骨性关节炎的诊治演示教学

1、骨性关节炎的诊治中国越来越重视中国越来越重视OA的诊治的诊治骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南西医定义：骨关节炎OA是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。多见于中老年人，女性多于男性。好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧关节等部位，该病亦称骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎等。骨性关节炎的中医认识骨性关节炎属祖国医学骨性关节炎属祖国医学 “痹证痹证”范畴，与范畴，与“鹤鹤膝风膝风”、“骨痹骨痹”、“筋痹筋痹”相类似。相类似。本病为本虚标实之证，其本是肝肾亏虚、筋骨本病为本虚标实之证，其本是肝肾亏虚、筋骨失养所致。肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰失养所致。肝肾亏虚是病

2、变的根本，风寒湿痰瘀痹阻经络为标。瘀痹阻经络为标。肝藏血，主筋；肾藏精，主骨；老年肝肾不足或劳损、外伤损伤气血，复受风寒湿(热)邪，邪滞膝部，气滞血瘀，经络闭阻，筋骨失荣为本病的基本病机。故治当以故治当以补益肝肾、强筋壮骨为主，活血祛瘀，祛风通补益肝肾、强筋壮骨为主，活血祛瘀，祛风通络为辅。络为辅。中医学认为，骨性关节炎的发病与肝肾亏虚、气滞血瘀、风寒湿阻等有关。张氏医通云:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”骨关节炎（OA）病因原发性OA： 易患因素：年龄 55岁 多发性别 肥胖（BMI)种族性激素继发性继发性OA先天性发育异常先天性发育异常关节内骨折，半月板破关节内骨折

3、，半月板破裂裂肢体力线异常（先天、肢体力线异常（先天、后天）后天）感染性关节炎后继发感染性关节炎后继发骨坏死后继发骨坏死后继发OA好发部位和不常受累的关节好发部位和不常受累的关节v脊柱脊柱 1.颈椎颈椎 好发于好发于C5-6，C6-7，C4-5，C7-T1。v 2.腰椎腰椎 好发于好发于L4-5，L-S1，L3-4。v 外周关节外周关节 v 1.手手Heberden结节。拇腕掌关节。结节。拇腕掌关节。v 2.髋关节髋关节 疼痛和跛行，疼痛可放射至股前，会阴和膝内疼痛和跛行，疼痛可放射至股前，会阴和膝内侧。髋关节内收外展、内旋障碍，但尚可屈曲。侧。髋关节内收外展、内旋障碍，但尚可屈曲。v 3.膝

4、关节膝关节 肥胖女性。肥胖女性。v 4.足足 特别是第一跖趾关节。特别是第一跖趾关节。v 四、不常受累的关节四、不常受累的关节 肩、肘、腕、掌指关节和踝关节。肩、肘、腕、掌指关节和踝关节。实验室检查实验室检查X线检查线检查膝关节骨关节炎膝关节骨关节炎膝关节骨关节炎髋臼发育不良髋臼发育不良x线测量线测量髋关节骨关节炎 医生临床思维的训练和掌握诊治方医生临床思维的训练和掌握诊治方法法 膝关节膝关节OA诊断标准诊断标准 1近近1个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛 2X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化下骨硬化 和（或）囊性变、关节缘骨赘形成

5、和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 3关节液（至少关节液（至少2次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，WBC2000个个/ml 4中老年患者（中老年患者（40岁）岁） 5晨僵晨僵30 min 6活动时有骨摩擦音（感）活动时有骨摩擦音（感） 符合符合1+2条或条或1+3+5+6条或条或1+4+5+6条条 诊断膝关节诊断膝关节OA 膝关节的解剖结构髋关节髋关节OA诊断标准诊断标准1近近1个月反复髋关节疼痛个月反复髋关节疼痛 2红细胞沉降率红细胞沉降率 20 mm/h 3X线片示骨赘形成，髋臼缘增生线片示骨赘形成，髋臼缘增生 4X线片示髋关节间隙变窄线片示髋关节间隙变窄 满足满足1+2+3条或条或1+3+4条

6、条 诊断髋骨关节炎诊断髋骨关节炎 v非药物与药物结合非药物与药物结合 必要时手术治疗必要时手术治疗v 治疗应个体化治疗应个体化 结合病人自身情况结合病人自身情况 选择合适治疗方案选择合适治疗方案 如如 年龄年龄 性别性别 体重体重 危险因素危险因素 病变部位及程度病变部位及程度目的目的v控制疼痛控制疼痛v改善功能改善功能v提高与生命相关的健康质量提高与生命相关的健康质量v避免治疗中的不良反应避免治疗中的不良反应非药物治疗是药物治疗手术治疗的基非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础础 手杖拐杖助行器如非药物治疗无效如非药物治疗无效选择药物治疗选择药物治疗 局部药物治疗局部药物治疗 适用于手和膝关节适

7、用于手和膝关节OANSAIDs类药物类药物Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7. 花生四烯酸花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道胃肠道肾脏肾脏血小板血小板炎症部位炎症部位 巨噬细胞巨噬细胞 滑液纤维细胞滑液纤维细胞非选择非选择NSAIDs抑制剂抑制剂 NSAIDs治疗危险因素评估治疗危险因素评估 NSAIDsNSAIDs包括非选择性包括非选择性NSAIDsNSAIDs和选择和选择性性 COX-2COX-2抑制剂。口服抑制剂。口服NSAIDsNSAIDs抗炎镇痛药物的抗炎镇痛药物的疗效

8、和副作用在个体患者中不完全相同，应疗效和副作用在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估参阅药物说明书并评估NSAIDsNSAIDs的危险因素的危险因素 附表：附表： NSAIDs治疗的危险因素治疗的危险因素NSAIDs治疗中治疗中上消化道危险因素的评估（高危）上消化道危险因素的评估（高危）1高龄（年龄 65岁） 2长期应用 3口服糖皮质激素 4上消化道溃疡、出血病史 5使用抗凝药 6酗酒史 （高危）（高危）1高龄（年龄 65岁） 2脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作） 3心血管病史 4肾脏病史5同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）

9、外科治疗外科治疗 关节镜下清理术，和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节关节镜下清理术，和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节 力线力线排列正常，中度症状的骨关节炎。排列正常，中度症状的骨关节炎。对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。关节镜手术截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥 胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关 节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。膝内翻胫骨近端截膝内翻胫骨近端截骨骨关节置换术：适用于持续中重度疼痛，活动受关节置换术：适用于持续中重度疼痛，活动受限，