机械通气基础ppt课件

1、机械通气入门急诊科急诊科 曹瑞曹瑞 Newer Generation Ventilators机械通气的适应症机械通气的适应症 窒息窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症：严重低氧血症： FiO260%FiO260%，PaO260mmHgPaO260mmHg 严重高碳酸血症严重高碳酸血症 机械通气治疗前需要做何准备机械通气治疗前需要做何准备n心理上给病人以安慰心理上给病人以安慰n尽量纠正病人的生理紊乱尽量纠正病人的生理紊乱n建立有效的静脉通路建立有效的静脉通路n准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机n建立气道建立气道呼吸机的工作台面呼吸

2、机的工作台面监测模板（病人实际情况）报警模板（机器、理想）控制模板（为病人设置）常用通气模式常用通气模式控制通气控制通气辅助通气辅助通气辅助辅助- -控制通气控制通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气压力支持通气压力支持通气控控 制制 通通 气气（controlled ventilation, controlled ventilation, CVCV） 呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频频 率、潮气量均有呼吸机控制，属于率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全完全 的呼吸支持。的呼吸支持。 适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼呼 吸暂停者需

3、要抑制患者较强的自主吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸呼吸控控 制制 通通 气气容量控制通气容量控制通气VCVVCV）预设预设 潮气量潮气量VtVt、呼吸频率、吸气时间、呼吸频率、吸气时间 压力控制通气压力控制通气PCVPCV）预设预设 吸气压力吸气压力PiPi、呼吸频率、吸气时间、呼吸频率、吸气时间 Volume Control curvesPressure Control curves辅辅 助助 通通 气气（assisted ventilation, assisted ventilation, AVAV） 在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。提

4、供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。气时，导致气道压的降低来触发的。最常用的辅助通气最常用的辅助通气压力支持通气压力支持通气（pressure support ventilation, PSVpressure support ventilation, PSV） 患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与

5、支持压力制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。一起决定吸气流速及潮气量。辅助辅助- -控制通气控制通气（assist-control ventilation, A/Cassist-control ventilation, A/C） CV CV和和AVAV的有机结合，既允许的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。提供呼吸补充。同步间歇指令通气同步间歇指令通气（Synchronized intermittent Synchronized

6、intermittent mandatory ventilation, SIMVmandatory ventilation, SIMV） 呼吸机以预设的频率向患者传送正呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。自主呼吸同步进行。SIMV (VC with PS)Basic Ventilator ModesMODEOrders(FIO2, PEEP)InitiateTerminate (cycled)FlowPressureVTVCVT, RR(I:E)(P)atient

7、(C)ontrolledVTconstant(usually)risingfixedPCPinsp, RR(I time)P, CI timedecelerateconstantvaries with complianceSIMVPC or VC; PS, CPAPP, C (synch with patient)PS/bilevelPinspP only25% of peak flowdecelerateconstantcompliance, effortCPAP“PEEP”P onlyPatient determinesPatient determinesaround PEEPcompli

8、ance, effortT-tubeFIO2P onlyPatient determinesPatient determinesaround atmcompliance, effort机械通气常用通气模式选择机械通气常用通气模式选择 A/C A/C 或或 PCPC SIMV+PSV SIMV+PSV PSV PSV呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定潮气量每分通气量）潮气量每分通气量）呼吸频率呼吸频率吸呼比吸气流速）吸呼比吸气流速）吸气压力吸气压力吸氧浓度吸氧浓度触发灵敏度触发灵敏度Trigger)Trigger)报警界限报警界限不同通气模式的参数设定不同通气模式的参数设定VCV FiO2,VCV

9、 FiO2,VT,VT,RR,RR,I/E I/E PCVPCV FiO2,FiO2,IP IP ，RR, I/E RR, I/E PSV FiO2 PSV FiO2 、TriggerTrigger、PSPSA/C A/C FiO2 FiO2 、TriggerTrigger、 VT,VT,RR,RR,I/E I/E SIMV FiO2 SIMV FiO2 、TriggerTrigger、 VT,VT,RR,RR,I/E I/E 呼吸机常规参数的设置呼吸机常规参数的设置nVt (Vt (潮气量潮气量) )：400400500ml500ml6-10ml/kg6-10ml/kg）nf f （频率）（

10、频率）: 12: 122020次次/min/minnPEAK PEAK （吸气流速）：（吸气流速）：4040100L/min100L/minnTi Ti （吸气时间）（吸气时间）:0.8:0.81.2s1.2snI I：E E （吸呼比）：（吸呼比）：1 1：2 2nFiO2 FiO2 （吸氧浓度）：（吸氧浓度）：nPEEPPEEP呼吸末正压）：呼吸末正压）：3 35cmH2O5cmH2O潮气量潮气量Tidal volume, VTTidal volume, VT）VTVT的设定因人而异，目前，的设定因人而异，目前，VTVT多设为多设为6 68ml/kg8ml/kg体重体重VTVT过低，会出现

11、肺不张、低氧血症，低通过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。气。VTVT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。减少心输出量。呼吸频率呼吸频率（Respiratory rate, RRRespiratory rate, RR）呼吸频率一般设为呼吸频率一般设为12122020次次/min/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性毒、内源性PEEPPEEP、气压伤等。、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。血症、增加呼吸功。吸呼比吸呼比(Inspirat

12、ory expiratory ratio, I:E)(Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比吸呼比= = 吸气时间吸气时间TiTi）/ /呼气时间呼气时间TeTe）（1 1吸呼比一般选择吸呼比一般选择1 1：1.51.52 2。（2 2有阻塞性通气功能障碍，可选择有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1： 2 22.52.5。（3 3有限制性通气功能障碍，多选择有限制性通气功能障碍，多选择1 1： 1 11.51.5。（4 4必要时，可应用反比通气必要时，可应用反比通气1 12 2：1 1。吸气末屏气时间吸气末屏气时间 改善气体在肺内的分布，促进肺泡中改善气体在

13、肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气提供氧向血液弥散，减少无效腔通气提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。测定气道阻力和静态顺应性的机会。 吸气末屏气时间过长，会增加平均气吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超过呼道压，加重心脏负担，一般不超过呼吸周期的吸周期的20%20%。 吸气流速吸气流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate）在定容型控制呼吸时，一般设定在40-100L/min高流速，可以减少吸气功，使患者感 觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加 吸气峰压。低流速，可以减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是

14、同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。 吸气流速吸气流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate）在定容型控制呼吸时，一般设定在在定容型控制呼吸时，一般设定在30- 60L/min30- 60L/min流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢吸气压力吸气压力（inspiratory pressure, IPinspiratory pressure, IP） 压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情

15、况来调节吸气压力水平，应尽可能保情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在持低水平，开始可设定在20cmH 2O20cmH 2O左右。左右。 压力支持水平压力支持水平 （pressure support, PSpressure support, PS） 压力支持水平一般设置在压力支持水平一般设置在101020cmH2O20cmH2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5 56 6 cmH2OcmH2O时，可以考虑停用压力支持。时，可以考虑停用压力支持。吸氧浓度吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen, FiO2F

16、raction of inspired oxygen, FiO2）如果患者处于明显低如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓氧血症，起始吸氧浓度可大于度可大于60%60%，甚至，甚至100%100%，PaO2PaO2应应 60mmHg 60mmHg 。 氧中毒氧中毒 0.430 30天天 0.70.7 2 2天天 1.01.0 30 30小时小时触发灵敏度触发灵敏度(Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity)压力触发时，灵敏度一般设定在压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-0.5- -1.5cmH2O1.5cmH2O。流量触发更敏感，流量触发更敏感，3 35

17、 L/5 L/分分灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。动通气。呼气末正压呼气末正压(positive end-expiratory pressure, (positive end-expiratory pressure, PEEP)PEEP)n如果如果FiO2FiO260%60%，PaO2PaO260mmHg60mmHg为应用为应用PEEPPEEP的指的指征。征。n压力和功能残气容积压力和功能残气容积FRCFRC的曲线形态类似的曲线形态类似“S S形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下形趋势，在此

18、曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上转折点之上1-2cm1-2cm处，为最佳处，为最佳PEEPPEEP。n应用外源性应用外源性PEEPPEEP对抗内源性对抗内源性PEEPPEEP，如能直接测定，如能直接测定内源性内源性PEEPPEEP，通常以它的，通常以它的80%80%为选用的为选用的PEEPPEEP水平。水平。何为最佳何为最佳PEEPPEEP使肺泡最大开放尚未过度扩使肺泡最大开放尚未过度扩张的张的最低最低PEEPPEEP值即为最佳值即为最佳PEEPPEEP。最佳最佳PEEPPEEP时，肺的顺应性最佳。时，肺的顺应性最佳。逐渐增加逐渐增加PEEPPEEP值，并计算肺静值，并计算肺静态顺应态顺

19、应性，达到最大的静态顺应性时性，达到最大的静态顺应性时的的PEEPPEEP值即为最佳值即为最佳PEEPPEEP。报报 警警 设设 置置每分通气量的报警的上、下界限一般分每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下别设置在预置每分通气量的上下20%20%30%30%左右。左右。气道压力报警上限为气道峰压之上气道压力报警上限为气道峰压之上 5 510cm10cm左右。左右。呼吸频率的上下界：控制通气时为设定呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下值的上下5 bpm5 bpm静脉血的血气分析有价值吗静脉血的血气分析有价值吗npHpH值比动脉血低值比动脉血低0.030.030.05

20、0.05nCO2CO2分压比动脉血高分压比动脉血高5 56mmHg6mmHgnO2O2分压约为分压约为303040mmHg40mmHgn血氧饱和度约为血氧饱和度约为60%60%80%80%n实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当呼吸机本身的监测参数呼吸机本身的监测参数潮气量每分通气量）潮气量每分通气量）呼吸频率呼吸频率吸呼比吸呼比吸气峰压吸气峰压平均气道压平均气道压平台压平台压PEEPPEEP顺应性顺应性吸氧浓度吸氧浓度波形波形机械通气期间的压力监测机械通气期间的压力监测 吸气峰压吸气峰压 平台压或吸气末静态压平台压或吸气末静态压 平均气道压平均气道压吸气峰压吸气

21、峰压（Peak Inspiratory PressuresPeak Inspiratory Pressures，PIPPIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为气末气道压力达到的最大值即为PIPPIP，正常值，正常值916 916 cmH2OcmH2O。PIPPIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。关。PIPPIP不宜过高，最好限制在不宜过高，最好限制在40cmH2O40cmH2O以内，以减少以内，以减少气压伤。气压伤。平台压平台压（Plateau PressuresPl

22、ateau Pressures，PplatPplat）在吸气末当设定的潮气量输送完成后呼在吸气末当设定的潮气量输送完成后呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压，正常值降，形成一个平台压，正常值513 cmH2O513 cmH2O。PelPel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，差，PplatPplat越高。越高。PplatPplat能反映最大肺泡压，应尽量使能反映最大肺泡压，应尽量使PplatPplat小小于于30cmH2O30cmH2O，以减少气压伤。，以减少气压伤。平均气道压平均气道压（mean ai

23、rway pressuremean airway pressure）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与关，还与I I：E E有关。有关。吸气正压增大，吸气正压增大，I I：E E增大，呼吸频率增快，增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。均气道压升高。应尽量使平均压低于应尽量使平均压低于25cmH2O25cmH2O。出现报警怎么办出现报警怎么办很快找出原因很快找出原因 短时内未能查出原因短时内未能查出原因

24、 纠正原因纠正原因 断开呼吸机断开呼吸机 继续通气继续通气 简易呼吸器手工通气简易呼吸器手工通气 确定报警原因确定报警原因 气源报警气源报警 气道压力报警气道压力报警 病人窒息报警病人窒息报警 每分钟通气量报每分钟通气量报警警 湿化器湿化器 呼吸机常见报警的原因及处理呼吸机常见报警的原因及处理 缘由缘由 处理方法处理方法 氧气管、压缩空气管接口氧气管、压缩空气管接口 气源压力气源压力 压缩空气机压缩空气机 中心供气压力中心供气压力 空氧混合器空氧混合器气源报警怎么办气源报警怎么办连接好接口连接好接口更换呼吸机更换呼吸机 缘由缘由 处理方法处理方法 气管插管与呼吸机脱离气管插管与呼吸机脱离 病人

25、回路漏气病人回路漏气 湿化器、积水瓶、接头湿化器、积水瓶、接头 气道漏气气道漏气 气囊漏气、气囊破裂气囊漏气、气囊破裂 低压报警怎么办低压报警怎么办重新连接好气重新连接好气管插管、呼吸管插管、呼吸机管路、更换机管路、更换气管插管气管插管气道问题气道问题 气道内分泌物潴留，长时间未吸气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。痰。 气管套管的位置改变气管痉挛。气管套管的位置改变气管痉挛。呼吸机问题呼吸机问题 气路进水。气路进水。 湿化罐水过高、湿化罐水过高、 呼气活瓣堵塞或闭合呼气活瓣堵塞或闭合 雾化吸入引起过滤器药物积聚雾化吸入引起过滤器药物积聚 管道打折管道打折充分湿化，及时正确充分湿化，及时正确吸痰，

26、加强翻身，叩吸痰，加强翻身，叩背，行体位引流，应背，行体位引流，应用祛痰剂，配合物理用祛痰剂，配合物理疗法疗法高压报警怎么办高压报警怎么办缘由缘由 处理方法处理方法在辅助方式机械通气时在辅助方式机械通气时 病人无力触发、潮气量病人无力触发、潮气量过低、呼吸频率过慢；过低、呼吸频率过慢；呼吸管道漏气或连接处呼吸管道漏气或连接处脱开脱开根据病人情况可考根据病人情况可考虑更换通气方式、虑更换通气方式、连接好管道连接好管道 缘由缘由 处理方法处理方法病人窒息报警怎么办病人窒息报警怎么办分通气量报警怎么办分通气量报警怎么办 高限报警高限报警 低限报警低限报警 下调下调TV 上调上调TV 下调呼吸频率下调

27、呼吸频率 上调呼吸频率上调呼吸频率 抑制自主呼吸抑制自主呼吸 检查气囊、检查气囊、管道是否漏气管道是否漏气 缘由缘由 处理方法处理方法 水耗干水耗干 加水加水 体温过高体温过高 降温降温 温度传感器障碍温度传感器障碍 修理传感器修理传感器湿化器报警怎么办湿化器报警怎么办 通气不足与通气过度通气不足与通气过度 低血压低血压 气道痉挛气道痉挛 痰液粘稠痰液粘稠 人机对抗人机对抗 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤呼吸机使用中常见问题及处理呼吸机使用中常见问题及处理气道平均压气道平均压7cmH2O7cmH2O或或PEEP5cmH2O PEEP5cmH2O 即影响心

28、即影响心搏出量。机械通气后收缩压搏出量。机械通气后收缩压90mmHg40mmHg40mmHg可造成脏器灌注不良，应降可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。压，维护器官的灌注。 出现气道痉挛怎么办出现气道痉挛怎么办n调整气管插管位置调整气管插管位置n静脉应用氨茶碱静脉应用氨茶碱n应用激素应用激素n雾化吸入雾化吸入受体激动剂、抗胆碱能药物受体激动剂、抗胆碱能药物n应用镇静药物应用镇静药物痰液粘稠怎么办痰液粘稠怎么办n保证每日液体入量保证每日液

29、体入量n保证气道湿化保证气道湿化n雾化吸入祛痰药雾化吸入祛痰药n气管内注入生理盐水或气管内注入生理盐水或2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠出现人机对抗怎么办出现人机对抗怎么办n调整呼吸机的设置调整呼吸机的设置n检查气管插管的位置检查气管插管的位置n应用同步性能好的呼吸机应用同步性能好的呼吸机n吸痰，保持气道通畅吸痰，保持气道通畅n充分镇静充分镇静如何预防呼吸机相关性肺炎（如何预防呼吸机相关性肺炎（ 1 ）n气管插管注意无菌操作气管插管注意无菌操作n呼吸机的管道要定期消毒呼吸机的管道要定期消毒n吸痰时注意无菌操作吸痰时注意无菌操作n湿化时选用无菌蒸馏水湿化时选用无菌蒸馏水n注意口腔护理注意口腔护理n控制胃内容物反流控制胃内容物反流n清除声门下分泌物清除声门下分泌物 洗手，不同病人之间处理时换手套洗手，不同病人之间处理时换手套 床头抬高床头抬高3030