脓毒血症的多学科救治进展 -

1、Fudan UniversityHuashan HospitalDepartment of Infectious Diseases脓毒症临床多学科救治进展脓毒症临床多学科救治进展复旦大学附属华山医院感染科 张文宏2016 7月 青岛感染病专业覆盖面抗菌药物治疗抗菌药物治疗血血流感染流感染脓毒症脓毒症FUO 骨关节感染骨关节感染中枢神经系统感染，脑膜炎中枢神经系统感染，脑膜炎心内膜炎心内膜炎骨髓炎骨髓炎肺炎肺炎移植移植相关感染相关感染免疫低下相关感染（预防与治疗）免疫低下相关感染（预防与治疗）术后感染术后感染病毒感染病毒感染HIV感染与感染与AIDSHCV感染感染流感流感寄生虫感染寄生虫感染性传

2、播疾病性传播疾病旅游旅游相关疾病（预防与治疗）相关疾病（预防与治疗）结核病结核病院内感染院内感染The main factor in all inflammatory states consists in a lesion of the vessels which are attacked by the irritating cause. Elias Metchnikoff, 18451916脓毒血症的病理生理本质In the old book-1992 Sepsis: a systemic inflammatory response to infection (SIRS), popularl

3、y described as a cytokine storm .Repeatedly criticized as non-specific! Systemic inflammatory response can be caused by non-microbial irritating causes, such as autoimmune, metabolic or physical insults.The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Cri

4、tical Care Medicine. 1992 脓毒血症概念的起源 SIRS: 各种损伤引起的临床反应，符合：符合2个或2个以上下面的条件：T 38C or 90 beats/minRR20 breaths/min or PaCO212000/L or 10% immature formsSurviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Intensive Care Med (2013) 39:165228“Sepsis” i

5、s bestdefined as the systemic inflammatory response syndrome(SIRS) caused by microbial products.感染感染全身炎症全身炎症反应综合征反应综合征脓毒血症脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症脓脓毒毒症：感染引起的全身炎症反应综合征症：感染引起的全身炎症反应综合征老概念：关注体征与症状老概念：关注体征与症状 （1.01.0版本）版本）Sepsis definition 1.0 1992Sepsis induced hypoperfusion 1 organ dysfunctionSepsisHypotensio

6、nAdequate fluid resuscitation T P R W 2 SIRS 2 + infection 2 organsBone et al. Chest. 1992; 101(6):1644-1655.Sepsis definition 2.0 2003Expanded clinical and laboratory variables Sepsis induced hypoperfusion 1 organ dysfunctionSepsisHypotensionAdequate fluid resuscitation 5 items 24 parametersSome of

7、 + infection 2 organsLevy MM, et al. Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-6多脏器功能评分(SOFA) 成为脓毒症的重要诊断和评价标准definition SepsisHypotensionAdequate fluid resuscitation Lactate 2.0mmol/L T P R W 2 Infecion + SOFA 2 2 organs新概念：从微循环障碍到脏器功能受损Infections that cause a lesion in microcirculation can potentially com

8、promise the function of multiple organs.Leading to hypotension and myocardial dysfunction, thrombocytopenia with- out or with disseminated intravascular coagulation (DIC), acute respiratory distress syndrome (ARDS), acute kidney injury (AKI) and acute brain injury. 从败血症到脓毒症概念的延伸Zeng M, et al. EID. 2

9、013,19 (7)脓毒血症概念的延伸 脓毒症：感染触发的全身炎症反应综合征SOFA 概念倡导多学科合作救治脓毒症生命体征维护救治要点充分理解脓毒症的疾病阶段Rangel-Frausto et al, JAMA 1995器官机能障碍数量器官机能障碍数量: :0 to 1 15%2 33 to 50%3 或更多或更多 70%Angus, Crit.Care Med. 2001Moerer et al., Int.Care Med. 2002病程的严重性病程的严重性SIRS脓毒症脓毒症 严重严重脓毒症脓毒症 脓毒脓毒性休克性休克死亡率死亡率 早期早期ICU介入介入 改善生存机会改善生存机会: 死亡

10、率死亡率出现脓毒症出现脓毒症后后到到ICU 47.5%出现脓毒症出现脓毒症前前到到ICU 37.4%死亡率死亡率感染ICU 第一时间展开多学科联合救治 为为更好的救治重症患者更好的救治重症患者，建立建立感染感染ICU病房病房，这，这将为重症患者的抢救提供硬件保将为重症患者的抢救提供硬件保障。障。SSC指南演变2002年，多位世界知名专家共同发表了巴塞罗那宣言，倡议开展全球拯救全身性感染运动，目标希望5年内使病死率降低25%-surviving sepsis campaign2004年制定了第一版SSC治疗指南-Surviving Sepsis Campaign Guidelines for m

11、anagement of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873. 2008年制定了第二版-Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2008,36(1):296-327.Intensive Care Med,2008,34(1):17-60.2012年2月6日，在美国Houston危重症年会上对上述指南予以了再次更新(目前仍30-70%死亡率)-Update o

12、f The Surviving Sepsis Campaign Guidelines. Pre Phil Dellinger.感染诱发急性ARDS的机械通气ARDS患者，设置目标潮气量为6 mL/kg理想体重（与12mL/kg相比，1A）被动吸气的ARDS者，推荐测定平台压力，初始平台压力上限应30 cmH2O (1B)对于全身性感染诱发的中重度ARDS患者，建议采用高PEEP而非低PEEP策略(2C)初 始 复 苏 治 疗对于组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平 4 mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗6小时复苏治疗目标包括（1C）：a. 维持中心静脉压(

13、CVP) 8-12 mmHgb. 平均动脉压(MAP)65mmHgc. 尿量 0.5 mL/kg/hd. 中心静脉(上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别 70%或65%（同08版）对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标（推荐级别为2C）升压药物初始治疗目标为平均动脉压(MAP) 65mmHg (1C)去甲肾上腺素作为首选升压药物(1B)需要加用其他药维持血压时，可使用肾上腺素(加用,或替换去甲肾上腺素)(2B)应用去甲肾的基础上，可加用血管加压素( 0.03 U/min)，使MAP达标或减少去甲肾上腺素用量（未确定级别）升压药物多巴胺 vs 去甲肾上腺素 多巴胺和去甲肾上腺素抗

14、休克的总体死亡率无显著差异； 发现多巴胺治疗中导致更多不良反应，尤其是房颤；同样也没有证实日渐受到推崇的去甲肾上腺素的“显著疗效”，尤其是在亚组分析中对感染性休克的作用； 尤其值得关注的是多巴胺对心源性休克的有害作用这一研究结果，将会对现行ACC/AHA 指南中以多巴胺作为急性心肌梗死低血压患者的首选升压药研究提出强烈挑战，将影响多巴胺作为一线抗休克药物的临床应用。Backer,Patrick Biston, Jacques Devriendt,et al. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock.

15、 N Engl J Med，2010,362:779强心治疗若出现以下情况：a) 存在心肌功能障碍，或b)若血管内容量和MAP足够，但仍有持续低灌注表现，可输注多巴酚丁胺20g/kg/min或在升压药物的基础上加用多巴酚丁胺(1C)反对采用将心指数增加到预先设定的超正常值水平的治疗策略(1B)抗 菌 药 物 使 用 时 机如不明显延误(45min)抗生素治疗，应在抗感染前做培养（维持1C）。治疗前至少留取2份血培养（需氧和厌氧），至少1份血培养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份，除非该装置留置时间48h怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3 -D-葡聚糖（推荐级别2B）、甘露聚糖及甘

16、露聚糖抗体检测（推荐级别2C）立即行影像学检查以确定可能感染灶。确认后，立即采标本，同时应考虑转运及有创操作风险(未确定级别)抗菌药物的治疗时机早期有效抗菌治疗：阻止疾病进展强化治疗的作用：缩短病程Kumar A. Virulence. 2014 Jan 1;5(1):80-97推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持1B）或不伴有休克的严重全身性感染（级别提高到1C）后一小时内应用抗生素。经验性抗感染治疗应包括一种或多种药物，对所有可能致病菌（细菌和或真菌或病毒）有效，且在可疑感染部位达到足够药物浓度（推荐级别仍维持1B）抗生素治疗多脏器支持：维持脏器功能与康复对于病

17、毒感染引起者，建议尽早开始抗病毒治疗（推荐级别2C） 对于非感染因素导致的严重炎症反应，推荐不使用抗感染药物（改为未确定级别） 应当每日重新评估治疗方案，以便实施降阶梯治疗，预防耐药性产生，减少毒性，并降低费用（提高到1B）抗生素治疗一旦组织低灌注得到纠正，且病情无特殊要求如心肌缺血、严重低氧血症等，推荐血红蛋白7.0g/dL时输红细胞，维持血红蛋白7.0 9.0 g/dL (1B)不推荐使用促红细胞生成素作为严重全身性感染相关贫血的特异性治疗措施(1B) 无合并出血或进行有创操作计划，不用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)，反对使用抗凝血酶治疗严重全身性感染和感染性休克(1B)当计数10

18、,000/mm3 时，应预防输注。如有明显出血风险，计数20,000/mm3 时，应预防输注。活动性出血、手术或有创操作时血小板水平(50000/mm3 50 x 109/L) (2D)血液制品输注抗感染与抗炎治疗经过充分液体复苏和升压药物治疗后，若能恢复血流动力学稳定，建议不使用静脉氢考。如果血流动力学仍不稳定，建议单独静脉应用氢考200mg/d (2C)无需升压药物时将激素逐渐减量(2D)全身性感染患者未合并休克时，不推荐使用皮质激素治疗(1D)使用小剂量氢考时，采用持续输注而非重复静脉注射的方式(2D)糖皮质激素糖皮质激素应用的利弊Annane D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 3;12:CD002243HDT精准治疗编码白三烯编码白三烯B4的的LTA4H 基因指导下的精准抗炎基因指导下的精准抗炎ITA4H促炎通路抗炎通路Tobin DM, Roca FJ, Oh SF, et al. Cell 2012; 148: 43446.糖皮质激素对炎症活动剧烈患者有预后改善作用糖皮质激素对炎症活动剧烈患者有预后改善作用未使用糖皮质激素使用糖皮质激素T/T基因型，炎症活动水平高，糖皮质激素应用后预后改善最明显Tobin DM, Roca FJ,