呼吸内科完整病历模板

1、呼吸内科完整病历模板1姓名 医范文 工作单位职别 上海退休性别 男?住址 上海市新丰路年龄68岁 入院日期2009-12-7婚否 已 病史采集日期2009-12-7 14:30籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期2009-12-7民族 汉 病史陈述者 本人主诉 反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重 半月。现病史 患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰， 清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约710天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作23次，多在秋末冬初时。工作、生活不受 影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气

2、急。每日痰量约1020ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓 解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干 重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就 诊，诊断为慢性气管炎、 肺气肿。 常服用止咳、 化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38C左右）。痰量每日5060ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰 呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、 双下肢浮肿。 动则气急、 心悸加重。 去年在本市东海医院住院三次， 诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻 嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急

3、好转，浮肿消退。出院后日 常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性， 不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端 发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉 素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就 诊，血像：白细胞11X109/L（11000/卩I）中性80%，胸部透视提 示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。过去史 平素身体较差。幼年曾患 “麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患 “流感”。近10年未作预防接种。五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及

4、听力障 碍史。牙因龋病拔除。呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线 钡餐摄片检查，诊断 “胃下垂 ”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱 胀感。见血管蛛及皮下结节O血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断 “前列腺肥大 ”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。外伤、手术史：无中毒及药物等过敏史

5、：无个人史 出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。 吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年，有长期松香接触史。1976年退休。妻健在。家族史 父1955年病故， 死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。体格检查一般情况 体温36.1C,脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。皮肤 色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结个，质软，无压痛或

6、粘连。其余浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。眼部：眉毛无脱落， 眼睑无水肿及下垂， 无倒睫。 眼球无突出、 凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤 泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大 同圆，对光反应、调节反应灵敏。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正 常。鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无 压痛。口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无 溃疡、出血及色素沉着，缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌 居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。颈

7、部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、 肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无 血管杂音。胸部 胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。心脏 视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。叩

8、诊：心浊音界叩不清。听诊：心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。腹部 视诊：腹部平坦， 腹壁无静脉曲张， 未见肠型及蠕动波， 腹式呼吸存在。触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝， 触痛轻； 脾未触及。 全腹未触及包块。叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门 发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌 物，阴囊皮肤无脱屑、 皲裂、肿胀、 睾丸正常， 无触痛。 肛门无痔、 痿。直肠指诊，前列腺Ho肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。

9、脊柱及四肢 脊柱无畸形， 无压痛及叩击痛； 肋脊角无压痛及 叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以 下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、 畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡 动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二 头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两 侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验及其他检查血像：红细胞计数4.8 X1O12/L(48O万/卩I血红蛋白156g/l ,白 细胞计数11X1O9/L(11OOO)，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，

10、嗜碱1%。胸部X线片：两肺透亮度增加， 纹理增多、 紊乱，肋间隙增宽， 右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。小结患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，710天即可好转，每年发作23次，1974年以来逐渐加重，每次持续 三个月以上， 天气转暖方可缓解。 上楼、 干重活时有气急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下 肢浮肿。 近两年静卧亦觉气急， 日常生活不能自理。 半月前受凉后， 上述症状又发作。于今日收容入院。母因 “肺气肿 ”于1950年病故。 患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体检：体温36.1C,脉搏104/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神 志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流 征阳性， 肺气肿征。 两肺上部可闻干罗音， 两肩胛下区闻细湿罗音。 心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双 下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11X109/L(11000)，中性80%。 胸片