常见症状——呕血与便血

1、常见症状第四讲常见症状第四讲呕血（hematemesis）学习要点1.掌握呕血与便血的病因 发生机理,临床特点及伴随症状;2.掌握分析上述症状的一般方法与规律;3.了解各述症状的鉴别诊断. 呕血-是指上消化道（ TreitzTreitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰）疾病以及胃肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致急性出血，血液经胃从口腔呕出。 1 1、食管疾病 食管静脉曲张破裂、食管癌、食管异物、食管喷门粘膜撕裂（Mallory-WeissMallory-Weiss）、食管裂孔疝等。2 2、胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡），其次为慢性胃炎和应激所引起

2、的急性胃粘膜病变，胃癌、胃粘膜脱垂症亦可引起呕血。一、病因 3 3、肝、胆道疾病 肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿，胆囊、胆道结石、胆囊癌等均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。 4 4、胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。一、病因 5.5.血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、血友病、DICDIC等。 6.6.急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎等。 7.7.其他：如尿毒症等。 一、病因 综上所述，呕血的原因甚多，以综上所述，呕血的原因甚多，以消化性溃疡最为常见，其次为胃底消化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性或食管静脉曲张破

3、裂，再次为急性胃粘膜病变。胃粘膜病变。 一、病因二、临床表现1 1、呕血伴黑便 呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低、出血量的多少以及血液在胃内停留时间的长短。可为鲜红、暗红、咖啡色、黑色。可呈鲜红、暗红、咖啡色或混有血凝块等。 出血量的判断 1、呕血提示上消化道出血而致胃内有250300ml以上的积血。 2、黑便提示消化道出血达5070ml以上。 3、大便潜血阳性提示出血量达5ml以上。 故：上消化道出血一定有黑便，不一定有呕血。二、临床表现2 2、发热 一般不超过38.538.5 c c。3 3、失血性休克 出血量超过全身总血量的30%30%以上。（成人达15001500mlml以上）二、

4、临床表现4 4、血象 出血3 3-4-4小时后开始出现红细胞、血红蛋白减少。5 5、氮质血症 出血数小时后血BUNBUN开始上升，2424-48-48小时达高峰，如无继续出血，3 3-4-4天可降致正常。 三、伴随症状 可伴上腹痛、肝脾肿大、皮肤粘膜出血、黄疸、吞咽困难、烧心感、肾功能不全、左锁骨上淋巴结肿大等。 问：如何判断上消化道出血是否停止？问诊要点 1 1、询问既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史（特别是非甾体类抗炎药），要问清剂量及反应。 2 2、通过询问以排除口腔、鼻咽部出血及咳血，确定为出血。 3 3、询问呕血的诱因，呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触毒

5、物或服用特殊药物史。 问诊要点 4 4、询问呕血的颜色、量，可以帮助推测出血的部位和速度。（鲜红、暗红、咖啡样及血中混有物）。 5 5、伴随症状，并确定病因。如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。 6 6、询问患者的一般情况，有否口渴、头晕、心悸、出汗等症状，询问卧位变坐、立位时有无心悸、有无晕厥或昏迷，能提示血容量是否补足，也能提示有否活动性出血。 便血（bematochezia）便血-指消化道出血，血液由肛门排出。颜色：鲜红、暗红、黑色或正常（隐血,occult blood),occult blood)一、病因 1、引起上消化道出血的疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管静脉

6、曲张破裂、胃癌等2、小肠疾病：结核、伤寒、出血坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、肿瘤、Meckel憩室炎或溃疡3、结肠疾病 ：痢疾、血吸虫病、缺血性结肠炎、结肠癌一、病因 4、直肠肛管疾病 ：损伤、非特异性直肠炎、息肉、直肠癌、痔 、肛瘘5、全身性疾病 ：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素C、K缺乏症、流行性出血热、败血症二、临床表现下消化道出血1. 颜色：量多，呈鲜红色；量少，停留时间长，则可呈暗红色；小肠出血可呈黑便2. 性状：血便，粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷出，提示肛管、直肠疾病 ；脓血便，痢疾,结肠癌；洗肉水样便，出血坏死性肠炎3. 气味:出血坏死性肠炎有特殊的腥臭味

7、注意： 1、鲜血便一般来自回肠下段、结肠、直肠、肛门等处的出血。 2、要排除食物、药物及口腔出血等因素所致的黑便。 黑便 上消化道出血柏油样便(tarry stool)(tarry stool)：HbHb与肠内硫化物结合形成硫化亚铁，粪便呈黑色，表面附有粘液而发亮。小肠出血亦可出现出血量大时，血便可为鲜红或暗红色少量消化 道出血：5-75-7ml/dml/d，无肉眼可见粪色改变，称隐血便，OBOB试验阳性非消化道出血所致黑便：进食动物血、猪肝等；服用铋剂、铁剂、中药等二、临床表现三、伴 随 症 状 腹痛：消化性溃疡、肝胆疾患、痢疾、肠系膜血栓形成 里急后重(tenesmus)：痢疾、直肠炎、直

8、肠癌 发热：传染病、肿瘤 全身出血倾向：传染病、血液病 皮肤改变: 肝硬化、遗传性毛细血管扩张症 腹部肿块: 淋巴瘤、结肠癌、结核、肠套叠三、伴随症状 如为下消化道出血可伴下腹痛、里急后重、大便习惯改变等。问诊要点 1 1、询问便血的病因和诱因：病程中有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激性食物史；有否服药（特别是非甾体类抗炎药物）史；是否集体发病； 2 2、便血的颜色、便血与排便的关系（可推测出血的部位、速度和出血的病因）。 3 3、询问便血量。（如同估计呕血量一样，估计便血量要注意粪便量的影响，并需结合患者的全身反应才能较准确估计失血量）。 问诊要点 4 4、伴随症状，如伴腹痛、里急后重（提示肠

9、道炎症），伴腹部包块、梗阻（腹部肿瘤），伴全身出血（凝血机制障碍）。 5 5、询问患者的一般情况变化，详见呕血一节，可帮助判断有效循环血容量丢失情况。 6 6、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有否胃肠道手术史、有否服用抗凝药物史。 思考题 一. 呕血与咯血的鉴别要点. 二.呕血和便血的临床表现特点及对病因诊断的临床意义. 呕血-是指上消化道（ TreitzTreitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰）疾病以及胃肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致急性出血，血液经胃从口腔呕出。 出血量的判断 1、呕血提示上消化道出血而致胃内有250300ml以上的积血。 2、黑便提示消化道出血达5070ml以上。 3、大便潜血阳性提示出