血气分析课件 (1)

1、血气分析血气分析宝鸡市中心医院呼吸内科王玮流水无情落花有意提纲 血气分析概述 血气分析常用指标 酸碱平衡 血气分析的步骤流水无情落花有意提纲 血气分析概述 血气分析常用指标 酸碱平衡 血气分析的步骤流水无情落花有意血气分析标本采集 合理的采血部位（桡动脉、肱动脉、股动脉） 严格的隔绝空气，采集肝素抗凝血 标本采集后立即送检 吸氧时的注意事项（如病情允许，停吸氧30分钟，或标示氧流量和氧浓度）流水无情落花有意提纲 血气分析概述 血气分析常用指标 酸碱平衡 血气分析的步骤流水无情落花有意血气分析常用指标 PaO2 PCO2 SB 和AB BE pH K、Na、Cl流水无情落花有意PaO2 血液中物

2、理溶解的氧分子产生的压力。血液中物理溶解的氧分子产生的压力。 判断有无缺氧和缺氧的程度判断有无缺氧和缺氧的程度 PaO2=100-(年龄0.33) 5mmHg 100Y, PO2 67mmHg，PO2不能低于60mmHg。 低氧血症 重度 中度 轻度 40mmHg-60mmHg-80mmHg 判断有无呼吸衰竭 PO2低于30mmHg，潜在致死性，低于20mmHg，可能立立即死亡，通过吸氧，PO2纠正于50mmHg，安全。流水无情落花有意氧解离曲线流水无情落花有意氧解离曲线 ODC受PH、 PCO2、温度和红细胞内的2，3DPG含量的影响而左右移动，PH降低，曲线右移，在相同的PO2条件下，SO

3、2虽然降低一些，在肺也不利于Hb自肺泡摄取氧，但在外周，氧合血红蛋白却易释放氧，有效发挥组织供氧，保证有氧代谢正常进行，相反，PH升高，碱中毒时氧合曲线左移，在已有缺氧者会加重组织缺氧。这就是在肺心病急性加重期治疗中，一定要防止出现碱中毒的重要原因。 ODC的位置常用P50来表示。流水无情落花有意PCO2 代表动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力，反映肺泡通气效果。占总CO2比例非常小，但生理活性非常大。 正常范围：3545mmHg 平均值：40mmHg 意义：判断呼吸衰竭的类型。肺性脑病时，PCO2一般应大于70mmHg；当PO2低于40mmHg， PCO2在急性病例大于60mmHg，在慢性

4、病例大于80mmHg，提示病情严重；判断呼吸性酸碱平衡失调；判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应，代酸经肺代偿后PCO2降低，最大代偿可降低至10mmHg，代碱经代偿后PCO2升高，最大代偿可升至55mmHg；判断肺泡通气状况。流水无情落花有意具体问题具体分析! 肺气肿患者，血气分析示：PO2 50mmHg,PCO2 55mmHg,PH 7.34,但对于此病人来说，却是其最适情况，如用大剂量呼吸兴奋剂、机械通气使其PCO2很快降至正常，PH升高，对病人反而不利。 PCO2最高120mmHg（目前无直接支持）,见过168mmHg（肺癌术后呼吸道阻塞）。流水无情落花有意SB和AB HCO3-反映代谢方

5、面情况的指标。 AB反映酸碱平衡中的代谢性因素但受呼吸的影响 在实际PCO2、SaO2下测定 正常值范围：2227mmol/L 平均值：24mmol/L SB只反映酸碱平衡中的代谢性因素 1个标准大气压、38、PCO2=40mmHg、SaO2=100%流水无情落花有意SB与AB的关系 呼吸性酸中毒：ABSB 呼吸性碱中毒：ABSB 代谢性酸中毒：AB=SB正常值 ABSB、 ABSB时不一定存在呼吸性酸碱平衡失调流水无情落花有意BE BE:体温38、SaO2=100%、PCO2=40mmHg，将血液标本滴定至7.40时所消耗的酸或碱的量，反映全血或血浆碱贮备增加或减少 正常范围-33mmol/

6、L 反映代谢方面情况的指标，与SB意义大致相同，但因反映总的缓冲碱的变化，故较SB更为全面。流水无情落花有意正确运用AB、SB、BE 代酸时AB、SB、BE下降，但AB、SB、BE下降不一定存在代酸 代碱时AB、SB、BE上升，但AB、SB、BE上升不一定存在代碱流水无情落花有意pH值 pH值反映体液氢离子浓度的指标或酸碱度。其值主要取决于HCO3-/H2CO3 PH = Pka + log HCO3-/H2CO3 = 6.1 + log20 = 7.401 参考值：PH7.35 7.45 生理极值：PH6.8 7.8 H+3545nmol/L H+20120nmol/L 意义：PH异常可以肯

7、定有酸碱失衡，PH正常不能排除 无酸碱失衡。单凭PH不能区别是代谢性还是呼 吸性酸碱失衡。流水无情落花有意结论 PH H+ 6.8（人可生存的最高酸度） 120 7.0 100 7.40（最适PH） 40 7.8（人可生存的最高碱度） 20 结论：人体耐酸不耐碱，二者不是比例关系，实为对数关系。流水无情落花有意PH正常的三种情况 1.PH确实正常； 2.机体通过代偿使其正常（完全代偿）； 3.混合性酸碱失衡（如呼酸并代碱）。 需要处理的PH值： 1.PH接近7.50 2.PH=7.20 轻度偏碱，补充生理盐水+KCL,偏碱加重，20%盐酸精氨酸1020g。 PH接近7.20，再补碱。 特殊情况

8、：哮喘引起的呼酸，PH7.30，应立即处理，酸性环境中，激素、茶碱、2受体激动剂难以发挥作用。流水无情落花有意提纲 血气分析概述 血气分析常用指标 酸碱平衡 血气分析的步骤流水无情落花有意何谓酸碱？ 凡是能释放出H+的化学物质称为酸 凡是能接受H+的化学物质称为碱 一个酸总是与相应的碱形成一个共轭系统流水无情落花有意酸的来源 挥发酸碳酸通过呼吸调节 固定酸多种代谢产物通过肾脏调节流水无情落花有意碱的来源 食物水果蔬菜中的有机盐 代谢碱性物质人体碱的生成量比酸相对少很多流水无情落花有意酸碱平衡的调节 血液缓冲系统 很快，不持久 肺在酸碱平衡中的调节作用 很快，很强大，但仅能调节CO2 组织细胞在

9、酸碱平衡中的调节作用 较慢，效果比细胞外液强，易造成电解质紊乱 肾在酸碱平衡中的调节作用 最慢，效率高，持久，排泄固定酸流水无情落花有意血液缓冲对 HCO3 / H2CO3是最重要的缓冲对 HCO3 / H2CO3 =20:1此时pH为7.40 当机体出现酸碱平衡失调时会为了维持20:1这个比例而产生代偿。流水无情落花有意酸碱平衡失调 单纯酸碱平衡失调 混合酸碱平衡失调 混合酸碱平衡失调包括：双重酸碱平衡失调、三重酸碱平衡失调流水无情落花有意单纯性酸碱平衡失调 呼吸性酸中毒（急性，慢性） 呼吸性碱中毒（急性，慢性） 代谢性酸中毒（高氯型，高AG型） 代谢性碱中毒（氯敏感型，非氯敏感型）流水无情

10、落花有意双重酸碱平衡失调 呼酸合并代酸 呼酸合并代碱 呼碱合并代酸 呼碱合并代碱流水无情落花有意三重酸碱平衡失调 呼酸 +高AG型代酸+代碱 呼碱+高AG型代酸+代碱流水无情落花有意pH值与酸碱平衡失调 酸血症pH7.45 酸血症一定存在酸中毒 碱血症一定存在碱中毒 酸中毒时不一定出现酸血症 碱中毒时不一定出现碱血症 特别是在混合酸碱平衡失调中。流水无情落花有意酸碱平衡失调的代偿 当出现酸碱平衡失调时，机体会出现代偿。此时pH值可在正常范围之内，称之为代偿性酸碱平衡失调。当超出代偿极限时pH异常，称为失代偿性酸碱平衡失调。 呼酸、呼碱时出现代谢性代偿 代酸、代碱时出现呼吸性代偿流水无情落花有意

11、如何估计代偿值？ 代酸 PCO2 HCO3-1.5+8 代碱 PCO2 HCO3 -0.9+-5 急性呼酸HCO3 PCO2 0.07+-1.5 慢性呼酸 HCO3 PCO2 0.35+-5.58 急性呼碱 HCO3 2 PCO2 /10 慢性呼碱 HCO3 5 PCO2 /10流水无情落花有意实际值与估算值的比较 当血气分析的实际值大于或小于公式估算的预计代偿值时，提示存在混合酸碱平衡失调流水无情落花有意代偿极限 HCO3 急性呼酸30mmol/L 慢性呼酸45mmol/L 急性呼碱18mmol/L 慢性呼碱12mmol/L PCO2 代酸10mmHg 代碱55mmHg流水无情落花有意提纲

12、血气分析概述 酸碱平衡 血气分析常用指标 血气分析的步骤流水无情落花有意如何分析酸碱平衡失调 通过图表Siggaard-Anderson酸碱卡 记忆 计算分析流水无情落花有意酸碱失衡的判断步骤 根据（H+）判断是酸血症还是碱血症。 若（H+）增高，判断原发失衡为酸中毒。若pCO2增高为呼酸；若HCO3降低为代酸。 若（H+）降低，判断原发失衡为碱中毒。若pCO2降低为呼碱；若HCO3增高为代碱 决定了原发性酸碱失衡之后，若存在代偿反应，则另一成分将会发生改变。 若有代偿，应进一步判断是完全代偿，还是部分代偿？完全代偿时（H+）接近参考值范围一侧。流水无情落花有意酸碱平衡的判断：二大规律、三大推

13、论 1、第一大规律：HCO3- 、PaCO2 同向代偿。 由于机体通过调节以维持血液和组织液pH于7.4.05（HCO3-/PaCO2=20：1）的生理目标，因此，HCO3- 、PaCO2任何一方的改变，机体必然通过代偿引起另一方发生相应代偿变化，其变化具有规律性，即PaCO2、HCO3-代偿的同向性；同时这种代偿也必然具有极限性，也即HCO3-原发性变化所产生的PaCO2继发性代偿有其极限，如最大代偿后的PaCO2在1055mmHg；反之也然，PaCO2原发性变化所产生的HCO3-继发性代偿极限为 1245mmol/L。流水无情落花有意根据HCO3- 、PaCO2 代偿的同向性和极限性规律可

14、得出二个推论： 推论1：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡； 推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡。流水无情落花有意第二大规律：原发失衡的变化代偿变化 HCO3- 、PaCO2任何一方的原发性变化所产生的另一方继发性代偿，其原发性因素变化程度必大于继发性代偿因素的程度。 根据原发失衡的变化代偿变化规律可得出如下推论： 推论3：原发失衡的变化决定PH偏向。流水无情落花有意例1：血气 pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。请判断原发失衡因素 分析：PaCO240 mmHg（30mm

15、Hg）提示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3- 24 mmol/L（15 mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡变化决定pH偏向的推论，pH7.4（7.32偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而PaCO2的降低为继发性代偿。流水无情落花有意例2：血气 pH 7.45， PaCO2 48mmHg，HCO3- 32mMol/L。请判断原发失衡因素 分析：PaCO240 mmHg（48mmHg）提示可能为呼吸性酸中毒；而HCO3- 24 mmol/L（32mmol/L）提示可能为代谢性碱中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论

16、，pH7.4（7.45偏碱），故代谢性碱中毒是原发失衡，而PaCO2的升高为继发性代偿。流水无情落花有意例3：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。请判断原发失衡因素 分析：PaCO240 mmHg（29mmHg）提示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3- 24 mmol/L（19mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论，pH7.4（7.42偏碱），故呼吸碱中毒是原发失衡，而HCO3-的降低为继发性代偿。 流水无情落花有意例4：血气 pH 7.35， PaCO2 60mmHg，HCO3- 32

17、mMol/L。请判断原发失衡因素 分析：PaCO240 mmHg（60mmHg）提示可能为呼吸性酸中毒；而HCO3- 24 mmol/L（32mmol/L）提示可能为代谢性碱中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论，pH7.4（7.35偏酸），故呼吸性酸中毒是原发失衡，而HCO3-的升高为继发性代偿。流水无情落花有意酸碱平衡判断的方法：三个概念 阴离子间隙（AG） 潜在HCO3- 代偿公式 流水无情落花有意阴离子间隙（AG） 根据体液电中性原理，体内阳离子数与阴离子数相等，Na+为主要阳离子，而HCO3-+CL-为主要阴离子。主要阴、阳离子水平相对稳定，二者之

18、差称为阴离子间隙（AG），反映其它阴离子水平，用公式表示： AG = Na+-（HCO3-+CL-） 正常时为816mmol。AG相对固定，其增加（AG16mmol）反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子堆积，即高AG酸中毒。流水无情落花有意AG AG30mmol/l时，肯定有酸中毒； AG在2030mmol/l之间，酸中毒可能性大，AG在1719mmol/l，只有少数病例（29%）有酸中毒。流水无情落花有意举例 例：PH 7.4 PaCO2 40 mmHg HCO3- 24 mmol/L；Cl-90 mmol/L Na+ 140 mmol/L 单纯从血气PH 7.4、PaCO2 40、HCO

19、3- 24看，是一个“完全正常”的结果，但结合电解质水平，其AG为26mmol，16mmol提示伴有高AG代谢性酸中毒。流水无情落花有意潜在HCO3- 排除并存高AG代谢性酸中毒对HCO3-掩盖作用后的HCO3-； 用公式表示：潜在HCO3-= 实测HCO3-+AG 其意义可揭示代碱合并高AG代谢性酸中毒和三重酸碱失衡中代谢性碱中毒的存在。如忽视计算实测HCO3-、AG，常可延误混合型酸碱失衡中代碱的判断，HCO3-=CL- +AG；为了正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降而提出了潜在HCO3-概念，也即没有高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。其作用就是揭示被高AG代酸所掩盖的三重酸碱失

20、衡中代谢性碱中毒的存在。流水无情落花有意例：pH 7.4 PaCO2 40 mmHg HCO3- 24 mmol/L CL- 90 Na+ 140 从实测HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因其AG为26mmol，16mmol提示存在高AG代谢性酸中毒。掩盖了体内真实的HCO3-值，需计算潜在HCO3-。 潜在HCO3-=实测HCO3+AG =24+AG=32 mmol/L。 故潜在HCO3-高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。流水无情落花有意酸碱诊断的步骤：四个判断步骤 判断原发失衡因素选用相关公式单纯或混合： 首先根据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素；

21、 根据所判断的原发因素选用相关的代偿公式；根据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡； 高度怀疑存在三重酸碱失衡（TABD）可能的患者，应同时测定电解质计算AG和潜在HCO3-，结合AG和潜在HCO3-判断TABD。流水无情落花有意1：PH 7.45 PaCO2 48 HCO3- 32 A 判断原发因素 分析：PaCO240 mmHg（48mmHg）提示可能为呼吸性酸中毒；而HCO3- 24 mmol/L（32mmol/L）提示可能为代谢性碱中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论，pH7.4（7.45偏碱），故代

22、谢性碱中毒是原发失衡，而PaCO2的升高为继发性代偿。 原发因素：代谢性碱中毒流水无情落花有意B 选用相关公式：公式应用 根据代谢性碱中毒时：代偿后的PaCO2升高水平（PaCO2）=0.9 HCO3-5 PaCO2 =0.9（32-24）HCO3-5=2.212.2 PaCO2 =40+PaCO2=40+2.2-12.2=42.252.2 判断酸碱紊乱情况 C 比较代偿公式所得的PaCO2与实测PaCO2判断酸碱紊乱情况 根据实测PaCO2为48,在代偿区间PaCO2 =42.252.2，故患者为单纯性代碱流水无情落花有意2、 PH PaCO2 HCO3- Na+ CL- 7.33 70 3

23、6 140 80 A 判断原发因素 分析：PaCO240 mmHg（70mmHg）提示可能为呼吸性酸中毒；而HCO3- 24 mmol/L（36mmol/L）提示可能为代谢性碱中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论，pH7.（7.38偏酸），故呼吸性酸中毒是原发失衡，而HCO3-的升高为继发性代偿。 原发因素：呼吸性酸中毒流水无情落花有意B 选用相关公式（公式应用） 根据呼吸性酸中毒时代偿后的HCO3-变化水平选用公式（HCO3-）=0.35 PaCO25.58 HCO3-=0.35（70-40）5.58=4.9216.08 HCO3=24+HCO3-=24

24、+4.92-16.08=28.9240.08 结合电解质水平计算阴离子间隙（AG）和潜在HCO3 AG=Na+-（HCO3-+CL-） 816mmol AG=140-116=24 mmol 潜在HCO3-=实测HCO3+AG-=36+8=44mmol流水无情落花有意C 酸碱失衡判断：比较代偿公式所得的HCO3-与实测HCO3-判断酸碱紊乱情况 根据实测HCO3- 为36，在代偿区间HCO3=28.9240.08内，但结合潜在HCO3-为44mmol已超出代偿区间HCO3=28.9240.08的上限之外，存在代谢性碱中毒；而AG16mmol存在高AG代酸。 所以，本病例实际存在呼吸性酸中毒伴高AG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒三重酸碱失衡。流水无情落花有意酸碱分析注意事项酸碱分析注意事项 标本：一定是动脉血。躺5分钟以上抽血方佳。 抗凝：肝素湿润的注射器，采血后针头刺入橡皮盖与空 气隔离，立即混匀、无气泡。 时间：抽血后立即测定，愈快愈好。 仪器：必须24小时连续运转（急诊），若新开机必须 在开机一小时后测定（温度、飘移）。 混匀：测定时必须充分混匀（Hb与计算值） 质控：定期做质控，并保持完整记录。 申请报告单必须填二个数据： 体温、年龄流水无