神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识学习教案

1、会计学1神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识疗专家共识第一页，编辑于星期二：五点 五十七分。第1页/共57页第二页，编辑于星期二：五点 五十七分。n抗抑郁剂的药物相互作用第2页/共57页第三页，编辑于星期二：五点 五十七分。流行病学流行病学第3页/共57页第四页，编辑于星期二：五点 五十七分。1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisord

2、ersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5PohjasvaaraT,Le

3、ppavuoriA，SiiraI，etal.Frequencyandclinicaldeterminantsofpoststrokedepression.Stroke，1998，29:2311-2317.6HackettML,YapaC,ParagV,etal.Frequencyofdepressionafterstroke：Asystematicreviewofobservationalstudies.Stroke，2005，36:1330-1340.第4页/共57页第五页，编辑于星期二：五点 五十七分。(VCI)为40%60%nMCI的抑郁累计患病率约为26%1Holtzer R, Sca

4、rmeas N, Wegesin DJ, et al. J Am Geriatr Soc，2005，53:2083-2089.2 Modrego PJ, Ferrndez J. Arch Neurol，2004，61:1290-1293.3. Potter GG, Steffens DC. Contribution of depression ,Neurologist，2007，13: 105117. 第5页/共57页第六页，编辑于星期二：五点 五十七分。1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

5、CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstro

6、ke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70.7.Ehrt U，Aarsland D. Psychiatric aspects of

7、 Parkinsons disease. Curr Opin Psychiatry，2005，18: 335-341.第6页/共57页第七页，编辑于星期二：五点 五十七分。18.6%为广泛性焦虑、10%为惊恐发作1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.

8、3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. The epidemiology of major depressive

9、 disorder:JAMA 2003，289:30953105.6.Janssens AC, Buljevac D, van Doorn PA. Prediction of anxiety and distress following diagnosis . Mult Scler，2006 ，12:794-801.7.Siegert RJ，Abernethy DA. Depression in multiple sclerosis: a review. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;469-475.第7页/共57页第八页，编辑于星期二：五点 五十

10、七分。1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depr

11、essioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5. Lambert M, Robertson M. Depression in epilepsy: etiology, phenomenology and treatment. Epilepsia，1999，40(suppl 10):S21S47.6.GaitatzisA，TrimbleMR，SanderJW.Thepsychiatriccomorbidityo

12、fepilepsy.ActaNeurologicaScandinavica，2004，110:207-220.第8页/共57页第九页，编辑于星期二：五点 五十七分。1RadatF，SwendsenJ.Psychiatriccomorbidityinmigraine:areview.Cephalalgia，2005，25:165-178.2Wang SJ，Juang KD，Fuh JL，et al.Psychiatric comorbidity and suicide risk in adolescents with chronic daily headache. Neurology, 2007

13、，68:14681473.第9页/共57页第十页，编辑于星期二：五点 五十七分。第10页/共57页第十一页，编辑于星期二：五点 五十七分。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点第11页/共57页第十二页，编辑于星期二：五点 五十七分。第12页/共57页第十三页，编辑于星期二：五点 五十七分。第13页/共57页第十四页，编辑于星期二：五点 五十七分。海马海马杏仁核杏仁核扣带回扣带回 皮质皮质前额叶前额叶皮质皮质第14页/共57页第十五页，编辑于星期二：五点 五十七分。38 Female Outpatients With Recurrent Depression in

14、 Remission*Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreated.Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:1516-1518.海马总体积海马总体积( mm3)未治疗的抑郁未治疗的抑郁R2=0.28 P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*第1

15、5页/共57页第十六页，编辑于星期二：五点 五十七分。目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-3（形态学）（形态学） 抑郁症与细胞凋亡抑郁症与细胞凋亡BDNF=brain-derived neurotrophic factor.1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935.2. Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.应激应激2糖皮质激素糖皮质激素BDNF正常存活和生长正常存活和生长神经元的萎缩神经元的萎缩/死亡死亡树突分支树突分支1第16页/共57页第十七页

16、，编辑于星期二：五点 五十七分。目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-4（形态学）（形态学）治疗能预防或逆转损伤吗？治疗能预防或逆转损伤吗？5-HT=serotonin; NE=norepinephrine; ECT=electroconvulsive therapy. 1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935.2. Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.应激应激2糖皮质激素糖皮质激素BDNF正常存活和生长正常存活和生长神经元萎缩神经元萎缩/死亡死亡B

17、DNF增加存活和生长增加存活和生长5-HT and NE，DA糖皮质激素糖皮质激素?药物治疗药物治疗, ECT, 心理治疗心理治疗2树突分支树突分支1第17页/共57页第十八页，编辑于星期二：五点 五十七分。下丘脑下丘脑杏仁核杏仁核蓝斑蓝斑ACTH细胞因子细胞因子可的松可的松骨骨脂肪组织脂肪组织肾上腺肾上腺前额叶皮层前额叶皮层躯体感觉躯体感觉/情绪情绪心血管心血管代谢代谢免疫与神经元再激活免疫与神经元再激活认知认知肾上腺素肾上腺素, NE骨质疏松症骨质疏松症OConnor, et al. QJM 2000;93:323-33Miller, OCallaghan. Metabolism 2002

18、:51:5-10第18页/共57页第十九页，编辑于星期二：五点 五十七分。第19页/共57页第二十页，编辑于星期二：五点 五十七分。第20页/共57页第二十一页，编辑于星期二：五点 五十七分。PSD虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害而虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害而不被诉说或识别不被诉说或识别1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepre

19、ssion.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA, Serra-Mestres J.

20、 Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70.第21页/共57页第二十二页，编辑于星期二：五点 五十七分。l 皮质下小血管病性皮质下小血管病性VaD或或VCI患者的抑郁障碍持患者的抑郁障碍持续时间长、难治续时间长、难治. 突出表现：始动性差、精神运动突出表现：始动性差、精神

21、运动迟缓和易伴执行功能障碍迟缓和易伴执行功能障碍lAD伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减少的趋伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减少的趋势势1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldi

22、sorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun M

23、S, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70.第22页/共57页第二十三页，编辑于星期二：五点 五十七分。PD患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisord

24、ersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA, Serra

25、-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70.第23页/共57页第二十四页，编辑于星期二：五点 五十七分。MS患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症有关症有关l抑郁可为癫痫发作和发作后表现，但更多见于发作

26、间期。l颞叶癫痫和左侧痫灶者容易发生抑郁。 抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders

27、:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS, Watt

28、s RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70.第24页/共57页第二十五页，编辑于星期二：五点 五十七分。Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.神经科就诊抑郁焦虑患者特点神经科就诊抑郁焦虑患者特点不主动叙述情绪症状不主动叙述情绪症状多见主述为多见主述为睡眠问题睡眠问题、疲乏疲乏及不确定位置的及不确定位置的躯体疼痛躯体疼痛症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别第25

29、页/共57页第二十六页，编辑于星期二：五点 五十七分。Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数躯体症状的个数*抑郁患病率抑郁患病率(%)其他精神障碍情绪障碍（焦虑/抑郁）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230) 9(n=139)*常见躯体症状常见躯体症状:l头痛头痛l头晕头晕l疲乏疲乏l失眠失眠l背痛背痛l四肢或关节痛四肢或关节痛l月经紊乱月经紊乱l消化道不适消化道不适l腹痛腹痛l胸痛胸痛l性功能障碍性功能障碍多个多个躯体症状

30、躯体症状可能预示可能预示抑郁症抑郁症第26页/共57页第二十七页，编辑于星期二：五点 五十七分。第27页/共57页第二十八页，编辑于星期二：五点 五十七分。传导痛觉的颅神经和颈神经 直接受损或发生炎症 （神经炎性头痛）（神经炎性头痛） 头痛 颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）（紧张性或肌收缩性头痛） 颅内痛觉敏感组织被 牵引或移位（牵引性头痛）（牵引性头痛） 五官病变疼痛的扩散（牵涉（牵涉性头痛）性头痛） 颅内外感觉敏感组织发生炎症 （如脑膜刺激性头痛）（如脑膜刺激性头痛） 颅内外动脉的扩张（血管性头痛（血管性头痛: :如偏头痛等如偏头痛等） 精神因素（如焦虑、抑郁) 引起 （可能与疼痛耐

31、受阈值降低有关）（可能与疼痛耐受阈值降低有关） 第28页/共57页第二十九页，编辑于星期二：五点 五十七分。ICHD-编码编码 WHO ICD10编码编码 诊断诊断 （英文原名，缩写）（英文原名，缩写）1.G43偏头痛（偏头痛（Migranine）2.G44.2紧张型头痛紧张型头痛(Tension-typeHeadache,TTH)3.G44.0丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛（丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛（ClusterheadacheandothertrigeminalautonomicCephalalgrias）4.G44.80其他原发性头痛其他原发性头痛(Otherprimar

32、yheadaches):新症每日持续性头痛新症每日持续性头痛(Newdaily-persistentheadache,NDPH)12.R51头痛由于精神疾病头痛由于精神疾病(Headachesattributedtopsychiatricdisorder)第29页/共57页第三十页，编辑于星期二：五点 五十七分。地区紧张性头痛偏头痛偏头痛非洲1.7 (1 study)4.0 (2 studies)亚洲2.2 (3 studies)10.6 (6 studies)欧洲3.4 (6 studies)13.8 (9 studies)北美2.2 (1 study)12.6 (8 studies)南美5

33、.0 (2 studies)9.6 (10 studies)平均11.23.2第30页/共57页第三十一页，编辑于星期二：五点 五十七分。可忽视第31页/共57页第三十二页，编辑于星期二：五点 五十七分。第32页/共57页第三十三页，编辑于星期二：五点 五十七分。Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数躯体症状的个数*抑郁患病率抑郁患病率(%)(%)其他精神障碍其他精神障碍情绪障碍（焦虑情绪障碍（焦虑/ /抑郁）抑郁）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=1

34、91)6 to 8(n=230) 9(n=139)常见躯体症状:l头痛l头晕l疲乏l失眠l背痛/腹痛/胸痛/四肢关节痛l月经紊乱l消化道不适l性功能障碍多个多个躯体症状躯体症状可能预示可能预示抑郁症抑郁症第33页/共57页第三十四页，编辑于星期二：五点 五十七分。第34页/共57页第三十五页，编辑于星期二：五点 五十七分。第35页/共57页第三十六页，编辑于星期二：五点 五十七分。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标第36页/共57页第三十七页，编辑于星期二：五点 五十七分。第37页/共57页第三十八页，编辑于星期二：五点 五十七分。第38页/共57页第

35、三十九页，编辑于星期二：五点 五十七分。Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28-34.抑抑郁郁症症状状的的严严重重程程度度临床治愈临床治愈症状最少或无症状症状最少或无症状 ( (HAM-DHAM-D 7)7)，至少至少3 3个月个月痊愈痊愈症状最少或无症状症状最少或无症状 至少至少6 6个月个月正常人群正常人群HAM-DHAM-D 7 7治治疗疗第39页/共57页第四十页，编辑于星期二：五点 五十七分。1.Clinical Practice Guideline No. 5: Depression in Primary Care, 2:

36、 Treatment of Major Depression; 1993. AHCPR publication 93-0551.2. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(suppl4):1-45.3.Anderson IM, et al. J Psychopharmacol. 2000;14:3-20. 4.Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001;46(suppl1):21S-28S.5.DSM-IV-TR. 4th ed. Washington, DC: Ameri

37、can Psychiatric Association; 2000. 6.Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatr Ann. 1995;25:704-705, 709.第40页/共57页第四十一页，编辑于星期二：五点 五十七分。Ref: 3. Ferrier IN. Treatment of major depression: Is improvement enough ？ J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999有有 效效症状改善，但仍有症状改善，但仍有残余症状残余症状 情绪仍然低落情绪仍然低落 睡眠障碍睡眠障碍 缺乏工作能力缺乏工作能力 对各种活动失去兴趣对各种活动