全状态能 量 或 危 险能 量 或 危 险物物 质意外释放质意外释放 减少减少 数量数量 人员伤亡或财产损人员伤亡或财产损失失作业安全分作业安全分析析 设计设计 检查检查 技术技术 维修维修 审查审查 急救、修理急救、修理 更换、调查更换、调查 危险分析危险分析 安全意识安全意识 减少减少 数量数量作业安全分作业安全分析析 教育、训练教育、训练 思想工作思想工作 人员、选择人员、选择 调查研究调查研究27;.5.以物为主的事故致因理论 类危险源两理论 20世纪世纪90年代初，在陈宝智教授领导下的研究人员提出了两类危险源的理论及划分原年代初，在陈宝智教授领导下的研究人员提出了两类危险源的理论及划分原则，把危险源划分为两大类，即第一类危险源和第二类危险源。则，把危险源划分为两大类，即第一类危险源和第二类危险源。 第一类危险源第一类危险源系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险系统中存在的、可能