急慢性肾炎八内科学

1、 急、慢性肾小球肾炎 肾小球疾病分类肾小球疾病分类 定义：定义： 病因病因 ：原发性、继发性、遗传性：原发性、继发性、遗传性 临床分型临床分型 病理分型病理分型概 述临床分型临床分型急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 AGNAGNacute glomerulonephritis急进性肾炎急进性肾炎 RPGNRPGNrapidly progressive glomerulonephritis慢性肾炎慢性肾炎 CGNCGNchronic glomerulonephritis隐匿型肾炎隐匿型肾炎latent glomerulonephritis肾病综合征肾病综合征 NSNSnephrotic syndro

2、me 原发性肾小球疾病的病理分型一、轻微病变性肾小球肾炎一、轻微病变性肾小球肾炎minimal change glomerulonephritis 二、局灶性节段性病变二、局灶性节段性病变 focal segmental lesions三、弥漫性肾小球肾炎三、弥漫性肾小球肾炎 diffuse glomerulonephritis v 膜性肾病膜性肾病 MN membranous nephropathy v 增生性肾炎增生性肾炎 proliferative glomerulonephritis v 硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎 sclerosing glomerulonephritis四、未

3、分类的肾小球肾炎四、未分类的肾小球肾炎 unclassified glomerulonephritis发病机制-1.循环免疫复合物沉积发病机制-2.原位免疫复合物形成电子致密物沉积部位 a上皮下 b基底膜内 c内皮下 d系膜区 细胞免疫细胞免疫 炎症细胞与炎症介质炎症细胞与炎症介质 凝血与纤溶性肾损害凝血与纤溶性肾损害 非免疫机制的作用：非免疫机制的作用： 蛋白尿；高脂血症；高血压等蛋白尿；高脂血症；高血压等临床表现（clinical feature）浮肿（眼睑、四肢）浮肿（眼睑、四肢） 血尿（肉眼、镜下）血尿（肉眼、镜下）蛋白尿蛋白尿高血压高血压肾功能衰竭（后出现肾功能衰竭（后出现消化道症状

4、、贫血消化道症状、贫血等）等）蛋白尿：蛋白尿： 正常滤过小于正常滤过小于2 24 4万万DaDa蛋白质通过蛋白质通过150mg/d 150mg/d -蛋白尿蛋白尿 3.5g/d 3.5g/d-大量蛋白尿大量蛋白尿 肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞、基底膜、肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞）脏层上皮细胞（足细胞）分子屏障：肾小球滤过屏障电荷屏障：1上皮细胞 2基底膜 3内皮细胞 4被滤过物质 血尿血尿 RBCRBC大于等于大于等于3 3个个/HP/HP即为镜下血尿即为镜下血尿，1ml/L1ml/L即为肉眼血即为肉眼血尿尿。单纯或伴蛋白尿、管型尿。单纯或伴蛋白尿、管型尿血

5、尿来源：相差显微镜检查；尿红细胞容积分布血尿来源：相差显微镜检查；尿红细胞容积分布曲线曲线水肿水肿 edema 肾病性水肿：低蛋白血症肾病性水肿：低蛋白血症 肾炎性水肿：肾炎性水肿：“球球- -管平衡管平衡”和肾小球滤过分和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留数下降，导致水钠潴留高血压高血压 hypertension 肾血管性、肾实质性肾血管性、肾实质性 容量依赖型、肾素依赖型容量依赖型、肾素依赖型 CRF CRF患者患者90%90%出现高血压出现高血压 原因：原因： 钠、水潴留钠、水潴留 肾素分泌增多：肾实质缺血刺激肾素分泌增多：肾实质缺血刺激 肾实质损害后肾内降压物质分泌减少（激肽等）肾实质损

6、害后肾内降压物质分泌减少（激肽等） 肾功能损害：肾功能损害： 急性及慢性肾功能衰竭急性及慢性肾功能衰竭 肾病综合征肾病综合征 肾炎综合征肾炎综合征 无症状性尿异常无症状性尿异常 急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征 慢性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征肾脏疾病常见综合征肾脏疾病常见综合征肾脏疾病的诊断肾脏疾病的诊断 根据患者的病史、症状及体征，并辅以实验室检查和特根据患者的病史、症状及体征，并辅以实验室检查和特殊检查，作出正确诊断殊检查，作出正确诊断 病因诊断病因诊断 部位诊断部位诊断 功能诊断功能诊断 病理诊断病理诊断 去除病因，抑制免疫反应及炎症反应，对症治疗去除病因，

7、抑制免疫反应及炎症反应，对症治疗, , 防治并发症。延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。防治并发症。延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。治疗原则(therapeutic principles)n降压治疗降压治疗n对症治疗对症治疗nEPOEPO、1,25-D1,25-D3 3等广泛应用等广泛应用肾脏替代治疗：透析、肾移植腹膜透析交换血液透析 总总 结结 知知 识识 点（一）点（一）一、 病因病因 ：原发性、继发性、遗传性：原发性、继发性、遗传性二、 临床分型5个：急性肾炎、急进性肾炎、慢性急性肾炎、急进性肾炎、慢性 肾炎、隐匿型肾炎、肾病综合征肾炎、隐匿型肾炎、肾病综合征 三、 病理分型：1 1、轻微病

8、变性肾小球肾炎、轻微病变性肾小球肾炎2 2、局灶性节段性病变、局灶性节段性病变 3 3、弥漫性肾小球肾炎、弥漫性肾小球肾炎 膜性肾病膜性肾病 增生性肾炎增生性肾炎 硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎 4 4、未分类的肾小球肾炎、未分类的肾小球肾炎 总总 结结 知知 识识 点（二）点（二）四、发病机制 （一）免疫反应 1、体液免疫：a、循环免疫复合物沉积 b、原位免 疫复合物形成 c、自身抗体 2、细胞免疫 （二）炎症反应 ： 1、炎症细胞 2、炎症介质五、临床表现 1、蛋白尿 2、血尿 3、水肿 4、高血压 5、肾功能异常 问问 题题一、泌尿系统疾病的诊断：一、泌尿系统疾病的诊断：病因诊断病因诊

9、断 部位诊断部位诊断 功能诊断功能诊断 病理诊断病理诊断有症状、体征、实验室异常，所以来医院看病。医师需要回答：1、为什么得病？ 2、病在哪个部位？ 3、病到什么程度？ 4、怎么处理？二、老百姓的科普问题： 我自己会不会存在肾小球疾病，该怎么检查？ 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis) 急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害性肾功能损害 链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后寄生虫感染后 常由常由-溶血性链球菌溶血性链球菌“致肾炎菌株致肾炎菌

10、株”感染所致，常见于上呼吸道、感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后猩红热、皮肤等感染后病因与发病机制病因与发病机制机制机制 包括免疫复合物和由其导致的补体激活、肾小球内皮及包括免疫复合物和由其导致的补体激活、肾小球内皮及系膜细胞增生，并中性粒细胞及单核细胞浸润作用系膜细胞增生，并中性粒细胞及单核细胞浸润作用病理病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎左：正常， 右： E内皮 M系膜细胞 D上皮下驼峰状电子致密物沉积急性肾炎见中性粒细胞浸润IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积临床表现临床表现 1. 1. 儿童多见，男儿童多见，男 女女 2.

11、 2. 有前驱感染史（于发病前有前驱感染史（于发病前1 13W3W，平均，平均1010天）天） 3. 3. 尿异常尿异常 血尿（血尿（40%40%肉眼血尿），蛋白尿、白细肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型胞、上皮细胞、管型 4. 4. 水肿水肿 （下行性）（下行性） 5. 5. 高血压高血压 占占80%80%，少数，少数高血压脑病、心衰高血压脑病、心衰 6. 6. 肾功能异常肾功能异常 : :一过性，一过性，1-21-2周后尿量增加周后尿量增加 7. 7. 免疫学异常免疫学异常 ASOASO，C3 C3 （8W8W内恢复），冷内恢复），冷球蛋白（）球蛋白（）诊断标准诊断标准 1. 1.

12、 链球菌感染后链球菌感染后1-3W1-3W血尿、蛋白尿、水肿、高血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能血压、一过性肾功能 2. C3 2. C3 （8W8W内恢复）内恢复） 3. 3. 多于多于1 12M2M内全面好转内全面好转 4. 4. 病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎治治 疗疗 1.1. 一般治疗：卧床、饮食一般治疗：卧床、饮食 2. 2. 治疗感染灶，清除病灶治疗感染灶，清除病灶 3. 3. 对症治疗：利尿剂、透析、降压对症治疗：利尿剂、透析、降压 4. 4. 一般不主张用激素和细胞毒药物一般不主张用激素和细胞毒药物治疗药物的选用及不良反应治疗药物的选

13、用及不良反应 1、水肿：轻中度水肿无需治疗水肿：轻中度水肿无需治疗 明显水肿；利尿剂明显水肿；利尿剂-呋塞米：低钾血症呋塞米：低钾血症 2 2、降压治疗：利尿剂、降压治疗：利尿剂 钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEIACEI、ARBARB等：高钾、咳嗽等：高钾、咳嗽 3 3、高血压脑病：硝普钠、镇静剂、高血压脑病：硝普钠、镇静剂-地西泮地西泮 4 4、急性左心衰：减少容量、急性左心衰：减少容量-利尿等。利尿等。预预 后后 多数病人预后良好，呈自限性多数病人预后良好，呈自限性 1 14W4W内消肿、降压、尿化验好转内消肿、降压、尿化验好转 有些尿常规需半年有些尿常规需半年1 1年恢复正常年恢复正

14、常 chronic glomerulonephritis 慢性肾小球肾炎以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征病程长 缓慢 持续进展病因与发病机制1.1.由多种病因、不同病理的原发肾炎构成由多种病因、不同病理的原发肾炎构成2.2.仅少数由急性肾炎而来仅少数由急性肾炎而来3.3.主要与免疫炎症损伤有关主要与免疫炎症损伤有关4.4.高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进病病 理理 多种病理类型多种病理类型 系膜增生性（系膜增生性（IgAIgA及非及非IgAIgA） 系膜毛细血管性系膜毛细血管性 膜性肾病膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬

15、化 最终转化成硬化性肾小球肾炎最终转化成硬化性肾小球肾炎肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润临床表现临床表现 起病缓慢、隐匿起病缓慢、隐匿 蛋白尿、血尿、高血压、水肿蛋白尿、血尿、高血压、水肿 肾功能减退肾功能减退 有急性发作倾向有急性发作倾向发展为慢性肾功能衰竭发展为慢性肾功能衰竭 乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿、贫血乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿、贫血 尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等 肾功能异常：肾功能异常：BUNBUN，ScrScr增高，增高，CcrCcr降低降低 可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物

16、而急剧恶化 实验室检查诊断标准诊断标准 n尿化验异常，水肿及高血压病史达尿化验异常，水肿及高血压病史达3 3个月以上个月以上 除外继发性肾炎及遗传性肾炎除外继发性肾炎及遗传性肾炎n不到不到3 3个月者个月者 呈急性肾炎综合征呈急性肾炎综合征 仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿 需行肾活检需行肾活检 1. 1. 隐匿性肾小球肾炎：无症状性血尿、蛋白尿。无水肿、高血压、肾功能损害。病隐匿性肾小球肾炎：无症状性血尿、蛋白尿。无水肿、高血压、肾功能损害。病理改变多较轻理改变多较轻 2. 2. 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 3. 3. 原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害 4.

17、 4. 继发性肾炎（继发性肾炎（SLESLE） 5. 5. 遗传性肾炎遗传性肾炎 如如AlportAlport综合征综合征 鉴别诊断治治 疗疗1. 限制食物中蛋白及磷入量 急慢性肾炎的区别急慢性肾炎的区别 急性肾炎 慢性肾炎前驱感染自身病程免疫指标(C3)病理类型影像学检查预后谢谢！发病机制-2.原位免疫复合物形成 细胞免疫细胞免疫 炎症细胞与炎症介质炎症细胞与炎症介质 凝血与纤溶性肾损害凝血与纤溶性肾损害 非免疫机制的作用：非免疫机制的作用： 蛋白尿；高脂血症；高血压等蛋白尿；高脂血症；高血压等高血压高血压 hypertension 肾血管性、肾实质性肾血管性、肾实质性 容量依赖型、肾素依赖

18、型容量依赖型、肾素依赖型 CRF CRF患者患者90%90%出现高血压出现高血压 原因：原因： 钠、水潴留钠、水潴留 肾素分泌增多：肾实质缺血刺激肾素分泌增多：肾实质缺血刺激 肾实质损害后肾内降压物质分泌减少（激肽等）肾实质损害后肾内降压物质分泌减少（激肽等）肾脏替代治疗：透析、肾移植腹膜透析交换 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis) 急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害性肾功能损害 链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后寄生虫感染后病因与发病机制1.1.由多种病因、不同病理的原发肾炎构成由多种病因、不同病理的原发肾炎构成2.2.仅少数由急性肾炎而来仅少数由急性肾炎而来3.3.主要与免疫炎症损伤有关主要与免疫炎症损伤有关4.4.高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进 尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等 肾功能异常：肾