糖尿病肾病的规范化治疗学习教案

1、会计学1第一页，共41页。第1页/共41页第二页，共41页。第2页/共41页第三页，共41页。第3页/共41页第四页，共41页。IDF公布公布(gngb)的的2013年全球糖尿病患者（年全球糖尿病患者（2079岁）最多的岁）最多的10个国家，个国家，中国高居榜首（单位：百万）中国高居榜首（单位：百万）第4页/共41页第五页，共41页。第5页/共41页第六页，共41页。，且均与糖尿病的病程有关。据统计资料表明，DN已跃升为终末期肾功能衰竭(ESRF)首位病因，目前在我国DN发病率亦呈快速上升(shngshng)趋势。第6页/共41页第七页，共41页。在我国也呈快速在我国也呈快速(kui s)上升

2、趋势上升趋势第7页/共41页第八页，共41页。第8页/共41页第九页，共41页。肾小球加压素和心钠素可使肾小球滤过率和肾血流量增加。与DN 发生发展有关(yugun)的生长因子和细胞因子相互影响，构成复杂的调控网络参与DN 的发生和发展。第9页/共41页第十页，共41页。第10页/共41页第十一页，共41页。率很高，晚期DN 患者多有持续、顽固的高血压。高血压与肾功能的恶化有关。3水肿在临床糖尿病肾病期，随着尿蛋白的增加和血清白蛋白的降低，患者可出现不同程度的水肿。4肾病综合征部分病人可发展为肾病综合征, 合并肾病综合症的患者常在短期内发生肾功能不全。第11页/共41页第十二页，共41页。 (

3、4)贫血出现较早； (5)心血管并发症较多、较重； (6)血压(xuy)控制较难。第12页/共41页第十三页，共41页。典型病例诊断依据如下，可疑病人需肾活检确诊（金标准）。（1） 确诊糖尿病时间较长，超过5年；或有糖尿病视网膜病变（常早于糖尿病肾病发生）。（2） 持续白蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值(bzh)300g/mg 或尿白蛋白排泄率200g/min或尿白蛋白定量 300mg/d 或尿蛋白定量0.5g/d。早期可表现为微量白蛋白尿。（早期的临床表现，也是主要依据）（3） 临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。中华医学会.临床诊疗指南肾脏病学分册M北京：人民卫生出版社，2011.6:110

4、.第13页/共41页第十四页，共41页。第14页/共41页第十五页，共41页。第15页/共41页第十六页，共41页。分期主要特征GFR(ml/min)UAE(ug/min)血压主要病理改变肾小球高滤过期高滤过、肾体积增大增高(约150)正常正常肾小球肥大，GBM和系膜正常正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期增高或正常(150130)200明显升高GBM进一步增厚，系膜基质进一步增加，肾小球荒废肾衰竭期终末期肾衰，尿毒症严重下降(10)尿蛋白量可能因肾小球荒废而减少严重高血压肾小球广泛硬化、荒废第16页/共41页第十七页，共41页。Adapted from Breyer JA et al. Am J K

5、id Dis 1992; 20(6): 535.时间(shjin) (年)052030糖尿病开始(kish) 蛋白尿开始(kish)终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增厚系膜扩展)高血压明显肾病(Scr,升高 GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病第17页/共41页第十八页，共41页。第18页/共41页第十九页，共41页。在在2型糖尿病中微量白蛋白尿型糖尿病中微量白蛋白尿预示了肾脏预示了肾脏(shnzng)病变的危险性病变的危险性病人病人(bngrn)组组和研究和研究观察观察(gunch)时间时间(年年)蛋白尿的累积发生率蛋白尿的累积发生率（%） 常规定义的常规定义的M

6、ATanaka et al., 1998Ravid et al., 1993Ahmad et al., 1997 单次尿标本单次尿标本Gall and Parving (personal comm.) 其他其他MAMA定义定义Mogensen, 1984Yajima et al., 1988Kawazu et al., 1994Haneda et al., 199265551098553.136.520.734.822.435.64033.3 Caramori et al., Diabetes, 2000第19页/共41页第二十页，共41页。De Zeeuw et al; Kidney Int

7、 , 2004Primary Composite Endpoint010155Hazard ratio0.52.02.954.45.25 Baseline Albuminuria (g/d)Baseline Albuminuria (g/d)0 3.0 g/d1.5 g/d012243648Month0204060% with heart failure 3 g/d1.5 g/d2型糖尿病蛋白尿的基线水平和心血管事件(shjin)相关第21页/共41页第二十二页，共41页。1.00.90.80.70.60.50123456年年生存率生存率（所有（所有(suyu)原因所致的死亡率）原因所致的死亡

8、率）正常正常(zhngchng)白蛋白尿白蛋白尿(n=191)微量白蛋白尿微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿大量白蛋白尿(n=51)Gall et al., Diabetes, 1995p0.01正常相对于微量或大量白蛋白尿正常相对于微量或大量白蛋白尿p0.05微量相对于大量白蛋白尿微量相对于大量白蛋白尿第22页/共41页第二十三页，共41页。第23页/共41页第二十四页，共41页。第24页/共41页第二十五页，共41页。第25页/共41页第二十六页，共41页。度肾损伤糖尿病患者肾功能的下降(xijing)、糖尿病合并高血压患者中微量白蛋白尿的发展相关联。）微量白蛋白尿患者：0.8-1g/K

9、g.d显性蛋白尿患者：0.6-0.8g/Kg.d 2015ADA指南不建议将蛋白质摄入量减少至0.8g/Kg.d以下。第26页/共41页第二十七页，共41页。心率达到最高值（220-年龄）的50-70%），每周至少运动3天，每周至少安排(npi)2次对抗性训练。（建议在专业人士的指导下进行，以提高依从性，减少运动不良后果）4.控制体重 体重指数（BMI=体重/身高2）目标值在18.5-24.9kg/m2。第27页/共41页第二十八页，共41页。第28页/共41页第二十九页，共41页。第29页/共41页第三十页，共41页。第30页/共41页第三十一页，共41页。第31页/共41页第三十二页，共41页。第32页/共41页第三十三页，共41页。第33页/共41页第三十四页，