心脏查体课件

1、 第一页，共一百一十八页。心脏查体望 闻 问 切第二页，共一百一十八页。心脏查体 第五章第五章 第五节第五节第三页，共一百一十八页。心脏查体心脏(xnzng)解剖第四页，共一百一十八页。心脏查体第五页，共一百一十八页。心脏查体第六页，共一百一十八页。心脏查体第七页，共一百一十八页。心脏查体体 位：平卧位 检查者站在病人右侧 坐位 检查者坐在病人对面环 境 安静舒适(shsh)、光线充足病 人 坦露胸部检查者 表情亲切、手及听诊器等温暖心脏(xnzng)检查注意事项视 触 叩 听第八页，共一百一十八页。心脏查体一、视诊（一、视诊（ inspection ）（一）胸廓畸形(jxng)（二）心尖搏动

2、（三）心前区搏动第九页，共一百一十八页。心脏查体（一）胸廓畸形（一）胸廓畸形1、心前区隆起 多为先天性心脏病造成(zo chn)心脏肥大，常见胸骨下段及胸骨左缘3,4,5肋间的局部隆起2、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 可能使心脏位置受到影响，提示某种心脏疾病法洛氏四联症肺动脉瓣狭窄风湿性心脏病二尖瓣狭窄心包炎升主动脉扩张(kuzhng)主动脉弓动脉瘤第十页，共一百一十八页。心脏查体（二）心尖搏动（二）心尖搏动（apical impulseapical impulse） 由于心室(xnsh)收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常成人心尖搏动位于第第5 5肋间，肋间，左锁骨左锁骨(sug

3、)(sug)中线内侧中线内侧0.5-0.5-1.0cm,1.0cm,搏动范围直径搏动范围直径2.0-2.0-2.5cm2.5cm第十一页，共一百一十八页。心脏查体心尖搏动心尖搏动(bdng)(bdng)变化及意义变化及意义位置(wi zhi)变化强度和范围(fnwi)变化生理性生理性病理性病理性生理性生理性病理性病理性负性心尖搏动（inward impulse）:心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷粘连、转位粘连、转位第十二页，共一百一十八页。心脏查体(1)生理性体型：超力型横位、无力(wl)型悬垂位年龄：小儿横位体位：右侧卧位心尖搏动右移1.0-2.5cm 左侧卧位心尖搏动左移2.0-3.0cm呼

4、吸：深吸气下移；深呼气上移妊娠：横位 1 1、心尖搏动、心尖搏动(bdng)(bdng)移位移位第十三页，共一百一十八页。心脏查体(2)病理性1 1、心尖、心尖(xnjin)(xnjin)搏动移位搏动移位因素因素心尖搏动移位心尖搏动移位临床常见疾病临床常见疾病心脏因素左心室增大向左下移位主动脉瓣关闭不全右心室增大向左侧移位二尖瓣狭窄左、右心室增大向左下移位，伴心浊音界两侧扩大扩张型心肌病右位心心尖搏动位于右侧胸壁先天性右位心纵膈移位心尖搏动向患侧移位心尖搏动向健侧移位一侧胸膜增厚或肺不张一侧胸腔积液或气胸横膈移位心尖搏动向左外侧移位心尖搏动向内下大量腹水肺气肿心脏(xnzng)以外的因素心脏(

5、xnzng)因素第十四页，共一百一十八页。心脏查体(1)生理性体型：体型：肥胖者肥胖者减弱、消瘦者减弱、消瘦者增强增强年龄：年龄：小儿小儿增强增强剧烈活动：剧烈活动：增强增强情绪情绪(qng x)(qng x)激动：激动：增强增强 (1)病理性搏动增强、范围变大：搏动增强、范围变大：左室肥大、甲亢、发热、贫血左室肥大、甲亢、发热、贫血搏动减弱、范围变小：搏动减弱、范围变小：心肌病变、心包积液、肺部疾病（左侧胸腔积液或心肌病变、心包积液、肺部疾病（左侧胸腔积液或气胸等）气胸等） 2 2、心尖搏动强度、心尖搏动强度(qingd)(qingd)与范围变化与范围变化第十五页，共一百一十八页。心脏查体（

6、三）心前区搏动（三）心前区搏动(bdng)(bdng)1、胸骨左缘第3-4肋间搏动(bdng) 持续至第2心音开始，右心室肥 厚征象，见于先心病如房间隔缺损2、剑突下搏动 可能是右心室或者腹主动脉搏动3、心底部搏动 胸骨左缘2肋间收缩期搏动-肺动脉扩张 胸骨右缘第2肋间-主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张 n右室大右室大 深吸气深吸气触诊冲击部位触诊冲击部位指尖指尖右室大右室大指腹指腹腹主动脉瘤腹主动脉瘤第十六页，共一百一十八页。心脏查体n掌握内容：视诊的方法掌握内容：视诊的方法(fngf)及心尖搏动的正及心尖搏动的正常位置和范围常位置和范围 n了解内容：心前区隆起的临床意义了解内容：心前区隆起的临

7、床意义小结小结(xioji)第十七页，共一百一十八页。心脏查体注意(zh y)n视诊获取的信息量较其他方法小n一旦(ydn)有阳性发现，提示患者患有重大心血管疾病的可能性大n视诊所得的信息需要与其他方法相印证第十八页，共一百一十八页。心脏查体心尖心尖(xnjin)搏动及心前区搏动搏动及心前区搏动震颤震颤心包摩擦感心包摩擦感二、触诊二、触诊(ch zhn)(ch zhn)（palpation)palpation)右手右手(yushu)全手掌；全手掌；示指和中指并拢用指腹示指和中指并拢用指腹确定确定手掌尺侧手掌尺侧（小鱼际）（小鱼际）意义：与视诊相互印证，确定心尖搏动的位置、强弱和范围，右手全手掌

8、开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指，中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊第十九页，共一百一十八页。心脏查体（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动心尖区抬举性搏动心尖区抬举性搏动：当左室肥大时，触诊的手指被强有力的心尖搏动抬起。是左室肥厚的可靠(kko)体征。胸骨左下缘抬举性搏动胸骨左下缘抬举性搏动：右心室肥厚的可靠体征 第二十页，共一百一十八页。心脏查体（二）震颤震颤(zhn chn)(zhn chn)（ThrillThrill）定义：为触诊时手掌尺侧（小鱼际）或手指指腹感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又叫猫喘。是器质性心脏病的

9、可靠体征。 产生(chnshng)机制: 血液流经狭窄或关闭不全的瓣膜口或经异常通道时产生涡流，使瓣膜、心壁或血管壁发生振动传递至胸壁所致，被手触及。第二十一页，共一百一十八页。心脏查体心前区震颤(zhn chn)的临床意义部位部位时相时相常见病变常见病变胸骨右缘第2肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间收缩期肺动脉瓣狭窄胸骨左缘3-4肋间收缩期室间缺损胸骨左缘第2肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全第二十二页，共一百一十八页。心脏查体n有震颤一定(ydng)能够听到杂音n能听到杂音一定能够触到震颤n震颤越强杂音越响n器质性心脏病一定能够触及震颤n能够触及

10、震颤一定是器质性心脏病第二十三页，共一百一十八页。心脏查体 （三）心包摩擦感-粗糙的摩擦机制：炎症时纤维蛋白渗出，心包脏层和壁层因炎性渗出表面粗糙，心脏收缩和舒张时，两层心包膜互相摩擦产生振动。部位 心前区以胸骨左缘第4肋间为主时相 双期（收缩期和舒张期）前倾坐位或呼气(h q)末明显第二十四页，共一百一十八页。心脏查体小结小结(xioji)(xioji)掌握：触诊的方法及具体内容 心前区震颤(zhn chn)的临床意义 心包摩擦感触诊特点及产生机制第二十五页，共一百一十八页。心脏查体注意注意(zh y)(zh y)n与视诊及听诊相互印证与视诊及听诊相互印证n与听诊优势互补与听诊优势互补n分析

11、分析(fnx)(fnx)震颤的关键点是位置和时相震颤的关键点是位置和时相第二十六页，共一百一十八页。心脏查体三、叩诊三、叩诊(ku zhn)(ku zhn)（percussion）确定心界大小及其形状确定心界大小及其形状心界：心界：心脏相对浊音界心脏相对浊音界 为心脏在前胸壁的投影为心脏在前胸壁的投影(tuyng)(tuyng)，反映心脏的实际大，反映心脏的实际大小。小。第二十七页，共一百一十八页。心脏查体（一）叩诊(ku zhn)方法间接叩诊法间接叩诊法 检查者左手中指第二检查者左手中指第二(d r)(d r)指节紧贴于被叩诊部位平指节紧贴于被叩诊部位平放，其他手指稍微抬起脱离与体表；接触右

12、手中指放，其他手指稍微抬起脱离与体表；接触右手中指自然弯曲，以中指指端垂直叩击左手中指第二指节自然弯曲，以中指指端垂直叩击左手中指第二指节的前端。的前端。 叩诊方向与被叩诊部位垂直叩诊方向与被叩诊部位垂直第二十八页，共一百一十八页。心脏查体29 坐位板指与心外缘(wi yun)平行 卧位板指与肋间平行 第二十九页，共一百一十八页。心脏查体（二）叩诊(ku zhn)顺序方法：病人取方法：病人取 坐位时叩诊扳指与肋间垂直坐位时叩诊扳指与肋间垂直 平卧位时扳指与肋间平行平卧位时扳指与肋间平行 判定判定(pndng)(pndng)：声音由：声音由 清清 浊浊 心脏相对浊音界心脏相对浊音界顺序：先左后右

13、、由下而上、由外向内顺序：先左后右、由下而上、由外向内 左界：从心尖搏动最强点外左界：从心尖搏动最强点外2-3cm2-3cm开始，对各肋间叩得开始，对各肋间叩得 的浊音界逐一作出标记的浊音界逐一作出标记右界：先叩出肝上界，在于其上一肋间由外向内叩。右界：先叩出肝上界，在于其上一肋间由外向内叩。 测量标记处与胸骨中线间的垂直距离测量标记处与胸骨中线间的垂直距离第三十页，共一百一十八页。心脏查体( (左锁中线左锁中线(zhngxin)(zhngxin)距前正中线距前正中线(zhngxin)(zhngxin)8-10cm)8-10cm)（三）正常（三）正常(zhngchng)(zhngchng)成人

14、心相对浊界成人心相对浊界第三十一页，共一百一十八页。心脏查体（四）心浊界各部组成（四）心浊界各部组成(z chn)(z chn)第三十二页，共一百一十八页。心脏查体肺动脉段肺动脉段右房右房左心耳左心耳右房右房左室左室左室左室（四）心浊界各部组成（四）心浊界各部组成(z chn)(z chn)第三十三页，共一百一十八页。心脏查体（五）心浊音（五）心浊音(zhuyn)(zhuyn)界的变化及临床意义界的变化及临床意义1 1、心脏、心脏(xnzng)(xnzng)本身病变本身病变左室增大：向左下扩大、心腰部凹陷，心底部浊音区增宽左室增大：向左下扩大、心腰部凹陷，心底部浊音区增宽 主动脉型心、靴型心主

15、动脉型心、靴型心，见于主动脉瓣关闭不全、高心病。，见于主动脉瓣关闭不全、高心病。第三十四页，共一百一十八页。心脏查体左房增大伴肺动脉扩张左房增大伴肺动脉扩张(kuzhng)(kuzhng)-胸骨左缘第胸骨左缘第2 2、3 3肋间心界向外肋间心界向外扩大，心腰部膨出扩大，心腰部膨出 ，呈梨形。，呈梨形。梨型心、二尖瓣型心梨型心、二尖瓣型心1 1、心脏本身、心脏本身(bnshn)(bnshn)病变病变第三十五页，共一百一十八页。心脏查体右室增大右室增大-向左右水平向左右水平(shupng)(shupng)扩大，见于肺心病、单纯扩大，见于肺心病、单纯MSMS双心室增大双心室增大-向右和左下扩大向右和

16、左下扩大, ,普大型心普大型心 DCMDCM、克山病、重症心肌炎、克山病、重症心肌炎、CHFCHF主动脉扩张、升主动脉瘤主动脉扩张、升主动脉瘤-第第1 1、2 2肋间增宽肋间增宽左房扩大左房扩大-胸骨左缘第胸骨左缘第3 3肋间增宽肋间增宽1 1、心脏本身、心脏本身(bnshn)(bnshn)病变病变第三十六页，共一百一十八页。心脏查体心包心包(xnbo)(xnbo)积液：向两侧扩大，心脏呈烧瓶形，积液：向两侧扩大，心脏呈烧瓶形，烧瓶心烧瓶心心浊音界随心浊音界随体位变化而变化体位变化而变化1 1、心脏本身、心脏本身(bnshn)(bnshn)病变病变第三十七页，共一百一十八页。心脏查体心包积液的

17、心脏心包积液的心脏(xnzng)(xnzng)浊音界浊音界特征：心浊音界随体位特征：心浊音界随体位(t wi)(t wi)改变而变化改变而变化1 1、心脏、心脏(xnzng)(xnzng)本身病变本身病变第三十八页，共一百一十八页。心脏查体胸腔积液、气胸-患侧叩不出，心界向健侧移动肺气肿-心浊音界变小过度肥胖、大量腹腔积液-心脏呈横位，心浊音界左侧扩大 肺实变 、肿瘤(zhngli)如覆盖在心界上，影响叩诊2 2、心脏、心脏(xnzng)(xnzng)以外因素以外因素第三十九页，共一百一十八页。心脏查体小结小结(xioji)n掌握：叩诊的方法、顺序掌握：叩诊的方法、顺序 正常心脏浊音正常心脏浊

18、音(zhuyn)(zhuyn)界的范围及组成界的范围及组成n熟悉：浊音界改变及临床意义熟悉：浊音界改变及临床意义 梨形心、靴型心、普大型心、烧瓶心梨形心、靴型心、普大型心、烧瓶心第四十页，共一百一十八页。心脏查体练习练习(linx)第四十一页，共一百一十八页。心脏查体第四十二页，共一百一十八页。心脏查体第四十三页，共一百一十八页。心脏查体第四十四页，共一百一十八页。心脏查体第四十五页，共一百一十八页。心脏查体第四十六页，共一百一十八页。心脏查体四、听诊四、听诊(tngzhn)(tngzhn)（auscultationauscultation）瓣膜瓣膜(bnm)(bnm)听诊区听诊区听诊顺序听诊

19、顺序听诊内容听诊内容重点重点(zhngdin)第四十七页，共一百一十八页。心脏查体（一）心脏（一）心脏(xnzng)(xnzng)瓣膜听诊区瓣膜听诊区n心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传到体表最易听清的部位(bwi)。n听诊区与瓣膜的解剖位置不完全一致。第四十八页，共一百一十八页。心脏查体第四十九页，共一百一十八页。心脏查体第五十页，共一百一十八页。心脏查体心脏瓣膜心脏瓣膜(bnm)(bnm)听诊区：听诊区：4 4个瓣膜个瓣膜(bnm)(bnm)、5 5个听诊区个听诊区1 1、二尖瓣区、二尖瓣区( (心尖心尖(xnjin)(xnjin)区区):):心尖搏动最强点心尖搏动最强点2 2、肺动脉瓣

20、区、肺动脉瓣区: :胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间3 3、主动脉瓣区、主动脉瓣区: :胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间4 4、主动脉瓣第二听诊区、主动脉瓣第二听诊区: :胸骨左缘第胸骨左缘第3 3肋间肋间5 5、三尖瓣区、三尖瓣区: :胸骨体下端胸骨体下端, ,胸骨左缘第胸骨左缘第4 4，5 5肋间肋间第五十一页，共一百一十八页。心脏查体（二）听诊(tngzhn)顺序肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二主动脉瓣第二(d r)(d r)听诊听诊区区三尖瓣区三尖瓣区二尖瓣区二尖瓣区第五十二页，共一百一十八页。心脏查体第五十三页，共一百一十八页。心脏查体注意注意(zh y)n听

21、诊区的位置是相对的，不同疾病需做调整n任意听诊区都可能闻及其他瓣膜(bnm)的异常，具体是哪个瓣膜(bnm)出的问题需要对比不同瓣膜(bnm)听诊区以确定，哪里最响亮哪里有问题第五十四页，共一百一十八页。心脏查体心率心率 heart rateheart rate心律心律 cardiac rhythmcardiac rhythm心音心音 heart soundheart sound额外心音额外心音 extra cardiac soundextra cardiac sound杂音杂音(zyn)(zyn) cardiac murmurscardiac murmurs心包摩擦音心包摩擦音 perica

22、rdial friction soundpericardial friction sound听诊顺序：听诊顺序：M-P-A1-A2-TM-P-A1-A2-T（三）听诊(tngzhn)内容第五十五页，共一百一十八页。心脏查体1、心率(heart rate): 每分钟的心跳次数 正常(成人):60-100次/分 心动过速:成人100次/分； 婴幼儿150次/分 心动(xn dn)过缓：60次/分 影响因素:生理、病理或药物因素第五十六页，共一百一十八页。心脏查体2、心律（cardiac rhythm):心脏跳动的节律 窦性心律不齐(sinus arrhythmia)年轻人可出现随呼吸改变的心律，吸

23、气时心率增快，呼气时减慢，属于正常现象(xinxing)。 期前收缩（premature beat） 心房颤动（atrial fibrillation） 第五十七页，共一百一十八页。心脏查体期前收缩期前收缩( (早博，早博，premature beat)premature beat)：在规律心搏中突然提前：在规律心搏中突然提前出现一次心搏，后有一长间歇。可形成联律出现一次心搏，后有一长间歇。可形成联律, ,如二联律、三联如二联律、三联律。根据来源分为房性、交界区性和室性，听诊不能区分。律。根据来源分为房性、交界区性和室性，听诊不能区分。 心房颤动：（房颤,atrial fibrillation

24、）:心律(xn l)绝对不规则;第一心音强弱不等;脉率少于心率(脉搏短绌pulse deficit)第五十八页，共一百一十八页。心脏查体3 3、心音、心音(xnyn)(xnyn)（cardiac soundcardiac sound） 根据出现根据出现(chxin)(chxin)顺序顺序命名命名正常可听到正常可听到S1S1和和S2S2S4S4为病理性为病理性第五十九页，共一百一十八页。心脏查体(1) (1) 第一心音第一心音(xnyn)(xnyn)(S(S1 1):):产生机制：等容收缩期二尖瓣和三尖瓣关闭，瓣叶紧张所产生机制：等容收缩期二尖瓣和三尖瓣关闭，瓣叶紧张所 产生的振动产生的振动意意

25、 义义: : 心室收缩心室收缩的开始的开始听诊特点听诊特点(tdin)(tdin): :音调较低、强度较响、历时较长（约音调较低、强度较响、历时较长（约0.10.1秒）秒） 与心尖搏动同时出现与心尖搏动同时出现听诊最响部位：心尖区听诊最响部位：心尖区第六十页，共一百一十八页。心脏查体(2) (2) 第二心音第二心音(S(S2 2):):产生机制产生机制(jzh)(jzh): :主动脉瓣和肺动脉瓣关闭主动脉瓣和肺动脉瓣关闭所产生的振动所产生的振动意意 义义: :标志标志心室舒张心室舒张的开始的开始听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)特点特点: :音调较高、强度较弱、历时较短（音调较高、强度较

26、弱、历时较短（0.080.08秒）秒）听诊最响部位听诊最响部位: :心底部心底部A A2 2: S: S2 2的主动脉瓣成分的主动脉瓣成分(chng fn)(chng fn); ;主动脉瓣区最清主动脉瓣区最清楚楚P P2 2: S: S2 2的肺动脉瓣成分的肺动脉瓣成分; ;肺动脉瓣区最清楚肺动脉瓣区最清楚第六十一页，共一百一十八页。心脏查体第一心音第一心音(xnyn)(xnyn)与第二心音与第二心音(xnyn)(xnyn)的鉴别的鉴别第六十二页，共一百一十八页。心脏查体第六十三页，共一百一十八页。心脏查体(3) (3) 第三心音第三心音(S(S3 3):):产生机制：心室舒张早期，快速产生机

27、制：心室舒张早期，快速(kui s)(kui s)充盈期末，血流冲击心室壁，充盈期末，血流冲击心室壁，房室瓣、腱索和乳头肌紧张和振动所致房室瓣、腱索和乳头肌紧张和振动所致听诊(tngzhn)特点：音调低钝重浊、强度弱、历时短（0.04秒）听诊最响部位：心尖部及其内上方、卧位时清楚意 义：仅出现在儿童和青少年第六十四页，共一百一十八页。心脏查体(4) (4) 第四心音第四心音(xnyn)(xnyn)(S(S4 4) ): :产生机制：心室舒张末期，心房收缩使房室瓣及相关结 构（瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）振动。 听诊(tngzhn)特点：低调、沉浊、极弱；在S1前0.1s部 位：心尖部及其内侧意

28、义：正常人听不到 病理情况下才可听到第六十五页，共一百一十八页。心脏查体4 4、心音、心音(xnyn)(xnyn)的改变及其临床意义的改变及其临床意义心音心音(xnyn)(xnyn)强度改变强度改变: S: S1 1和和S S2 2心音性质心音性质(xngzh)(xngzh)改变改变心音分裂心音分裂第六十六页，共一百一十八页。心脏查体影响影响(yngxing)(yngxing)心音强弱的因素心音强弱的因素: :心外因素：胸壁厚度，肺含气量心外因素：胸壁厚度，肺含气量(qling)(qling)，心包积液等，心包积液等心脏心脏(xnzng)(xnzng)因因素：素：心肌收缩力与心排血量心肌收缩力

29、与心排血量瓣膜位置的高低瓣膜位置的高低瓣膜的完整性与活动性瓣膜的完整性与活动性(1) (1) 心音强度改变心音强度改变S1S1S2S2肺循环阻力的大小肺循环阻力的大小血压的高低血压的高低瓣膜的完整性瓣膜的完整性第六十七页，共一百一十八页。心脏查体心肌心肌(xnj)收缩力收缩力S1S1S1S1S1S1S1S1心肌心肌(xnj)收缩力收缩力心室充盈心室充盈、瓣膜位置高、瓣膜位置高心室充盈心室充盈、瓣膜位置低、瓣膜位置低心室内压增加的速率第六十八页，共一百一十八页。心脏查体S S1 1增强增强 心室充盈减少减慢，心室收缩时二尖瓣低垂，且心室收缩时间缩短，心室收缩时左室内压迅速上升，瓣膜振动幅度大。

30、常见于二尖瓣狭窄、P-R间期缩短、心动过速、心室收缩力加强(jiqing)（运动、发热、甲亢）1 1）第一心音强度）第一心音强度(qingd)(qingd)的改变的改变第六十九页，共一百一十八页。心脏查体 S S1 1减弱减弱(jinru)(jinru) 二尖瓣关闭不全时，心室充盈过度，二尖瓣位置高，关闭时振幅小。 心肌收缩力减弱（心肌病、心肌梗塞、心衰） S S1 1强弱不等强弱不等 心房颤动、 III度房室传导阻滞大炮音 （ cannon sound ）心房与心室(xnsh)同时收缩，心实在相对未完全舒张和未被血液充分充盈的情况下，二尖瓣位置较低，急速的心室(xnsh)收缩时二尖瓣迅速和有

31、力的关闭使S1增强第七十页，共一百一十八页。心脏查体P2P2A2A2A2/P2A2/P2体循环阻力/压力(yl) 血流增加肺循环阻力(zl)/压力、肺动脉压力主或肺动脉阻力，血流半月(bn yu)瓣钙化、纤维化正常青少年肺动脉瓣区第二心音较主动脉瓣区第二心音为响，老正常青少年肺动脉瓣区第二心音较主动脉瓣区第二心音为响，老年人则相反年人则相反第七十一页，共一百一十八页。心脏查体A2增强：高血压、主动脉粥样硬化(ynghu)A2减弱：主动脉瓣狭窄和关闭不全P2增强(zngqing)：肺动脉高压（二尖瓣狭窄和关闭不全，先心病）P2减弱：肺动脉瓣狭窄和关闭不全S1、S2同时增强：劳动、情绪激动(jdn

32、g)、贫血S1、S2同时减弱：心肌严重受损、循环衰竭、心包积液 2) 2) 第二心音强度的改变第二心音强度的改变第七十二页，共一百一十八页。心脏查体(2)(2)心音心音(xnyn)(xnyn)性质的改变性质的改变 单音律、钟摆律（胎心律单音律、钟摆律（胎心律) )l听诊特点 S1失去原有特征而与S2性质相似，同时(tngsh)因心动过速使收缩期与舒张期的时间几乎相等，极似钟摆声，又称钟摆律或胎心律l意义 见于心肌发生严重病变时 大面积心肌梗死、重症心肌炎等第七十三页，共一百一十八页。心脏查体(3) (3) 心音分裂心音分裂(fnli)(fnli)(splitting of heart soun

33、d)(splitting of heart sound)心音(xnyn)分裂产生的机制:S1 : 房室(fn sh)瓣关闭的时距0.03SS2 : 半月瓣关闭的时距0.035S第七十四页，共一百一十八页。心脏查体1)1)、S S1 1分裂分裂(fnli)(fnli)机 制: 心室电或机械活动延迟 MV和TV关闭时间差距加大（0.03s）意 义：见于(jiny)右心负荷增加的疾病电活动延迟 RBBB机械活动延迟 肺动脉高压第七十五页，共一百一十八页。心脏查体2）、S2分裂(fnli)机制：AV与PV关闭时间差距加大（ 0.03s）特点(tdin)：S2分裂一般于深吸气末听诊更清晰，呼气时不明 显

34、（深吸气末胸腔负压增加，右心回心血量增深吸气末胸腔负压增加，右心回心血量增 加，右心室排血时间延长，加，右心室排血时间延长，PVPV关闭明显延迟关闭明显延迟）第七十六页，共一百一十八页。心脏查体a) 生理性分裂:正常人(吸气)b) 通常分裂:器质性心脏病(吸气)c) 固定性分裂:不受呼吸影响d) 反常(fnchng)性分裂(逆分裂)：呼气2）、S2分裂(fnli)第七十七页，共一百一十八页。心脏查体生理性分裂(physiologic splitting) 见于正常的儿童和青少年 深吸气末，胸腔(xingqing)负压增加，右心回心血量增加，右室排血时间延长，P2关闭延迟；同时从肺组织回到左心的

35、血流量减少，A2关闭提前。呼气末可消失。 2）、S2分裂(fnli)第七十八页，共一百一十八页。心脏查体 通常分裂通常分裂(general splitting):(general splitting):最常见最常见 右室射血时间延长，右室射血时间延长，PVPV关闭明显迟于关闭明显迟于AV AV (CRBBB (CRBBB、PSPS、MS)MS) 左室射血时间缩短左室射血时间缩短(sudun)(sudun),AV,AV关闭提前关闭提前 (MR(MR、VSD)VSD)第七十九页，共一百一十八页。心脏查体 固定分裂(fixed splitting)： S2S2分裂不受呼气、吸气时相的影响分裂不受呼气

36、、吸气时相的影响房缺房缺 左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血时间延长，PV关闭明显延迟，致 S2分裂；吸气时，回心血量增加，但右房压力暂时性增高以致左房向右房的血液分流稍减，抵消(dxio)了吸气导致的右心血流增加的改变，因此其S2分裂的时距固定第八十页，共一百一十八页。心脏查体S2S2反常反常(fnchng)(fnchng)分裂分裂/ /逆分裂逆分裂( (paradoxical splitting) )LBBB，AV关闭(gunb)迟于PV关闭，S2分裂在呼气时明显，吸气时变窄严重的AS、高血压时左心排血受阻，排血时间延长使AV的关闭延迟也可出现S2逆分裂 第八十一页，共一百一十八页。

37、心脏查体82（1 1）舒张）舒张(shzhng)(shzhng)期额外心音期额外心音1）奔马律（gallop rhythm）：系一种额外心音发生在舒张期的三音心律，由于同时(tngsh)常存在的心率增快，额外心音与原有的S1，S2组成类似马奔跑时的蹄声，称为奔马律2）开瓣音(opening snap):二尖瓣开放拍击音，见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时3）心包叩击音(pericardial knock)：见于缩窄性心包炎4）肿瘤扑落音（tumor plop）:见于心房粘液瘤患者，位于心尖或其内侧胸骨左缘第3,4肋间 5 5、额外、额外( wi)( wi)心音心音第八十二页，共一百一十八页。心脏查体

38、831 1）奔马）奔马(bn m)(bn m)律律(gallop rhythm)(gallop rhythm)舒张早期舒张早期(zoq)(zoq)奔马律（奔马律（protodiastolic gallopprotodiastolic gallop）亦称亦称第三心音奔马律第三心音奔马律。机制：舒张早期由于心房血液快速注入张力和顺应性较差的心机制：舒张早期由于心房血液快速注入张力和顺应性较差的心室，引起心室壁振动增强室，引起心室壁振动增强常见于：严重心肌损害心室壁张力减弱常见于：严重心肌损害心室壁张力减弱心梗，心肌炎等各种心心梗，心肌炎等各种心脏病引起的左心衰。脏病引起的左心衰。 第八十三页，共一

39、百一十八页。心脏查体84 舒张舒张(shzhng)(shzhng)晚期奔马律晚期奔马律(late diastolic gallop)(late diastolic gallop) 收缩期前奔马律收缩期前奔马律（为增强的第四心音，又称第四心音奔马律）（为增强的第四心音，又称第四心音奔马律）亦称亦称房性奔马律房性奔马律。机制：机制： 主要为克服心室的充盈阻力心房加强收缩产主要为克服心室的充盈阻力心房加强收缩产 生的异常心音生的异常心音1 1）奔马）奔马(bn m)(bn m)律律(gallop rhythm)(gallop rhythm)第八十四页，共一百一十八页。心脏查体85 重叠型奔马律重叠型

40、奔马律(summation gallop)舒张早期奔马律舒张早期奔马律 + 舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律-重叠型奔马律重叠型奔马律1.见于见于(jiny)心动过速、心动过速、P-R间期延长间期延长2.心率减慢时四音律（四个心音均可听到）心率减慢时四音律（四个心音均可听到）1 1）奔马）奔马(bn m)(bn m)律律(gallop rhythm)(gallop rhythm)第八十五页，共一百一十八页。心脏查体862 2）开瓣音）开瓣音 (opening snap)(opening snap)又称又称二尖瓣开放二尖瓣开放(kifng)(kifng)拍击音拍击音， S S2 2后后0.07s0.

41、07s，音调高、历时短、响亮，呈拍击样。音调高、历时短、响亮，呈拍击样。心尖和胸骨左缘心尖和胸骨左缘3 3，4 4肋间或者两者之间最清楚，可肋间或者两者之间最清楚，可传导到心底部，呼气时较响。传导到心底部，呼气时较响。第八十六页，共一百一十八页。心脏查体2 2）开瓣音）开瓣音 见于二尖瓣狭窄时二尖瓣狭窄时：左心房压力升高，心室舒张期血液迅速左心房到左心室，有弹性的二尖瓣瓣叶振动，迅速开放后又突然受阻停止所致的拍击样声音。 注：有此声音说明瓣膜弹性好，作为二尖瓣分离手术适应(shyng)征。没有，提示严重钙化或伴有二尖瓣关闭不全87第八十七页，共一百一十八页。心脏查体883 3）心包）心包(xn

42、bo)(xnbo)叩击音叩击音 S2后约0.1s，心尖部和胸骨下端(xi dun)左缘易闻及。心包增厚阻碍心室舒张，在舒张过程中被迫骤然停止导致室壁振动见于缩窄性心包炎缩窄性心包炎第八十八页，共一百一十八页。心脏查体894 4）肿瘤）肿瘤(zhngli)(zhngli)扑落音扑落音(tumor plop)(tumor plop)n见于心房粘液瘤心房粘液瘤nS2后0.080.12s，类似开瓣音，但音调低，随体位改变。n为粘液瘤在舒张期随血流进入左室，碰撞室壁和瓣膜，以及瘤蒂柄突然(trn)紧张产生振动所致第八十九页，共一百一十八页。心脏查体901）收缩早期喷射音 又称收缩早期喀喇音，高频爆裂样声

43、音； 高调、短促、清脆(qngcu)，S1之后，心底部清楚见于：主、肺动脉阻力增加或扩张及瓣膜狭窄时，在心室射血时半月瓣用力开启，或狭窄的瓣叶在开启时突然受限产生震动所致。（2 2）收缩期额外）收缩期额外( wi)( wi)心音心音第九十页，共一百一十八页。心脏查体911 1）收缩早期喷射音）收缩早期喷射音 肺动脉收缩期喷射音，肺动脉收缩期喷射音，肺动脉瓣区清楚，见于肺动脉高压、原肺动脉瓣区清楚，见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张发性肺动脉扩张(kuzhng)(kuzhng)、肺动脉瓣狭窄。、肺动脉瓣狭窄。 主动脉收缩期喷射音主动脉收缩期喷射音，主动脉瓣区清楚，见于高血压、主动，主动脉瓣区清楚，

44、见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄和关闭不全、主动脉缩窄等脉瘤、主动脉瓣狭窄和关闭不全、主动脉缩窄等（2 2）收缩期额外）收缩期额外( wi)( wi)心音心音第九十一页，共一百一十八页。心脏查体922）收缩中、晚期喀喇音 。S1后0.08s者为中期，0.08s者为晚期。高调、短促、清脆，像落锁的Ka-Ta音。可随体位改变而变化，下蹲位至立位时，喀喇音提前，下蹲、握拳时喀喇音延迟(ynch)出现。可伴有收缩晚期杂音（二尖瓣关闭不全）收缩中、晚期喀喇音合并收缩晚期杂音称为二尖瓣脱垂综合征。（2 2）收缩期额外）收缩期额外( wi)( wi)心音心音第九十二页，共一百一十八页。心脏查体93n指心音

45、和额外心音之外，在收缩期和/或舒张期的异常，不同频率，不同强度，时间较长夹杂的声音为杂音。n杂音性质的判断对于心脏病诊断(zhndun)具有重要的参考价值。6 6、心脏、心脏(xnzng)(xnzng)杂音杂音第九十三页，共一百一十八页。心脏查体（1 1）杂音产生机制：）杂音产生机制：正常(zhngchng)下血流呈层流，中央流速快，周边慢，无声音。在异常情况下层流变湍流或旋涡冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。（2 2）杂音的特性与听诊要点：）杂音的特性与听诊要点：最响部位和传导方向；心动周期中的时期；性质；强度与形态；体位、呼吸和运动对杂音的影响（3 3）杂音的临

46、床意义：）杂音的临床意义：有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可以无杂音946 6、心脏、心脏(xnzng)(xnzng)杂音杂音第九十四页，共一百一十八页。心脏查体第九十五页，共一百一十八页。心脏查体1 1）最响部位：）最响部位：各瓣膜病变(bngbin)各瓣膜听诊区，例如：胸骨左缘第3、4肋间响亮的SM室缺，“杂音的最响部位与产生的部位与血流方向有关”2 2）传导方向：）传导方向：杂音沿产生该杂音的血流方向传导借周围组织扩散。（2 2）杂音）杂音(zyn)(zyn)的特性与听诊要点：的特性与听诊要点：第九十六页，共一百一十八页。心脏查体97心心 脏脏 检检 查查二反传导二反传导-左腋下左肩胛左

47、腋下左肩胛(jinji)下角下角 二狭杂音不传导二狭杂音不传导第九十七页，共一百一十八页。心脏查体98心心 脏脏 检检 查查主反杂音，胸骨下端主反杂音，胸骨下端(xi dun)、心尖、心尖 主狭杂音右胸骨上窝主狭杂音右胸骨上窝颈部颈部第九十八页，共一百一十八页。心脏查体99（2 2）杂音特性与听诊）杂音特性与听诊(tngzhn)(tngzhn)要点要点2 2）心动周期中的时期）心动周期中的时期： 收缩期杂音收缩期杂音 ( SM)( SM)：S1-S2 S1-S2 （早、中、晚、全期）（早、中、晚、全期） 舒张期杂音舒张期杂音 ( DM)( DM)： S2- S2-下一个心动周期下一个心动周期S

48、1S1（早、中、晚、（早、中、晚、全期）全期） 连续性杂音连续性杂音 ：连续出现在：连续出现在SMSM，DMDM的杂音的杂音 双期杂音双期杂音：双期均有但不连续。：双期均有但不连续。 舒张期杂音，连续性杂音舒张期杂音，连续性杂音 均为均为病理性病理性，收缩期杂音收缩期杂音 很多是很多是功能性功能性。第九十九页，共一百一十八页。心脏查体1003 3）性质：）性质： 音调音调 柔和、粗糙柔和、粗糙(cco)(cco)； 音色音色 吹风样吹风样-心尖部心尖部SMSM，见于二反。，见于二反。隆隆样隆隆样-心尖部中晚心尖部中晚DMDM，二狭。，二狭。机器样机器样-胸骨左缘胸骨左缘2 2肋间连续杂音，肋间

49、连续杂音， 动脉导管未闭。动脉导管未闭。乐音样乐音样-感染性心内膜炎，梅毒性主动脉关闭不全。感染性心内膜炎，梅毒性主动脉关闭不全。喷射样、叹气样喷射样、叹气样器质性粗糙，功能性柔和器质性粗糙，功能性柔和 第一百页，共一百一十八页。心脏查体4 4）强度）强度取决于：取决于：n狭窄程度狭窄程度(chngd)(chngd)n血流速度血流速度n狭窄口两侧压力差狭窄口两侧压力差n胸壁厚薄胸壁厚薄101第一百零一页，共一百一十八页。心脏查体102 采用采用Levine 6级分级法级分级法,表示方法：表示方法：16/6级级 杂音杂音(zyn)强度分级强度分级 第一百零二页，共一百一十八页。心脏查体1035

50、5）类型）类型递增型递增型 ：二狭：二狭DMDM中晚期中晚期递减型递减型 ：主反：主反DMDM递增递减型：主狭递增递减型：主狭SMSM连续型：动脉连续型：动脉(dngmi)(dngmi)导管未闭导管未闭一贯型：二反一贯型：二反SMSM第一百零三页，共一百一十八页。心脏查体1046 6）体位、呼吸和运动对杂音的影响）体位、呼吸和运动对杂音的影响 体位：体位： 左侧卧位：二狭左侧卧位：二狭DMDM中晚期隆隆样杂音增强中晚期隆隆样杂音增强 前倾位：易于前倾位：易于(yy)(yy)闻及主反闻及主反DMDM杂音杂音 仰卧位：使肺动脉瓣仰卧位：使肺动脉瓣, , 二尖瓣二尖瓣, , 三尖瓣关闭不全杂音增强三

51、尖瓣关闭不全杂音增强 由下蹲位迅速站立；瞬间回心血量少由下蹲位迅速站立；瞬间回心血量少-二尖瓣、三尖瓣、主动二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全等杂音减轻，而肥厚型梗阻性心脉瓣关闭不全等杂音减轻，而肥厚型梗阻性心 肌病杂音增强。肌病杂音增强。第一百零四页，共一百一十八页。心脏查体105 5 5）体位、呼吸和运动对杂音的影响）体位、呼吸和运动对杂音的影响 呼吸：呼吸： 深吸气，静脉回心血量增加深吸气，静脉回心血量增加(zngji)(zngji)，与右心相关的杂音增强。，与右心相关的杂音增强。 深呼气，肺循环血流多回流左心室，与左心相关杂音增强。深呼气，肺循环血流多回流左心室，与左心相关杂音增强。 深

52、吸气后紧闭声门深吸气后紧闭声门 ，用力作呼气动作：胸腔内压增加，回心，用力作呼气动作：胸腔内压增加，回心血量减少，经瓣膜产生的杂音减轻。血量减少，经瓣膜产生的杂音减轻。 运动：心率快，血流量及流速增加，杂音增强。运动：心率快，血流量及流速增加，杂音增强。第一百零五页，共一百一十八页。心脏查体106( (3)3)杂音的临床意义杂音的临床意义根据有无器质性病变 ：器质性杂音：风湿性，退行性心瓣膜病等，粗糙，响亮，高调(godio)，3/6以上，可传导。功能性杂音：1相对性杂音：有心脏病理意义的的相对性的关闭不全或相对性狭窄引起的杂音。2生理性杂音，运动，发热，贫血，妊娠等，2/6以下吹风样SM杂音

53、。局限，不传导。第一百零六页，共一百一十八页。心脏查体107 收缩期生理与器质性杂音的鉴别要点收缩期生理与器质性杂音的鉴别要点(yodin)鉴别点鉴别点 功能性功能性 器质性器质性心脏大小心脏大小 正常正常 有心房或心室大有心房或心室大 年龄年龄 儿童、青少年儿童、青少年 不定不定部位部位 肺动脉区、心尖区肺动脉区、心尖区 不定任何瓣膜区不定任何瓣膜区 性质性质 柔和、吹风样柔和、吹风样 粗糙、高调粗糙、高调,吹风样吹风样 持续时间持续时间 短短 ， 不遮盖不遮盖S1 长长,常为收缩期，遮盖常为收缩期，遮盖S1强度强度 2/6级级 3/6级级震颤震颤 无无 有有传导传导 局限局限 较广而远较广

54、而远(3)(3)杂音杂音(zyn)(zyn)的临床意义的临床意义第一百零七页，共一百一十八页。心脏查体1 1）收缩期杂音）收缩期杂音：二尖瓣二尖瓣区区功能性：功能性：运动，发热，贫血，妊娠等，运动，发热，贫血，妊娠等，2/6以下以下(yxi)吹风样吹风样SM杂音。局限，不传导杂音。局限，不传导相对性：相对性：左心室扩大引起的二尖瓣相对关闭不全，高心，左心室扩大引起的二尖瓣相对关闭不全，高心，扩心，急性风湿热等。扩心，急性风湿热等。3/6以下柔和以下柔和SM杂音杂音 器质性：器质性：风湿性，退行性心瓣膜病等，吹风样，粗糙，风湿性，退行性心瓣膜病等，吹风样，粗糙，响亮，高调，响亮，高调，3/6以上，可传导以上，可传导(3)(3)杂音杂音(zyn)(zyn)的临床意义的临床意义第一百零八页，共一百一十八页。心脏查体 主动脉区：主动脉区： 1 1、 器质性器质性 ，各