急性卒中的颅内压和血压的管理

1、前 言 脑卒中是人群致死的三大主因之一 急性脑卒中后的颅内压与血压的管理是治疗中十分重要的环节，但目前还缺乏规范急性脑卒中的颅内压的管理消除水肿、清除血肿、疏通积水 颅内压增高和脑疝形成是急性卒中致残致死的重要因素之一 脑水肿、出血占位及继发性脑积水是颅压增高的三大要素 消除脑水肿、清除血肿及疏通脑积水是降低致残致死的主要手段急性脑卒中早期脱水治疗 脑水肿是急性出血性卒中和大面积脑梗死中常见的病理变化 脑水肿处理不当症状恶化妨碍康复，严重者可导致脑疝形成，危及生命重 点 内 容 什么情况下需要脱水治疗 脱水治疗时机、疗程 脱水治疗的药物选择 脱水治疗的不良反应急性脑卒中早期脱水治疗目标 早期脱

2、水治疗是治疗脑水肿的主要手段 治疗脑水肿的目标 降低颅内压 维持足够的脑灌注，避免缺血恶化 预防继发于脑疝形成的脑损伤急性脑卒中早期脱水治疗现状 目前主要应用甘露醇脱水 主要用于大面积脑梗死及脑出血者 主要存在问题 适应证掌握不严, 如小量出血、腔隙性梗死的患者滥用脱水治疗 脱水治疗的时机与疗程应用不当 用法不当(剂量、间隔时间、速度等) 对脱水剂的不良反应重视不够卒中早期脱水治疗方法（一） 大面积脑梗死或脑出血一般在2448h后出现脑水肿，37d达高峰，完全消褪要20d 有些人认为早期甘露醇脱水会使血肿加大, 国人小样本研究未发现甘露醇脱水会使血肿扩大 脱水治疗维持多长时间 按美国卒中学会“

3、指南”不超过35d，短期用 个体化治疗卒中早期脱水治疗方法（二） 甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛的药物 甘露醇的用量 0.250.5g/kg，2g/kgd 成人每日40ml,幕下20ml 内科治疗无效 活动性出血，血管畸形、动脉瘤、出凝血机制障碍引起的出血、斑片状出血慎用或忌用 方法：开颅、内镜、立体定向、钻颅 外科减压及脑室引流 清除血肿、消除水肿、外科减压与积水引流是解除继发性脑积水的根本方法降低脑代谢-亚低温治疗 最常采用亚低温（34 ） 正常供氧时，体温降低1 ，中枢氧代谢降低5%。 降低高能磷酸盐消耗及减少乳酸堆积 亚低温保护血脑屏障，减轻脑水肿，预防过度灌注后损伤，对脑缺血

4、有保护作用 降温方法：人工冬眠；物理降温（冰帽、冰毯、冰袋、4生理盐水灌胃或保留灌肠）消除脑水肿的其他措施 治疗可以加重颅内压增高因素：低氧、高碳酸血症、高热 床头抬高2030 颅内压升高者应尽量避免应用降血压药、血管扩张药, 以免引起脑低灌注 限制入量及 忌用低渗液体急性脑卒中后血压的管理正常血压与高血压理想血压120/80mmHg正常血压130/85mmHg WHO: 高血压SBP140mmHg或 DBP90mmHg 高血压级（轻度）:140159/9099 高血压级（中度）:160179/100109 高血压级（重度）:180/110血压的调整 发病48 h内的血压升高是一种应激反应，多

5、不需处理；48h后的血压升高，多因颅压升高所致（代偿性） 血压持续升高，易发生梗死后出血，或再出血，宜调整 血压185/110 mmHg，常规降压；过高时（ 220/140 mmHg）可用硝普钠0.5g/kg.min或拉贝洛尔12 g/min 血压100/60 mmHg时需升压处理维持适当的脑灌注压 脑灌注压（CPP）= 平均动脉压（mSAP） 颅内静脉压（CVP） CVP 颅内压（ICP） CPP mSAP ICP 动脉血压较平时降低30%以上，就可能导致脑血流量减少避免灌注压过低 高血压是CVD的主要危险因素，但对过分强调降压治疗，可导致CPP下降，加重脑缺血损害 目前多数抗梗死药均造成低

6、血压，可抵消其对脑缺血的保护作用脑灌注压升高应适度 升压治疗对脑缺血有明显保护作用 脑灌注压过高可导致毛细血管静脉压升高，加重脑水肿，引起脑出血 mSAP升高40mmHg，脑出血危险性显著升高 CPP过高 加重再灌注损伤 加重心肌及其他脏器损害卒中后血压升高 卒中后血压升高：有统计表明，70%急性脑梗死，90%脑出血患者，在卒中后24h内血压升高至160/95以上 卒中后血压升高为暂时性 多数在4d以后逐渐下降，7d左右自然降至卒中前水平卒中后血压升高的原因 大部分有卒中前高血压史 卒中前非高血压者 Cushing 反应（现象），因颅压升高引起 各种刺激所致：焦虑、躁动、疼痛、缺氧、尿潴留及睡

7、眠障碍等 CNS间脑病变卒中后血压降低 卒中后血压下降少见 一般卒中后低血压界定为SBP100mmHg（通常低血压指肱动脉血压110mmHg需要溶栓 SBP185mmHgDBP130mmHg有高血压史，MAP130mmHg SBP185，DBP110mmHg，一般不建议溶栓，需要溶栓者则需要降血压，使SBP185、DBP110mmHg。急性卒中后血压升高的处理（三） 国外有高血压史者BP180/90mmHg药物干预 国内有高血压史者，BP维持160180/100105无高血压史者，BP维持150180/95100不知有无高血压史者，血压维持在略高于正常血 压高限的水平急性卒中抗高血压药物的特性

8、急性卒中抗高血压药物的特性(续)（引自Kalan和Ringleb）急性缺血性卒中抗高血压治疗的建议* 哮喘、心衰、严重传导阻滞、心动过缓不宜应用* 血压不稳改用拉贝洛尔（引自 Brott和Ringleb）急性脑卒中血压升高的处理建议（不宜溶栓者）急性卒中血压升高的处理建议（溶栓者）急性卒中血压降低的处理建议 一般界定为SBP100mmHg 补充等张盐水或胶体液，补足血容量 药物升压 多巴胺220g/kgmin 去甲肾上腺素0.050.2g/kgmin 苯福林 210 g/kgmin 生脉散脑血管病的二级预防 推荐使用第14届国际心脏病大会提出的ABCDE防线A. Aspirine，ACEI（阿

9、斯匹林,血管紧张素转移酶抑制剂）B. -blocker，Blood Pressure Control （ -受体阻滞剂，控制血压）C. Cholesterol lowing, Cigarette quitting(降低胆固醇,戒烟)D. Diabetes Control, Diet（控制糖尿病,调整饮食)E.Exercise, Education（运动,教育)急性脑卒中早期脱水治疗目标 早期脱水治疗是治疗脑水肿的主要手段 治疗脑水肿的目标 降低颅内压 维持足够的脑灌注，避免缺血恶化 预防继发于脑疝形成的脑损伤卒中早期脱水治疗方法（一） 大面积脑梗死或脑出血一般在2448h后出现脑水肿，37d达高峰，完全消褪要20d 有些人认为早期甘露醇脱水会使血肿加大, 国人小样本研究未发现甘露醇脱水会使血肿扩大 脱水治疗维持多长时间 按美国卒中学会“指南”不超过35d，短期用 个体化治疗降血压处理有害的理由 血压会在卒中后自动下降 梗死正在形成区的血流自动调节功能可能受损 缺血半暗带的血流依赖于平均动脉压 血压急剧下降，使脑不能维持足够的灌注压 可导致梗死区体积扩大与加重急性卒中后血压升高的处理（三） 国外有高血压史者BP180/90mmHg药物干预 国内有高血压史者，BP维持160180/100105无高血压史者，BP维持150180/95100不知有无高血压史者，血压维持在略