上海限制类医疗技术临床应用神经血管介入

1、上海市限制类医疗技术临床应用备案表神经血管介入诊疗技术2019年9月20医疗机构名称（章）医疗技术项目名称:自评时间：_填表说明1,本市辖区开展限制类医疗技术的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报核发其医疗机构执业许可证的卫生健康部门备案。2 .医疗机构所提供的申报材料等应真实有效，对因提供信息资料、证件证明虚假不实，或违反相关法律法规所造成的后果，由医疗机构承担。3 .表1医疗机构自我评估报告应根据相应的医疗技术规范核查评估。4 .属本市首次开展的医疗技术，需提供第三方评价机构出具的确认需纳入本市限制类技术目录的评估报告。表1医疗机构基本情况及自我评估表医疗机构基本情况：医疗机构名称开展技术名

2、称神经血管介入诊疗技术开展地址首例开展时间2019年9月12日技术负责人姓名身份证号医疗机构自我评估表自我评估情况（具体内容）是/否符合相关技术规范一、医疗机构基本情况（一）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展该技术相关专业的诊疗科目，具有影像引导技术设备（如内镜等）、介入手术室（造影室）和重症监护室等治疗计划系统，符合放射防护及无菌操作条件；（二）具有医疗机构执业许可证、放射诊疗许可证等相关资质证明文件；（二）治疗场地符合相关技术规范,具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、肺、脑抢救复苏，符合，不符合具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备和药品。二、医务人员基本情

3、况（一）院内有6名具有神经血管介入诊疗技术临床应用能力的本医疗机构注册医师，有经过神经血管介入治疗相关知识和技能培训并考核合格的DSA技师；（二）开展神经血管介入诊疗技术的医师资质情况如下：1、取得医师执业证书，执业范围为内科、外科、医学影像和放射治疔专业，并注册在本医疗机构的医师。2、有至少6名具有5年以上开展本技术临床诊疗工作经验，具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。3、接受过卫生计生行政部门指定的进修基地关于神经介入诊疗的系统培训，具备开展神经血管介入诊疗技术能力。符合，不符合三、技术管理基本情况（一）院内诊疗人员严格遵守神经血管介入诊疗技术操作规范，严格掌握神经血管介入诊疗技术的适

4、应证和禁忌证。（一）术前根据患者病情，由患者主管医师、实施神经血管介入的治疗医师、放射诊断医师等相关人符合，不符合员制订合理的神经血管介入治疗计划。全部技术操作均在心电、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度监测下进行,术后按照操作规范要求实施治疗技术质量验证和疗效评估。（三）实施神经血管介入诊疗前，医生向患者及其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（四）已经建立神经血管介入治疗后随访制度，并按规定进行随访和记录。（五）根据神经血管介入诊疗技术管理规范、放射性同位素与射线装置安全和防护条例等临床操作管理规定，DSAlt作室具备存放导管、导丝、造影剂、

5、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。（六）已经建立神经介入诊疗技术造影剂泄露、过敏的应急预案。（七）我院按照规定定期接受环境评估，相关医务人员按照规定定期接受放射性防护培训及体格检查，培训合格后予以上岗。（八）建立病例信息数据库，在完成每例次神经血管介入治疗后，按要求保留并及时上报相关病例数据信息（九）医院定期接受神经介入诊疗技术临床应用能力评估，包括病例选择、治疗有效率、严重并发症、药物不良反应、医疗事故发生情况、术后患者管理、患者生存质量、随访情况和病历质量。1 .注册在本院的医生具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。2 .我院神经介入医生接受过12个月以上的系统培训。

6、在指导医师指导下，参与神经介入手术200四、培训基本情况符合，不符合例以上，并参与100例以上神经介入治疗患者的全过程管理，包括术前诊断、术前计划、介入技术、术后验证、围术期管理、随访等，并考核合格。3 .在神经血管介入诊疗技术管理规范印发之日前，有4名医生从事临床工作满10年，具有副主任医师专业技术职务任职资格，近5年独立开展神经介入诊疗技术临床应用不少于300例,未发生严重不良事件。1 .严格使用经药品监督管理部门审批的神经血管五、其他管理介入诊疗器材，不得违规重复使用一次性神经血管符合，不符合介入诊疗器材。2 .建立导管、导丝、造影剂、栓塞剂等介入诊疗器情况材使用登记制度，保证器材来源可追溯3.在神经血管介入诊疗患者住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码和其他合格证明文件。医疗机构意见评估结论合格，不合格法定代表人及主要负责人签字：单位公章填表人联系电话医疗技术临床应用管理委员会论证表论证结论：符合技术规范，不符合技术规范单位公章2019年9月20日医疗机构伦理委员会论证表论证结论：符合技术规范，不