急性有机磷中毒

1、一、概述一、概述二、中毒机制二、中毒机制三、临床表现三、临床表现四、诊断要点四、诊断要点五、处理要点五、处理要点第1页/共16页一、急性有机磷中毒概述一、急性有机磷中毒概述 发病率一般农村高于城市，非生产性高与生产性中毒。通过消化道、呼吸道、发病率一般农村高于城市，非生产性高与生产性中毒。通过消化道、呼吸道、皮肤粘膜的接触（如灭虱）或服用（服毒或蔬菜、水果残留农药）而引起中毒。皮肤粘膜的接触（如灭虱）或服用（服毒或蔬菜、水果残留农药）而引起中毒。有机磷农药有：敌敌畏、敌百虫、乐果、氧乐果等。有机磷农药有：敌敌畏、敌百虫、乐果、氧乐果等。第2页/共16页二、急性有机磷中毒机制二、急性有机磷中毒机

2、制 1、传出神经系统根据其兴奋时释放的递质主要、传出神经系统根据其兴奋时释放的递质主要分为胆碱能神经（分为胆碱能神经（Ach）和肾上腺素能神经（）和肾上腺素能神经（NE）两大类。释放的递质乙酰胆碱作用的消失主要是被神两大类。释放的递质乙酰胆碱作用的消失主要是被神经末梢部位的胆碱酯酶水解，一般在释放后的数毫秒经末梢部位的胆碱酯酶水解，一般在释放后的数毫秒之内即被此酶水解而失效。之内即被此酶水解而失效。胆碱能神经包括胆碱能神经包括： （1）全部交感神经和副交感神经的节前纤维（）全部交感神经和副交感神经的节前纤维（N1）；）；（2）运动神经（）运动神经（N2）；）； 第3页/共16页（3 3）全部副

3、交感神经的节后纤维（）全部副交感神经的节后纤维（M M）；）；（4 4）极少数交感神经的节后纤维：如支配汗腺）极少数交感神经的节后纤维：如支配汗腺和骨骼肌的血管舒张神经（和骨骼肌的血管舒张神经（M M）；）； 肾上腺素能神经包括肾上腺素能神经包括：差不多全部交感神经：差不多全部交感神经的节后纤维。的节后纤维。 胆碱能神经兴奋：胆碱能神经兴奋： 心脏：收缩力减弱，心率减慢，传导减慢；心脏：收缩力减弱，心率减慢，传导减慢； 血管：皮肤、粘膜、内脏、骨骼肌、冠状血管：皮肤、粘膜、内脏、骨骼肌、冠状动脉血管舒张；动脉血管舒张； 平滑肌：支气管、胃肠道、膀胱逼尿肌收平滑肌：支气管、胃肠道、膀胱逼尿肌收缩

4、，膀胱括约肌舒张；眼部的瞳孔括约肌收缩缩，膀胱括约肌舒张；眼部的瞳孔括约肌收缩（瞳孔缩小）；（瞳孔缩小）； 第4页/共16页 腺体：汗腺（交感神经）、唾液腺、胃肠道腺体：汗腺（交感神经）、唾液腺、胃肠道及呼吸道腺体分泌增加；及呼吸道腺体分泌增加； 骨骼肌：收缩；严重者出现震颤；骨骼肌：收缩；严重者出现震颤； 交感神经节受交感神经节受AchAch刺激，其节后交感神经纤刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常；心跳加快和心律失常；2 2、有机磷杀虫药能抑制许多酶，但对人畜的毒、有机磷杀虫药能抑制许多酶，但对人畜

5、的毒性作用主要表现在抑制性作用主要表现在抑制乙酰胆碱酯酶（乙酰胆碱酯酶（AchEAchE）。）。 有机磷杀虫药使有机磷杀虫药使AchEAchE磷酰化磷酰化形成稳定的形成稳定的磷酰化磷酰化AchE AchE 失去水解失去水解AchAch的能力的能力体内体内AchAch积积聚聚胆碱能神经先兴奋，后抑制胆碱能神经先兴奋，后抑制 从而出现一从而出现一系列系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严严重者昏迷以至呼吸衰竭死亡重者昏迷以至呼吸衰竭死亡 。第5页/共16页三、急性有机磷中毒临床表现：三、急性有机磷中毒临床表现：1 1）毒蕈碱样症状：又称为）毒蕈碱样症状：又称

6、为M M样症状，主要是副交感样症状，主要是副交感神经末梢兴奋所致，出现最早。主要表现为平滑神经末梢兴奋所致，出现最早。主要表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加肌痉挛和腺体分泌增加, ,病人表现为瞳孔缩小、病人表现为瞳孔缩小、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大小便失禁、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢、多汗、流泪、支气管痉挛和分泌物增心跳减慢、多汗、流泪、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、呼吸困难、严重者再现肺水肿等。加、咳嗽、呼吸困难、严重者再现肺水肿等。2)2)烟碱样症状烟碱样症状: :又称又称N N样症状，由于样症状，由于AchAch在横纹肌神在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激所致

7、，病人表现为经肌肉接头处过多蓄积和刺激所致，病人表现为肌肉颤动、全身紧缩感，紧张过后肌力减退，呼肌肉颤动、全身紧缩感，紧张过后肌力减退，呼吸肌麻痹导致呼吸衰竭。吸肌麻痹导致呼吸衰竭。3 3）中枢神经系统症状：头痛、头晕、乏力、共济）中枢神经系统症状：头痛、头晕、乏力、共济失调、意识模糊、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷失调、意识模糊、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等。等。第6页/共16页4 4）迟发性神经病：急性中毒个别患者在重度中毒症状消）迟发性神经病：急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后失后2 23 3周可发生该病，主要累及周可发生该病，主要累及肢体末端，肢体末端，可发生可发生下肢下肢瘫痪、四肢肌肉

8、萎缩瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状，可能是由于抑制等神经系统症状，可能是由于抑制神神经靶酯酶经靶酯酶，并使其老化，影响神经髓鞘的合成所致。，并使其老化，影响神经髓鞘的合成所致。5 5）中间综合症：是在）中间综合症：是在急性有机磷中毒胆碱能危象消失后急性有机磷中毒胆碱能危象消失后1 1至至4 4天和迟发性神经病发生前天和迟发性神经病发生前发生的发生的以肌肉麻痹为主以肌肉麻痹为主( (也称也称肌无力肌无力) )的的疾病，故以此命名。表现为颈屈肌、脑神经支疾病，故以此命名。表现为颈屈肌、脑神经支配的肌肉、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪，通常配的肌肉、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪，通常4 4到到8 8天缓解，天缓

9、解，严重者因呼吸衰竭而死亡。机理与严重者因呼吸衰竭而死亡。机理与AchEAchE受到长期抑制，蓄受到长期抑制，蓄积在突触内的大量积在突触内的大量AchAch持续作用于突角后膜上的持续作用于突角后膜上的N2N2受体，受体，使其失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻使其失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹。神经肌电图检查类似重症肌无力，应严密观察。痹。神经肌电图检查类似重症肌无力，应严密观察。第7页/共16页 6 6）局部损害：与皮肤接触后可引起过敏性皮炎，）局部损害：与皮肤接触后可引起过敏性皮炎，水泡和剥脱性皮炎，滴入眼内可引起结膜充血和水泡和剥脱性皮炎，滴入眼内可引起结膜充

10、血和瞳孔缩小。瞳孔缩小。7 7）分度分度 轻度轻度：头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、：头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、流涎、胸闷、视力模糊、乏力、瞳孔缩小，血流涎、胸闷、视力模糊、乏力、瞳孔缩小，血AchE活力降至正常值的活力降至正常值的70%- 50%左右。左右。（M样症状）样症状） 中度中度：除上述症状外，尚有瞳孔明显缩小、：除上述症状外，尚有瞳孔明显缩小、肌束颤动、腹痛、腹泻、步态蹒跚、轻度呼吸困肌束颤动、腹痛、腹泻、步态蹒跚、轻度呼吸困难等、意识清楚，血难等、意识清楚，血AchE活力降至正常值的活力降至正常值的50%- 30%左右。左右。 （M加加N样症状）样症状） 重度重度：上述症状加重

11、，呼吸困难、肺水肿、：上述症状加重，呼吸困难、肺水肿、发绀、心率快、抽搐、昏迷等，血发绀、心率快、抽搐、昏迷等，血AchE活力降活力降至正常值的至正常值的30%以下。以下。 （M样、样、N样症状加各样症状加各种并发症）种并发症） 第8页/共16页四、诊断要点四、诊断要点 中毒史中毒史 临床表现临床表现 实验室检查：血胆碱酯酶活力降低实验室检查：血胆碱酯酶活力降低 有机磷中毒的分级：轻度、中度、重度有机磷中毒的分级：轻度、中度、重度 鉴别诊断：成人与中暑、急性胃肠炎、脑炎、安眠药等中毒相鉴别。（口腔和胃液无特殊臭味，胆碱酯酶鉴别诊断：成人与中暑、急性胃肠炎、脑炎、安眠药等中毒相鉴别。（口腔和胃液

12、无特殊臭味，胆碱酯酶活力正常）活力正常） 。小儿与肺炎相鉴别。小儿与肺炎相鉴别。第9页/共16页五、处理要点五、处理要点1、促进毒物排出：及早反复彻底用、促进毒物排出：及早反复彻底用2%-3%苏打（敌百苏打（敌百虫除外）水、虫除外）水、1：5000的高锰酸钾溶液或清水洗胃，保的高锰酸钾溶液或清水洗胃，保留胃管留胃管2448小时，洗完胃后从胃管注入小时，洗完胃后从胃管注入20%至至33%硫硫酸酸 镁或镁或20%至至40%的硫酸钠导泻，壶入呋噻米。的硫酸钠导泻，壶入呋噻米。2、针对中毒机制用药：阿托品（对缓解、针对中毒机制用药：阿托品（对缓解M样症状和对抗样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对呼吸中枢

13、抑制有效，但对N样症状和恢复胆碱酯酶活力无样症状和恢复胆碱酯酶活力无作用）应作用）应尽尽早早、足足量、量、快快速、速、个体个体化、化、缓缓减量减量（十二字（十二字方针，简化为方针，简化为“早足快、个体缓早足快、个体缓”六字方针）六字方针）。 阿托品化的表现：瞳孔可逐渐由小变大，颜面潮红阿托品化的表现：瞳孔可逐渐由小变大，颜面潮红（这两项少数人不一定有），皮肤干燥，腺体分泌减少，（这两项少数人不一定有），皮肤干燥，腺体分泌减少，口干无汗，肺部口干无汗，肺部啰啰音减少或消失，心率增至音减少或消失，心率增至100100120120次次分。（分。（总结为二十字：瞳孔变大，颜面潮红，皮干口总结为二十字：

14、瞳孔变大，颜面潮红，皮干口干，干，啰啰音减少，心率增快音减少，心率增快）第10页/共16页 多数学者认为在用多数学者认为在用Atropin化初始阶段可以用扩瞳化初始阶段可以用扩瞳和皮红作为和皮红作为“化化”的指标，但是该药用过量后，瞳孔可的指标，但是该药用过量后，瞳孔可以回缩，皮肤病可变黄，因此以回缩，皮肤病可变黄，因此 扩瞳和皮红只能作为早扩瞳和皮红只能作为早期阿托品化的指标。而口干、皮干、血压心率偏高较为期阿托品化的指标。而口干、皮干、血压心率偏高较为可靠，阿托品化和其中毒的分界线在于病人出现小躁动。可靠，阿托品化和其中毒的分界线在于病人出现小躁动。使用阿托品注意事项使用阿托品注意事项 ：

15、 （1） 应在应在36小时内达阿托品化，大于小时内达阿托品化，大于12小时预后小时预后不佳，以第一小时最重要，第一小时内用量占总量的不佳，以第一小时最重要，第一小时内用量占总量的1312，（2）阿托品化后，应减少剂量或延长给药时间，不可）阿托品化后，应减少剂量或延长给药时间，不可减药过快或停药过早，以免病情反跳，应根据病情停药，减药过快或停药过早，以免病情反跳，应根据病情停药，一般维持一般维持624小时，长可达小时，长可达35天天。（3）注意用量个体化，勿中毒，如出现瞳孔扩大、神注意用量个体化，勿中毒，如出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等提示阿托品志模糊、烦躁不安、抽搐、昏

16、迷和尿潴留等提示阿托品中毒，应停用阿托品。对有心动过速及高热者，应慎用中毒，应停用阿托品。对有心动过速及高热者，应慎用阿托品。阿托品。 （4）停药指征：停药指征：M样症状消失，样症状消失，AchE活性接近正常活性接近正常。第11页/共16页3、胆碱酯酶复活剂（对解除烟碱样毒作用较为明显）：胆碱酯酶复活剂（对解除烟碱样毒作用较为明显）：应尽应尽早早给药，给药，快快速抢在中毒酶老化前给药，充分发挥复速抢在中毒酶老化前给药，充分发挥复活剂重活化作用，同时可保护部分尚未中毒的活剂重活化作用，同时可保护部分尚未中毒的AchE不不被有机磷所毒害，小于被有机磷所毒害，小于24小时内给小时内给足足量，超过量，

17、超过4872小时再给药疗效差。常小时再给药疗效差。常选用氯解磷定（可静脉注射或肌选用氯解磷定（可静脉注射或肌注，且二者疗效相当，半衰期约注，且二者疗效相当，半衰期约1.5小时，需小时，需重复重复给药，给药，持续持续1-3天不等，肌注安全，因静脉注射速度过快可引天不等，肌注安全，因静脉注射速度过快可引起暂时性呼吸抑制，剂量过大可引起室早和传导阻滞）起暂时性呼吸抑制，剂量过大可引起室早和传导阻滞） 给足药量的指征：给足药量的指征：N样中毒症状、肌震颤、呼吸肌麻样中毒症状、肌震颤、呼吸肌麻痹等消失，全血痹等消失，全血AchE活力恢复到正常值的活力恢复到正常值的50%60%以上时，可停药观察。如停药后

18、以上时，可停药观察。如停药后12小时以上，胆小时以上，胆碱酯酶活力仍保持在碱酯酶活力仍保持在60%以上可出院。一般不主张静脉以上可出院。一般不主张静脉滴注给药，而采取静注或肌注，宜首次给冲击量，在尚滴注给药，而采取静注或肌注，宜首次给冲击量，在尚未给足量前不宜采取小剂量多次给。（未给足量前不宜采取小剂量多次给。（早足快，个体化早足快，个体化）第12页/共16页有机磷中毒解毒药剂量有机磷中毒解毒药剂量( (首剂给冲击量、重复量为首剂给冲击量、重复量为1/21/2首剂、维持量为重复量的首剂、维持量为重复量的1/21/2) )： 轻度中毒：轻度中毒：氯磷定：首剂氯磷定：首剂0.250.250.5,0

19、.5,稀释后缓慢静稀释后缓慢静注注, ,以后需要时以后需要时,2,2小时后重复小时后重复1 1次；阿托品：次；阿托品：1 12mg2mg皮下皮下注射，每注射，每1 12 2小时小时1 1次，次，阿托品化后阿托品化后，0.5mg0.5mg皮下注射，皮下注射，每每4 46 6小时小时1 1次次. . 中度中毒：中度中毒：氯磷定：首剂氯磷定：首剂0.50.50.75,0.75,稀释后缓慢静稀释后缓慢静注注, ,以后以后0.5,0.5,稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注, ,每每2 2小时小时1 1次，共次，共3 3次；阿托次；阿托品：品：2 24mg4mg立即静注，立即静注， 然后然后1 12mg2mg每

20、半小时每半小时1 1次静注，次静注，阿托品化后，阿托品化后， 0.5-1mg0.5-1mg皮下注射，每皮下注射，每4 46 6小时小时1 1次次. . 重度中毒：重度中毒：氯磷定：首剂氯磷定：首剂0.750.751.0,1.0,稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注, ,半小时后可重复一次半小时后可重复一次, ,以后以后0.50.5每小时静脉滴注每小时静脉滴注,6,6小时后小时后如病情好转如病情好转, ,可停药观察。阿托品：可停药观察。阿托品：3 310mg10mg立即静注，立即静注， 然后然后2 25mg5mg每每10103030分钟分钟1 1次静注，次静注，阿托品化后，阿托品化后， 0.5-0.5-

21、1mg1mg皮下注射，每皮下注射，每2 26 6小时小时1 1次次. . 第13页/共16页 注意：有机磷中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复活剂注意：有机磷中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复活剂与阿托品两药合用。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复与阿托品两药合用。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活剂。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免活剂。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。注意：我国医生多重视用发生阿托品中毒。注意：我国医生多重视用Atropin，目前提倡目前提倡以相对大剂量的复能剂为主，相对小剂量的阿以相对大剂量的复能剂为主，相对小剂量的阿托品为辅托品为辅的治疗观点。的治疗观点

22、。 解毒药物的应用原则：解毒药物的应用原则： 1、尽早、首次足量原则、尽早、首次足量原则 2、多种解毒药物配伍使用、多种解毒药物配伍使用 3、给药途径合理、给药途径合理 4、酌情适当重复用药：应根据病情或胆碱酯酶活、酌情适当重复用药：应根据病情或胆碱酯酶活力和药物的半衰期适当重复用药，不应机械定时、定量力和药物的半衰期适当重复用药，不应机械定时、定量的重复用药。的重复用药。 第14页/共16页4、血浆置换、血液灌流、血浆置换、血液灌流5、并发症及治疗：有脑水肿（可用激素）、肺水肿、并发症及治疗：有脑水肿（可用激素）、肺水肿、呼吸抑制、肺炎、循环衰竭、上消化道出血或穿孔等，呼吸抑制、肺炎、循环衰

23、竭、上消化道出血或穿孔等，应对症处理。应对症处理。 6、急性有机磷中毒中间综合症治疗：当出现呼吸肌麻、急性有机磷中毒中间综合症治疗：当出现呼吸肌麻痹时须及时使用呼吸机，并注意维持水电解质与酸碱平痹时须及时使用呼吸机，并注意维持水电解质与酸碱平衡，必要时加用抗生素。衡，必要时加用抗生素。7、迟发性神经病治疗：半数由甲胺磷引起，其次发生、迟发性神经病治疗：半数由甲胺磷引起，其次发生于敌敌畏、敌百虫和乐果急性中毒，可用甲钴胺，维生于敌敌畏、敌百虫和乐果急性中毒，可用甲钴胺，维生素素B1。第15页/共16页第16页/共16页 腺体：汗腺（交感神经）、唾液腺、胃肠道腺体：汗腺（交感神经）、唾液腺、胃肠道

24、及呼吸道腺体分泌增加；及呼吸道腺体分泌增加； 骨骼肌：收缩；严重者出现震颤；骨骼肌：收缩；严重者出现震颤； 交感神经节受交感神经节受AchAch刺激，其节后交感神经纤刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常；心跳加快和心律失常；2 2、有机磷杀虫药能抑制许多酶，但对人畜的毒、有机磷杀虫药能抑制许多酶，但对人畜的毒性作用主要表现在抑制性作用主要表现在抑制乙酰胆碱酯酶（乙酰胆碱酯酶（AchEAchE）。）。 有机磷杀虫药使有机磷杀虫药使AchEAchE磷酰化磷酰化形成稳定的形成稳定的磷酰化磷酰化AchE AchE 失去水解失去水解AchAch的能力的能力体内体内AchAch积积聚聚胆碱能神经先兴奋，后抑制胆碱能神经先兴奋，后抑制 从而出现一从而出现一系列系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严严重者昏迷以至呼吸衰竭死亡重者昏迷以至呼吸衰竭死亡 。第5页/共16页4 4）迟发性神经病：急性中毒个别患者在重度中毒症状消）迟发性神经病：急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后失后2 23 3周可发生该病，主要累及周可发生该病，主要累及肢体末端，肢体末端，可发生可发生下肢下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状，可能是由于抑制等神经系统症状，可能