基层中医药适宜技术培训中医四诊

1、基层中医药适宜技术培训中医基层中医药适宜技术培训中医四诊四诊诊断疾病诊断疾病,包括诊与断两个部分：包括诊与断两个部分： 诊诊是指观察、检查、调查；是指观察、检查、调查； 断断是指分析、推理、判断。是指分析、推理、判断。中医诊断学：诊法与辨证两大部分。中医诊断学：诊法与辨证两大部分。 中医诊断特点中医诊断特点: observationauscultation and olfactioninterrogation palpation“以表知里以表知里”“knowing the interior by the exterior”望望闻闻问问切切神神圣圣工工巧巧1. 司外揣内 2. 见微知著 3. 以

2、常达变四诊的内容四诊的内容望诊望诊: :医生用视觉观察病人全身及局部情况。医生用视觉观察病人全身及局部情况。闻诊闻诊: :医生用听觉、嗅觉判断病人声音及气味的变化。医生用听觉、嗅觉判断病人声音及气味的变化。问诊问诊: :医生询问病者及家人了解疾病发生发展症状及其他医生询问病者及家人了解疾病发生发展症状及其他 情况。情况。切诊切诊: :通过按切患者的脉搏、肌肤、四肢、脘腹了解脉象、皮温、四肢脘腹的情况。通过按切患者的脉搏、肌肤、四肢、脘腹了解脉象、皮温、四肢脘腹的情况。第一节第一节 望望 诊诊望望 诊诊全身望诊全身望诊局部望诊局部望诊望排出物望排出物望小儿指纹望小儿指纹舌诊舌诊全身望诊全身望诊

3、是指通过观察人的精神意识等变是指通过观察人的精神意识等变化以了解人体气血衰盛及推断病化以了解人体气血衰盛及推断病势的重轻、预后、凶吉。势的重轻、预后、凶吉。得神、少神、无神、假神得神、少神、无神、假神望望 色色 常色:微黄透着红,明润泛光泽包括主色和客色。望望 色色 病色主寒、痛、惊风、血瘀等证，主寒、痛、惊风、血瘀等证，赤色：主热；火热内盛赤色：主热；火热内盛黄色：主湿证、虚证、黄疸。黄色：主湿证、虚证、黄疸。白色：主虚、寒、失血证。白色：主虚、寒、失血证。黑色：主肾虚症、水饮证、淤血证黑色：主肾虚症、水饮证、淤血证望形体望形体1、肥胖、肥胖痰湿体质；痰湿体质； 干瘦干瘦多火体质多火体质2、

4、浮肿、浮肿 水肿证水肿证 臌胀证臌胀证3、瘦瘪、瘦瘪 恶病质恶病质 疳积证疳积证望动态望动态1 1、动静、动静多动多动多为阳证，热证，实证多为阳证，热证，实证少动少动多为阴证，寒证，虚证多为阴证，寒证，虚证2 2、咳喘、咳喘气粗声重，坐而仰首者气粗声重，坐而仰首者多为热证，实多为热证，实证；证；喘促气短，坐而俯首喘促气短，坐而俯首多为寒证，虚证多为寒证，虚证。3 3、抽搐：主肝风内动、抽搐：主肝风内动4 4、偏瘫：中风偏枯证、偏瘫：中风偏枯证4 4、痿痹、痿痹痹证痹证关节肿痛，曲伸不利，麻木疼痛关节肿痛，曲伸不利，麻木疼痛。痿证痿证四肢痿软无力，行走困难四肢痿软无力，行走困难。局部望诊局部望诊

5、 望头面：头过大、头过小望头面：头过大、头过小先天不足。先天不足。 头眼歪斜头眼歪斜中风中风望五官（眼、耳、鼻、口唇、齿龈、咽喉）望五官（眼、耳、鼻、口唇、齿龈、咽喉）望颈项躯体望颈项躯体 五轮学说五轮学说 瘿瘤瘿瘤肝气郁结，气结痰凝肝气郁结，气结痰凝瘰疬瘰疬痰凝或血瘀痰凝或血瘀项强项强经气不利或热极生风经气不利或热极生风鸡胸鸡胸先天不足，后天失养先天不足，后天失养腹部深陷腹部深陷久病虚弱，新病津脱久病虚弱，新病津脱腹部青筋暴露腹部青筋暴露肝郁血瘀肝郁血瘀桶状胸，舟状腹桶状胸，舟状腹 腹部凹陷腹部凹陷 腹部膨隆腹部膨隆望皮肤望皮肤 1、外形：水肿、鼓胀、皮肤干瘪枯槁、疳积、皮肤甲错2、斑：斑形

6、如锦，或红或紫，平摊于皮肤，抚之不碍手消失后不脱皮。3、疹：色红，形如米粟，稍高于皮肤，摸之有碍手感，消失后脱皮。4、痈毒疔疖：丹毒、湿毒、痈、疽、疔、疖痤疮痤疮望毛发望毛发望排出物望排出物1、望痰涎涕唾2、望呕吐物3、望大便4、望小便望小儿指纹望小儿指纹正常指纹：红黄相兼，隐现于风关之内。正常指纹：红黄相兼，隐现于风关之内。内容：观察指纹长短，颜色，浮沉三个方面。内容：观察指纹长短，颜色，浮沉三个方面。部位：分风、气、命三关。部位：分风、气、命三关。望小儿指纹临床意义：望小儿指纹临床意义：浮沉分表里，浮沉分表里，红紫辨寒热，红紫辨寒热，淡滞定虚实，淡滞定虚实，三关测轻重。三关测轻重。舌诊舌诊

7、舌为心之苗，又为脾之外候。舌为心之苗，又为脾之外候。舌通过经络直接或间接地联系于许多脏腑。心经、脾经、肾经、肝经均联络舌本。舌通过经络直接或间接地联系于许多脏腑。心经、脾经、肾经、肝经均联络舌本。脏腑的精气可上营于舌，脏腑的病变亦可从舌象变化反映出来。脏腑的精气可上营于舌，脏腑的病变亦可从舌象变化反映出来。临床意义临床意义 舌象的变化能较客观地反映人体气血的盛衰，病邪的性质，病位的浅深舌象的变化能较客观地反映人体气血的盛衰，病邪的性质，病位的浅深，病情的进退，以及判断疾病的转归与预后。，病情的进退，以及判断疾病的转归与预后。舌的部位舌的部位舌的部位：舌尖（心、肺）；舌中（脾胃）；舌根（肾、膀胱

8、）；舌边（肝胆）舌的部位：舌尖（心、肺）；舌中（脾胃）；舌根（肾、膀胱）；舌边（肝胆）正常舌象：舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红，胖瘦老嫩大小适中，无异常形态；正常舌象：舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红，胖瘦老嫩大小适中，无异常形态；舌苔色白，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，干湿适中。正常舌象一般称为舌苔色白，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，干湿适中。正常舌象一般称为“淡红舌，薄淡红舌，薄白苔白苔”。正常舌象正常舌象常见病理舌色常见病理舌色淡白舌主寒证、虚证红 舌主热证绛 舌主热盛色深少津属热淡紫湿润属寒青紫舌常见病理舌色常见病理舌色常见病理舌形常见病理舌形老嫩、胖瘦、裂纹老嫩、胖瘦、裂纹老老多属实证、热

9、证；多属实证、热证； 嫩嫩多属虚寒证多属虚寒证舌质淡白而有裂纹舌质淡白而有裂纹多属阴血不足多属阴血不足舌质红绛而有裂纹舌质红绛而有裂纹多属热盛多属热盛胖：胖：舌质淡白肿胀舌质淡白肿胀多属脾肾阳虚；多属脾肾阳虚；舌质红赤肿胀舌质红赤肿胀多属湿热内蕴，或热毒亢盛多属湿热内蕴，或热毒亢盛瘦：瘦：舌质浅淡瘦薄舌质浅淡瘦薄多为气血不足，心脾两虚；多为气血不足，心脾两虚；舌质红绛瘦薄舌质红绛瘦薄多属阴虚热盛，津液耗伤多属阴虚热盛，津液耗伤裂纹：裂纹：常见病理舌形常见病理舌形常见病理苔色常见病理苔色白苔主表证、寒证黄苔主里证、热证灰黑苔干热炽伤阴湿阳虚寒盛苔质苔质苔薄，疾病轻浅苔厚，外邪入里，或里有积滞厚薄

10、润燥湿润：津液未伤干燥：津液已耗水滑苔多为水湿内停腐腻腐苔：苔质疏松而厚，如豆腐渣腻苔：苔质细腻而致密，擦之不去，刮之不脱腐苔实热蒸化胃中食浊腻苔湿浊内盛花剥苔多属胃的气阴不足医者意也，齿痕舌就是波浪形的舌侧。水主波浪。肾主水，水与血汗液等有密切联系。因此，看见齿痕舌，有两个思路：1，肝胆经受影响水多木漂；2，齿痕越明显并且舌锥形则心肾二经已久病了。3，齿痕越明显并且舌胖大形则肺脾经已久病了！4，齿痕越明显并且舌见白苔厚则肾经已久病了！5，齿痕越明显并且舌见白苔薄则肺经已久病了！ 综合观察综合观察苔质：厚薄、润燥、腐腻舌色：淡白、红、绛、青紫舌色：淡白、红、绛、青紫苔色：苔色：白苔、黄苔、灰黑

11、苔舌形：老、嫩、胖大、瘦小齿痕舌形：老、嫩、胖大、瘦小齿痕、芒刺、裂纹、芒刺、裂纹 第二节第二节 闻闻 诊诊中医 中医四诊听声音指听病人语言、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气、呕吐等各种声响的变化。听声音指听病人语言、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气、呕吐等各种声响的变化。1、声音：、声音：实证、热证实证、热证-声音重浊而粗、高亢洪亮、烦躁多言声音重浊而粗、高亢洪亮、烦躁多言虚证、寒证虚证、寒证-声音轻清，细小低弱，静默懒言声音轻清，细小低弱，静默懒言新病新病-声音重浊、嘶哑声音重浊、嘶哑久病久病-声音轻清、体弱声音轻清、体弱听声音听声音2、语言、语言谵语谵语-神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢。神志不清，语

12、无伦次，语意数变，声音高亢。郑声郑声-神志不清，声音细微，语多重复，时断时续。神志不清，声音细微，语多重复，时断时续。独语独语-神志不清，喃喃自语，喋喋不休，逢人则止。神志不清，喃喃自语，喋喋不休，逢人则止。狂言狂言-精神错乱，语无伦次，不避亲疏。精神错乱，语无伦次，不避亲疏。言言謇-舌强语謇，言语不清。舌强语謇，言语不清。热扰心神热扰心神心气大伤，精神错乱心气大伤，精神错乱心气不足，痰气郁结心气不足，痰气郁结痰火扰心痰火扰心中风证中风证实证、热实证、热-呼吸声高气粗而促；呼吸声高气粗而促；虚证、寒证虚证、寒证-呼吸声低气微而慢；呼吸声低气微而慢；元气大伤元气大伤-呼吸急促而气息微弱呼吸急促而

13、气息微弱肺肾之气欲绝肺肾之气欲绝-气粗但呼吸不匀，或时断时续气粗但呼吸不匀，或时断时续 3、呼吸、呼吸呼吸声呼吸声1、少气-多属气虚。2、上气-多属实热证，为邪热内盛所致。3、喘-呼吸困难，短促急迫，甚则鼻翼煽动，或张口抬肩不能干卧，喘有虚实之分。4、哮-呼吸时喉中有哮鸣声。5、太息肝气郁结咳嗽声咳嗽声实证-咳声重浊有力虚证-咳声低微无力风寒-痰白而清稀者肺热-痰黄而粘稠者燥咳-干咳无痰或少量稠 痰顿咳（百日咳）-咳声阵发，发则连声不绝，甚则呕吐、咳血，终止时作鹭鸶叫声，常见于小儿，多因风邪与伏痰搏结，郁而化热，阻遏气道所致。白喉-咳声如犬吠，多属肝肾阴虚，火毒攻喉所致。4、咳嗽、咳嗽呕吐呕吐

14、呕、干呕、吐呕、干呕、吐呕者有声有物；呕者有声有物；干呕又称干呕又称“哕哕”；吐指有物无声。吐指有物无声。若吐势徐缓，声音低微，吐物呈清水、痰涎，多属虚寒证；若吐势徐缓，声音低微，吐物呈清水、痰涎，多属虚寒证；吐势急猛，声音壮厉，吐物呈粘痰黄水，或酸或苦，常见于实证；吐势急猛，声音壮厉，吐物呈粘痰黄水，或酸或苦，常见于实证；若朝食暮吐，或暮食朝吐，称为若朝食暮吐，或暮食朝吐，称为“反胃反胃”，多因脾胃虚寒，命门火衰，不能运化水谷所致，多因脾胃虚寒，命门火衰，不能运化水谷所致。5、呕吐、呕吐呃逆声呃逆声呃逆呃逆-俗称俗称“打呃打呃”。呃声高亢而短，响亮有力，常见于实证；呃声低沉而长，气弱。呃声高

15、亢而短，响亮有力，常见于实证；呃声低沉而长，气弱无力，多属虚寒证；久病呃逆，呃声短促低微，断断续续，是胃气衰败的危重证无力，多属虚寒证；久病呃逆，呃声短促低微，断断续续，是胃气衰败的危重证候。候。6、呃逆、呃逆嗳气嗳气嗳气嗳气-称称“打饱嗝打饱嗝”。饮食之后，偶有嗳气，并非病态。若嗳出酸腐气味，兼胸脘胀闷者。饮食之后，偶有嗳气，并非病态。若嗳出酸腐气味，兼胸脘胀闷者，多属宿食不消，或胃脘气滞；嗳声响亮，频频发作，得呃和矢气后，则脘腹宽舒，多，多属宿食不消，或胃脘气滞；嗳声响亮，频频发作，得呃和矢气后，则脘腹宽舒，多为肝气犯胃，肝胃不和。为肝气犯胃，肝胃不和。嗅气味嗅气味嗅气味指嗅病人体内发出的

16、各种气味，以及分泌物、排泄物等异常气味。嗅气味指嗅病人体内发出的各种气味，以及分泌物、排泄物等异常气味。1、口气、口气2、汗气、汗气3、痰涕气味、痰涕气味4、二便气味、二便气味5、经带气味、经带气味6、病室气味、病室气味第三节第三节 问问 诊诊一般情况一般情况1、姓名、姓名2、年龄、年龄3、性别、性别4、地址、地址5、联系电话、联系电话1、主诉、主诉2、现病史、现病史3、既往史、既往史4、个人生活史、个人生活史5、家族史、家族史主诉主诉l主诉是病人就诊时最主要的症状、体征及持续时间。 例如：四肢关节游走性疼痛一个月。 发热、咳嗽三天。问既住病史与家族史问既住病史与家族史 了解病人既往健康情况，

17、曾患何病，往往可以帮助辨证并做为当前临床用药的参考。如素患肝阳偏亢的人，可以引起中风；素有胃病、癫痫等疾患，容易复发；素体虚弱，就更应慎用攻下；素体阳盛，用药则宜偏凉等等。 某些疾病有传染性和遗传性，询问病人家族史，可有助于诊断。此外病人的生活习惯、饮食嗜好等也能影响病情，故与疾病有关的生活起居情况，也应询问。一问寒热二问汗，三问头身四问便。一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨。五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤问经带产，迟促闭崩皆可见。妇女尤问经带产，迟促闭崩皆可见。再添片语告儿科，麻痘惊疳全占验。

18、再添片语告儿科，麻痘惊疳全占验。问现在症状问现在症状 一、问寒热一、问寒热寒寒-恶寒和畏寒。恶寒和畏寒。 恶寒：自觉怕冷，虽加衣被或近火取暖，仍觉寒冷者。恶寒：自觉怕冷，虽加衣被或近火取暖，仍觉寒冷者。 畏寒：久病体弱怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解者。畏寒：久病体弱怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解者。热热-实热和虚热。实热和虚热。 实热：机体受外邪侵袭，体温升高者。实热：机体受外邪侵袭，体温升高者。 虚热：患者阴阳、气血不足引起发热，兼见其他虚证症。虚热：患者阴阳、气血不足引起发热，兼见其他虚证症。寒热表现寒热表现1、恶寒发热、恶寒发热 2、但寒不热、但寒不热3、壮热、壮热4、但热不寒、

19、但热不寒 5、潮热：阴虚潮热、潮热：阴虚潮热 湿温潮热湿温潮热 阳明潮热阳明潮热 6、寒热往来、寒热往来 二、问汗二、问汗 有汗、无汗有汗、无汗表证无汗表证无汗表寒证表寒证表证有汗表证有汗表热征表热征里证大汗里证大汗里热实证里热实证出汗时间出汗时间1.自汗自汗气虚证、阳虚证气虚证、阳虚证2.盗汗盗汗阴虚证阴虚证局部辨汗局部辨汗1.头汗头汗上焦湿热或中焦湿热郁滞所致。上焦湿热或中焦湿热郁滞所致。2.半身汗半身汗风痰或风湿阻络，而营卫不调，气血不和所致。风痰或风湿阻络，而营卫不调，气血不和所致。3.手足心汗手足心汗脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，故手足心汗出。脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，故

20、手足心汗出。三、问疼痛三、问疼痛1、疼痛性质胀痛，气滞；刺痛，瘀血；冷痛，寒阻或阳虚；灼痛（热痛），热盛；绞痛，实邪阻滞或阴寒凝滞；隐痛，精血虚或阳虚；重痛，湿阻；酸痛，肾虚或阳虚湿阻；游走痛，风邪或气滞。2、疼痛部位头痛、胸痛、胁痛、脘腹痛、腰痛、周身痛四、问饮食口味四、问饮食口味1、食欲和食量、食欲和食量2、口渴和饮水、口渴和饮水3、口味、口味五、问睡眠五、问睡眠 虚证：心血不足，阴虚火旺虚证：心血不足，阴虚火旺失眠失眠 实证：邪气内扰，气机失调，痰热食滞实证：邪气内扰，气机失调，痰热食滞 虚证：阳虚阴盛、气血不足虚证：阳虚阴盛、气血不足嗜睡嗜睡 实证：痰湿内盛，困扰心神实证：痰湿内盛，困

21、扰心神六、问二便六、问二便 小便色黄而短小者小便色黄而短小者热证。热证。尿白而清长尿白而清长寒证。寒证。便秘便秘久病、老人、孕妇或产后便秘多属虚证。久病、老人、孕妇或产后便秘多属虚证。新病便秘、腹胀、发热多见于实热证。新病便秘、腹胀、发热多见于实热证。泄泻泄泻大便清稀如水或兼有恶寒发热者，为外感寒湿。大便清稀如水或兼有恶寒发热者，为外感寒湿。大便黄褐、热臭、肛门灼热为湿热。大便黄褐、热臭、肛门灼热为湿热。大便酸臭为食滞大便酸臭为食滞 。久泻不止，腹胀纳呆，面色萎黄为脾虚。久泻不止，腹胀纳呆，面色萎黄为脾虚。黎明前腹泻为肾阳虚。黎明前腹泻为肾阳虚。腹痛即泻，泻后痛不减为肝郁犯脾。腹痛即泻，泻后痛

22、不减为肝郁犯脾。大便脓血，里急后重为痢疾。大便脓血，里急后重为痢疾。月经月经妇女有月经、白带、妊娠、产育等生理现象。即使患一般疾病，也要注意到这几方面的情况和关系，特别是月经。月经周期一般为二十八天左右，经期三至四天，亦有多至五、六天，量适中，色正红。 月经先期，颜色鲜红量多，多属血热；色淡量少，月经净后腹痛，多属气血不足。月经后期，色暗多块，经前腹痛，多属寒证、瘀血；色淡量少，多属血虚。第四节第四节 切切 诊诊切脉切脉,触诊触诊脉诊脉诊 脉诊部位：脉诊部位：常用取寸口脉。常用取寸口脉。寸口可分寸口可分寸、关、尺三部。寸、关、尺三部。脉诊方法脉诊方法 环境安静，气血平和。环境安静，气血平和。取

23、正坐或仰卧位。取正坐或仰卧位。手臂与心脏保持同一水平，前臂平伸，掌心向上，腕下垫脉枕。手臂与心脏保持同一水平，前臂平伸，掌心向上，腕下垫脉枕。脉诊取寸关尺位，以指腹切脉体。脉诊取寸关尺位，以指腹切脉体。切脉须举、寻、按。切脉须举、寻、按。注意观察脉象的位、数、形势四个方面。注意观察脉象的位、数、形势四个方面。正常脉象：三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息四至，来去从容，和缓有力，节律均匀。 小儿脉多数，老人脉多弱，瘦人脉多浮，胖人脉多沉，夏季脉多洪，冬季脉多沉，运动员脉多迟缓而有力等均属正常脉象。正常脉象可受年龄、性别、体质、精神状况、气候等因素影响，而有一定的差异。部位比较部位比较脉象脉象轻取

24、即得，重按反减，举之有余，按之稍弱，如水上浮木。轻取即得，重按反减，举之有余，按之稍弱，如水上浮木。主病主病主表证。主表证。脉象脉象轻取不应，重按始得，如石沉水底。轻取不应，重按始得，如石沉水底。主病主病主里证。有力为里实症，无力为里虚证。主里证。有力为里实症，无力为里虚证。 频率比较频率比较迟脉迟脉脉象脉象脉来迟缓，一息不足四至。脉来迟缓，一息不足四至。主病主病有力为寒实证，无力为寒虚证。有力为寒实证，无力为寒虚证。脉象脉象脉搏加快，一息脉来五至以上。脉搏加快，一息脉来五至以上。主病主病主热证。有力为实热证，无力为虚热证。主热证。有力为实热证，无力为虚热证。脉力比较脉力比较虚脉虚脉脉象脉象举

25、之无力，按之空虚，应指软弱。举之无力，按之空虚，应指软弱。 主病主病主虚证，多为气血皆虚。主虚证，多为气血皆虚。实脉实脉脉象脉象脉来坚实，三部有力，来去俱盛。脉来坚实，三部有力，来去俱盛。主病主病多主实证。若虚证见实脉为险侯。多主实证。若虚证见实脉为险侯。通畅度比较通畅度比较滑脉滑脉脉象脉象往来流利，应指圆滑，如珠往来流利，应指圆滑，如珠走盘。走盘。主病主病主痰饮，食滞，实热。主痰饮，食滞，实热。脉象脉象往来难涩不畅，有如轻刀刮往来难涩不畅，有如轻刀刮竹。竹。主病主病气滞血瘀，伤精血少，痰食气滞血瘀，伤精血少，痰食内停内停弦脉弦脉脉象脉象端直而长，如按琴弦。端直而长，如按琴弦。主病主病主肝胆病

26、，诸痛，痰饮，疟疾主肝胆病，诸痛，痰饮，疟疾。 紧脉紧脉脉象脉象 脉来绷急，紧张有力，状如牵脉来绷急，紧张有力，状如牵绳转索。特点是搏动的张力大。绳转索。特点是搏动的张力大。主病主病 主寒证，主痛证。主寒证，主痛证。弦与紧弦与紧充盈度比较充盈度比较 洪脉洪脉脉象脉象 来盛去衰，势如波涛汹涌。来盛去衰，势如波涛汹涌。主病主病 主热盛。主热盛。濡脉濡脉脉象脉象浮而细软，轻取即得，按之则无。浮而细软，轻取即得，按之则无。主病主病主虚证、湿证主虚证、湿证。 细脉细脉脉象脉象脉细如线，应指明显，按脉细如线，应指明显，按之不绝。之不绝。主病主病诸虚劳损证，又主伤寒、诸虚劳损证，又主伤寒、痛证、湿证。痛证、湿证。 节律比较节律比较代脉代脉 脉象 脉