高血压伴代谢综合征患者的合理治疗

1、 北京大学人民医院北京大学人民医院 陈琦玲陈琦玲l1.简介l2.定义l3.流行病学l4.诊断标准l5发病机理l6.治疗高血糖 高血压高血压 血脂异常 吸 烟 凝血功能障碍 不仅有血流动力学不仅有血流动力学异常异常, ,而且伴有多种物质代谢障碍而且伴有多种物质代谢障碍, , 1988 年美国学者年美国学者Reaven “X 综合征综合征”1. 肥胖症肥胖症2. 2 型糖尿病型糖尿病3. 脂质代谢异常脂质代谢异常4. 高血压高血压5. 高胰岛素血症高胰岛素血症6. 冠心病冠心病l1：高尿酸血症高尿酸血症l2：高纤溶酶原激活抑制物：高纤溶酶原激活抑制物(PAI-1)l3：游离脂肪酸：游离脂肪酸(FF

2、A )增高增高l4：微量白蛋白尿：微量白蛋白尿l5：缺血性脑血管病：缺血性脑血管病l6： 瘦素瘦素(L ep t in) 也与也与IR 密切相关密切相关l由于这些疾病大多与糖、脂肪代谢紊乱有关由于这些疾病大多与糖、脂肪代谢紊乱有关, 故又称为故又称为代谢综合征代谢综合征l ( Metabolic Syndrome. MS)l指多种代谢异常集中发生在某一个体的指多种代谢异常集中发生在某一个体的异常病理生理现象。异常病理生理现象。一：一：WHO1999年提出年提出1. 糖耐量或空腹血糖异常（糖耐量或空腹血糖异常（IGT或或IFG）或糖尿病）或糖尿病 l 2. 胰岛素抵抗胰岛素抵抗l还包括以下还包括

3、以下2个及个及2 个以上表现：个以上表现： 3.高血压（高血压（140/90mmHg） 4. TG（1.7 mmol/L；150mg/dl）和）和/或或 l HDL 男性男性0.9mmol/L，35mg/dl；l 女性女性 1.0mmol/L，39 mg/dl . 5. 中心性肥胖中心性肥胖l 腰腰/臀比，男性臀比，男性0.90；女性；女性0.85l 和和/或或 BMI 30Kg/m2l我国制定的我国制定的男性男性BMI 25 Kg/m2l 女性女性BMI 24 Kg/m2 l 6. 微量白蛋白尿微量白蛋白尿l （ 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/min或或l 白蛋白白蛋白/肌酐比值肌酐比

4、值30mg/g） 男男 女女中心性肥胖（腰围中心性肥胖（腰围 ） 102 cm （国内（国内85 cm） 88 cm（国内（国内80cm）高甘油三酯高甘油三酯 150 mg/dL (1.69 mmol/L) 同左同左低低HDLC 40 mg/dL (1.04 mmol/L) 85cml 女女80cml1: 胰岛素抵抗就是机体对胰岛素的敏感性降低。胰岛素抵抗就是机体对胰岛素的敏感性降低。l2: 主要发生在肝脏、肌肉和脂肪组织，使葡萄糖主要发生在肝脏、肌肉和脂肪组织，使葡萄糖在组织中的摄取、降低在组织中的摄取、降低,最终导致糖尿病。最终导致糖尿病。 l体重指数（体重指数（MBI）=体重体重 身高身

5、高2l体重不足体重不足 10-15l正常人正常人 18.5-23l超重超重 23-25lI度肥胖度肥胖 25-30lI I度肥胖度肥胖 30 流行病学调查流行病学调查0 0101020203030404050506060超重超重肥胖肥胖糖尿病糖尿病 IFG/IGTIFG/IGT 高血压高血压高T C高T C高T G高T GMSMS中国中国23.70%23.70%6.70%6.70%43.50%43.50%总患病率总患病率2029岁2029岁6070岁6070岁54.354.38 8606013.9513.9567670 01010202030304040505060607070100%100%

6、肥胖肥胖2型D M2型D M高血压高血压高胆固醇高胆固醇TGTG发病率发病率l资料显示：资料显示：l一般人群一般人群: 胰岛素抵抗的发生率为胰岛素抵抗的发生率为25%，l 糖耐量异常人群为糖耐量异常人群为6075%，l 2型糖尿病患者中则为型糖尿病患者中则为85%。l高血压人群高血压人群: 胰岛素抵抗的发生率为胰岛素抵抗的发生率为50%。l原发性高血压患者中至少原发性高血压患者中至少50%存在胰岛存在胰岛素抵抗素抵抗l糖尿病诊断时糖尿病诊断时30-40%患者有高血压，患者有高血压，l 50-80%有脂质代谢紊乱有脂质代谢紊乱l 发病机理发病机理II型型DM高高胰胰岛岛素素血血症症肥肥胖胖钠钠潴

7、潴留留心心房房利利钠钠肽肽高高血血压压1型型DM？肾肾动动脉脉狭狭窄窄基基因因（原原发发性性）细细动动脉脉硬硬化化症症神神经经调调节节交交感感神神经经输输出出儿儿茶茶酚酚胺胺血血管管反反应应性性AII肾肾素素血血管管紧紧张张素素系系统统钠钠潴潴留留-肾肾病病（MAU）高高血血压压的的发发病病机机制制: 遗遗传传与与环环境境因因素素共共同同参参与与l1. :促进肾小管对钠的重吸收使血容量增加促进肾小管对钠的重吸收使血容量增加;l2 . 使交感神经系统兴奋性增加使交感神经系统兴奋性增加, 去甲肾上腺素去甲肾上腺素分泌增加分泌增加l3. 胰岛素刺激血管平滑肌细胞分裂增殖作用，胰岛素刺激血管平滑肌细胞

8、分裂增殖作用，促进动脉粥样硬化促进动脉粥样硬化(A S) ;l4.抑制体内前列腺素的合成抑制体内前列腺素的合成, 使血管对加压素的使血管对加压素的反应增强，反应增强， 使血管平滑肌细胞内的游离钙增加使血管平滑肌细胞内的游离钙增加,血管收缩血管收缩l5.激活内皮细胞中的蛋白激酶激活内皮细胞中的蛋白激酶C, 增加内皮细胞增加内皮细胞合成内皮素、血管紧张素转换酶等缩血管物质，合成内皮素、血管紧张素转换酶等缩血管物质，内皮细胞依赖的血管扩张功能减退。内皮细胞依赖的血管扩张功能减退。l6 .血管对血管紧张素血管对血管紧张素的反应增高的反应增高;l糖尿病患者的目标血压糖尿病患者的目标血压 1g/24h，血

9、压，血压 125/75mmHg 3. 1饮食控制饮食控制 控制总热量摄入控制总热量摄入: BMI25-30mg/m2者，者， 1200kcal（5021千焦）千焦）/day./day. 糖、脂肪及蛋白质比例合理。糖、脂肪及蛋白质比例合理。 低盐、低脂、高维生素及高可溶性纤维饮食、低盐、低脂、高维生素及高可溶性纤维饮食、 戒烟酒戒烟酒l 肥胖者肥胖者目标体重持久降低目标体重持久降低515%.最好每最好每月减轻体重月减轻体重1 2kg。l1足够强度及时间的有氧运动可以有效改善足够强度及时间的有氧运动可以有效改善胰岛素与受体的结合及受体后缺陷胰岛素与受体的结合及受体后缺陷, 提高胰岛提高胰岛素的敏感

10、性素的敏感性 , 运动有降血糖、血脂、血压及减运动有降血糖、血脂、血压及减肥作用。肥作用。 l2 美国糖尿病学会建议中等量运动美国糖尿病学会建议中等量运动, 每周每周4 次以次以上上, 每次至少每次至少30m in 以上为宜。以上为宜。如骑自行车、如骑自行车、擦地板、散步、跳舞等。擦地板、散步、跳舞等。l3 3 戒烟戒烟 l降压药降压药l降降血糖血糖l降降脂脂药药l胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 降压药降压药醛固酮拮抗剂强制性适应证强制性适应证利尿剂阻滞剂ARB CCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发 阻滞剂阻滞剂 利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂 ACEI CCB ARB空腹胰

11、岛素空腹胰岛素 0 0 0 0 空腹血糖空腹血糖 （ ） （ ） 0 0胰岛素敏感性胰岛素敏感性 0 0总胆固醇总胆固醇 0（ ） 0 0 0 HDL 0 0 0 0LDL 0 0 0TG 0 0 0 升高，升高， 降低，降低，0无作用或无临床显著性。无作用或无临床显著性。唯有唯有ACEI同时作用于同时作用于RAS和和KKS系统，系统，发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7) 受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BK B2 受体 血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽ACE血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1

12、受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ARBACEI1) 1) 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE I ): 机理机理：l(1)骨骼肌血流量显著增加并伴随新生血管床的开骨骼肌血流量显著增加并伴随新生血管床的开放放, 使骨骼肌胰岛素浓度梯度增加使骨骼肌胰岛素浓度梯度增加, 从而促进葡萄从而促进葡萄糖的摄取和利用糖的摄取和利用, 减轻减轻IR. l (2)还可以防止还可以防止A S, 减轻或逆转左心室肥厚减轻或逆转左心室肥厚, 改善心改善心肌功能肌功能,l(3)降低肾小球囊内压降低肾小球囊内压, 减少减少MAU

13、等。等。常用药物有：常用药物有：1)1) 卡托普利（开博通）每日卡托普利（开博通）每日12.5-25mg，2-32-3次次/ /日日2)2) 依那普利（悦宁定）依那普利（悦宁定）1020mg3)3)培哚普利（雅施达）培哚普利（雅施达）48mg4)4)福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺）1020mg 每日一次每日一次5)5)雷米普利（瑞泰）雷米普利（瑞泰）2.55mg6）西拉）西拉普利（一平舒）普利（一平舒） 2.55mgl适应征与ACE I 基本相同：l科素亚（氯沙坦）50-100mg QDl代文 （缬沙坦） 80mg QDl安波维（依贝沙坦）150mgQDl美卡素（替米沙坦） 80mg QD3)

14、3)钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂：宜选用长效者。常用药物有：宜选用长效者。常用药物有：1)1)氨氯地平（络活喜）每日氨氯地平（络活喜）每日5 51010mg,mg,一日一日1 1次次；2)2)非洛地平（波依定）每日非洛地平（波依定）每日5 5 1010mgmg，1 12 2次；次；3)3)硝苯定控释片（拜新同）硝苯定控释片（拜新同）3030mgmg，一日，一日1 1次。次。l可以抑制交感神经递质可以抑制交感神经递质, 增加外周肌肉组织的增加外周肌肉组织的血流量血流量, 促进葡萄糖的摄取和利用促进葡萄糖的摄取和利用, 提高肝脏对提高肝脏对胰岛素的敏感性胰岛素的敏感性, 改善糖代谢和改善糖代谢和IR。

15、l高特灵（特拉唑嗪）高特灵（特拉唑嗪）1-2 mg 睡前一次睡前一次l乌拉地尔（压宁定）静脉或口服乌拉地尔（压宁定）静脉或口服 1)-受体阻滞剂受体阻滞剂 2)2)噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 剂量剂量 偏大时可影响糖耐量及增加胰岛素偏大时可影响糖耐量及增加胰岛素 抵抗，升高抵抗，升高TC和和TG。1)噻嗪类利尿剂因噻嗪类利尿剂因l (1)加重及抑制胰岛素分泌，加重及抑制胰岛素分泌，l (2)增高甘油三酯及胆固醇，增高甘油三酯及胆固醇，l (3)抑制尿酸排泄，抑制尿酸排泄，2)受体阻滞剂因受体阻滞剂因l (1)可降低胰岛素敏感性（选择性可降低胰岛素敏感性（选择性1阻滞剂）阻滞剂）l (2)又抑制胰

16、岛素分泌（非选择性又抑制胰岛素分泌（非选择性阻滞剂）阻滞剂）l (3)升高甘油三酯（非选择性升高甘油三酯（非选择性阻滞剂）阻滞剂）l (4)还能抑制糖元分解，延缓降糖药的低血糖反还能抑制糖元分解，延缓降糖药的低血糖反应应 改善血脂紊乱改善血脂紊乱1)贝特类贝特类：降低降低TG，同时轻至中度降低，同时轻至中度降低TC及及LDL-C，升高，升高HDL-C。 常用量：常用量： (1)(1)非诺贝特非诺贝特100mg，日，日3次次 微粒微粒200mg 日日1次次 (2)(2)苯扎贝特苯扎贝特200mg日日3次或次或 缓释型缓释型400mg日日1次；次； (3)(3)吉非罗齐吉非罗齐300mg日日3次或

17、次或600mg每日每日2次，次， 缓释型缓释型900mg日日1次。次。 2)他汀类他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）：降低胆固醇作用较强，轻度降低甘油三酯及增加降低胆固醇作用较强，轻度降低甘油三酯及增加HDL-C作用。作用。 常用药物有：常用药物有： (1)(1)洛伐他汀每日洛伐他汀每日1080mg，每晚，每晚1次或每日次或每日2次口服；次口服； (2)(2)辛伐他汀（舒降之）每日辛伐他汀（舒降之）每日1040mg (3) (3)普伐他汀（普拉固）每日普伐他汀（普拉固）每日1040mg 1次次/ /晚晚 (4)(4)氟伐他汀（来适可）每日氟伐他汀（来适可）每日2040mg机理机理: 通过兴奋

18、通过兴奋型过氧化体增殖子活化的受体，促进肌肉葡萄糖代谢型过氧化体增殖子活化的受体，促进肌肉葡萄糖代谢及抑制肝糖输出，而增加胰岛素敏感性及抑制肝糖输出，而增加胰岛素敏感性, ,减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗, ,降低胰降低胰岛素抵抗人群的血压岛素抵抗人群的血压。药物药物: :1)1)曲格列酮因其肝毒，现已不用。曲格列酮因其肝毒，现已不用。2)2)avandia（马来酸罗格列酮，（马来酸罗格列酮，文迪雅文迪雅， rosiglitazone）4mg 每日每日1次次 3)3)actose（吡格列酮，（吡格列酮，pioglitazone）1530mg，每，每日日1次次4)4)二甲双胍也有增加胰岛素敏感性和

19、降低体重的作二甲双胍也有增加胰岛素敏感性和降低体重的作用用。l 小结小结代偿性代偿性高胰岛素血症高胰岛素血症血脂代谢血脂代谢异常异常* *高血压高血压葡萄糖葡萄糖耐受异常耐受异常 PAI-1PAI-1 tPAtPA 尿酸尿酸微血管病变微血管病变心绞痛心绞痛胰岛素抵抗胰岛素抵抗遗传遗传向心性肥胖向心性肥胖少动的生活习惯少动的生活习惯 冠状动脉疾病冠状动脉疾病胰岛素抵抗是代谢综合征的核心因素胰岛素抵抗是代谢综合征的核心因素高胰岛素血症致高血压的机制高胰岛素血症致高血压的机制周围组织葡萄糖提供减少周围组织葡萄糖提供减少胰岛素依赖性胰岛素依赖性胰岛素依赖性胰岛素依赖性血管扩张障碍血管扩张障碍葡萄糖摄取减少葡萄糖摄取减少血管壁张力血管壁张力血管壁脂质血管壁脂质内皮素内皮素血管平滑肌血管平滑肌 平滑肌平滑肌 CaCa2+2+ 腹型腹型钠潴留钠潴留增加增加沉积增加沉积增加增加增加增生增生内流增加内流增加肥胖肥胖增加增加周围阻力周围阻力血管顺应性降低血管顺应性降低