教学查房急性胰腺炎

1、教学查房 -急性胰腺炎LOGO教学目标 (teaching objects) 1 1、掌握、掌握 急性胰腺炎的临床表现、并发症和护理措施急性胰腺炎的临床表现、并发症和护理措施 2 2、熟悉、熟悉 急性胰腺炎的病因和病理生理变化、急性胰腺炎的病因和病理生理变化、 熟悉腹部体检熟悉腹部体检 3 3、能运用护理程序对该类病人进行护理、能运用护理程序对该类病人进行护理 4 4、了解了解 胰腺的解剖特点和生理功能胰腺的解剖特点和生理功能Company Logo胰腺解剖学 胰腺横卧于第胰腺横卧于第1-21-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约15-20cm15-20c

2、m，宽，宽3-3-4cm4cm，厚，厚1.5-2.5cm1.5-2.5cm，分为头、颈、体、尾四部，分为头、颈、体、尾四部 主胰管（主胰管（WirsungWirsung管）直径约管）直径约2-3mm2-3mm，约，约85%85%的人与胆总管汇合形成共同通的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（路，开口于十二指肠乳头（VaterVater乳头）乳头） 副胰管（副胰管（SantoriniSantorini管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。胰腺的解剖学胰腺的解剖学 是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横结肠后，是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横

3、结肠后， 在脾脏、左肾上级和十二指肠之间在脾脏、左肾上级和十二指肠之间胰腺的生理胰腺的生理 胰腺具有外分泌和内分泌两种功能胰腺具有外分泌和内分泌两种功能 、胰腺外分泌：胰液，、胰腺外分泌：胰液，PHPH：7.4-8.47.4-8.4，分泌量每日约，分泌量每日约750-1500ml750-1500ml，胰液，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。 无机成分无机成分: : 胰液中主要的阳离子：胰液中主要的阳离子：Na+Na+、K+K+ 主要的阴离子：主要的阴离子：HCO3-HCO3-、( (碳酸氢根）碳酸氢根） 有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成

4、：淀粉水解酶、脂肪水解酶、有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。胰腺的生理2 2、胰腺内分泌：、胰腺内分泌： 源于胰岛源于胰岛, ,在胰体尾部较多。在胰体尾部较多。 A A细胞产生胰高糖素细胞产生胰高糖素 B B细胞最多，产生胰岛素细胞最多，产生胰岛素 D D细胞产生抑生长激素细胞产生抑生长激素 D1D1细胞产生胰血管活性肠肽细胞产生胰血管活性肠肽 F F细胞产生胰多肽细胞产生胰多肽 是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺是多种病因

5、导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。病史汇报 患者范云凤，女，58岁，因上腹部疼痛伴呕吐一天入院。 患者一天前进油腻食物后渐起上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，渐加剧，有恶心、呕吐不适，呕吐物为为内容物，呕吐后腹痛不能缓解，伴肩背部放射痛。门诊查血淀粉酶2580U/L,尿淀粉酶12800U/L,血常规提示：白细胞10.4*109/L,为求进一步诊治,拟急性胰腺炎收住我科。 既往史：有胆囊

6、炎，胃溃疡，否认肝炎结核病史，否认外伤手术史查体入院查体：入院查体： T T：37.5 37.5 P P：100100次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 Bp130/80mmHg Bp130/80mmHg 剑突下及左中腹部剑突下及左中腹部 压痛（压痛（+ +） 肠鸣音肠鸣音5 5次次/ /分。分。治疗 予禁食、胃肠减压、抑制胰腺外分泌、抗感染及补液维持水电予禁食、胃肠减压、抑制胰腺外分泌、抗感染及补液维持水电介质平衡及对症支持治疗（生长抑素、兰索拉唑、脂肪乳、氨介质平衡及对症支持治疗（生长抑素、兰索拉唑、脂肪乳、氨基酸、脂溶性维生素、氨溴索等）基酸、脂溶性维生素、氨溴索等）1 1、

7、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道 蛔虫蛔虫症等（我国常见）症等（我国常见）2 2、胰管阻塞、胰管阻塞3 3、酗酒和暴饮暴食（国外常见）、酗酒和暴饮暴食（国外常见）4 4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症、高钙血症血症、高钙血症 ）、感染、药物等）、感染、药物等5 5、特发性胰腺炎（病因不明）、特发性胰腺炎（病因不明）按病情轻重分为按病情轻重分为： 轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAPMAP）：预后较好）：预后较好 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAP）：病死率高）：病死率高 关键：关键：有无器

8、官功能障碍或局部并发症有无器官功能障碍或局部并发症按病理改变分类按病理改变分类急性单纯水肿型胰腺炎急性单纯水肿型胰腺炎(90%)(90%)：预后较好：预后较好急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎( (少见少见) )：病死率高：病死率高 腹痛、腹胀腹痛、腹胀 主要表现和首发症状主要表现和首发症状 恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀 发热发热 一般持续一般持续3-53-5天天 水水电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱 低血压或休克低血压或休克临床表现-体征 轻症：仅中上腹轻压痛轻症：仅中上腹轻压痛 重症：上腹广泛压痛重症：上腹广泛压痛 腹膜刺激征显著腹膜刺激征显著 移动性浊音移动性浊音 肠鸣

9、音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 腰部皮肤青紫色（腰部皮肤青紫色（Grey-Turner Grey-Turner 征）征） 脐周皮肤青紫色（脐周皮肤青紫色（CullenCullen征）征）辅助检查-影像学检查p B 超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影p 腹部腹部 X X 线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征）线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征）p 腹部腹部 CT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度辅助

10、检查-实验室检查血淀粉酶：血淀粉酶：500u/L（正常（正常3倍即可诊断）倍即可诊断）6-12h开始开始48h后开始持续3-5天p 尿淀粉酶：尿淀粉酶：1000u/L（12-14h 持续1-2周）p 血脂肪酶：血脂肪酶：1.5U/L(24-72h )p 血清钙：血清钙：1.5mmol/L 预示病情严重预示病情严重;血糖：血糖：10mmol/L 10mmol/L 提提示胰岛受破坏示胰岛受破坏 p C- C-反应蛋白反应蛋白: :明显明显其他检查腹腔穿刺：腹腔穿刺：(abdominal(abdominal paracentesis)paracentesis)适用于适用于有腹膜炎体征有腹膜炎体征而诊

11、者断困难而诊者断困难诊断要点急性发作的上腹痛伴有上腹部压痛或加上腹膜刺激征急性发作的上腹痛伴有上腹部压痛或加上腹膜刺激征p 病史：病因和诱因病史：病因和诱因p 血清或尿淀粉酶值高于正常血清或尿淀粉酶值高于正常p 影像学检查尤其影像学检查尤其 CT 可明确程度和范围可明确程度和范围 p具有上述第一项在内的具有上述第一项在内的2 2项以上标准并排除其他急腹症后，诊断项以上标准并排除其他急腹症后，诊断即可成立即可成立治疗要点治疗原则治疗原则 减轻疼痛减轻疼痛 减少胰腺分泌减少胰腺分泌 防治并发症防治并发症治疗原则轻症急性胰腺炎的治疗要点轻症急性胰腺炎的治疗要点 禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压 静脉输液

12、，补充血容量，维持静脉输液，补充血容量，维持水电介质和酸碱平衡水电介质和酸碱平衡 解痉止痛（度冷丁、解痉止痛（度冷丁、654-2654-2、消炎痛栓）消炎痛栓） 抗感染抗感染 抑酸抑酸治疗原则重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎除上述措施外除上述措施外 还应还应 抗休克及纠正水电介质和酸碱平衡紊乱抗休克及纠正水电介质和酸碱平衡紊乱 营养支持营养支持 抗感染治疗抗感染治疗 减少胰腺分泌减少胰腺分泌治疗原则其他治疗其他治疗 并发症的处理并发症的处理 中医治疗中医治疗 内镜下内镜下OddiOddi括约肌切开术括约肌切开术 腹腔灌洗腹腔灌洗 手术治疗手术治疗生长抑素生长抑素( Somatostatin, (

13、Somatostatin, SS)SS)对急性胰腺炎有治疗价值对急性胰腺炎有治疗价值 一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶 另一方面另一方面, , 生长抑素可抑制炎症反应生长抑素可抑制炎症反应, , 下调细下调细胞因子表达胞因子表达, , 改善胰腺局部的血液循环。改善胰腺局部的血液循环。 生长抑素是生长抑素是14 14 肽激素肽激素, , 对胰酶、胰岛素、胰高对胰酶、胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用 此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用, , 并且并且无收缩无收缩oddi oddi 括约肌的

14、作用括约肌的作用, , 是治疗急性胰腺炎是治疗急性胰腺炎的重要用药的重要用药新进展 大黄对胃黏膜屏障有明显的保护作用大黄对胃黏膜屏障有明显的保护作用, , 能抑制肠道内细菌和毒能抑制肠道内细菌和毒素的移位素的移位, , 降低胃黏膜和肠黏膜的通透性降低胃黏膜和肠黏膜的通透性, , 恢复肠道功能较为恢复肠道功能较为显著。显著。 大黄的这些作用可提高急性胰腺炎的治疗效果大黄的这些作用可提高急性胰腺炎的治疗效果, , 有助于缩短住有助于缩短住院天数院天数, , 减少抗生素的使用量减少抗生素的使用量, , 具有费用低、疗效好、操作简具有费用低、疗效好、操作简单的优点单的优点, , 实为一种辅助治疗重症急

15、性胰腺炎实为一种辅助治疗重症急性胰腺炎胃肠减压目的胃肠减压目的 禁食和胃肠减压是治疗急性胰腺炎的重要措施，一般为禁食和胃肠减压是治疗急性胰腺炎的重要措施，一般为2 23 3周，周，通过胃肠减压可减少胰泌素和胆囊收缩素通过胃肠减压可减少胰泌素和胆囊收缩素- -促胰酶素的分泌，减促胰酶素的分泌，减少胰腺外分泌，并减轻胃潴留和腹胀少胰腺外分泌，并减轻胃潴留和腹胀护理评估 (nursing evaluation) - - 发病原因和诱因：发病原因和诱因： 有无胆道疾病、酗酒、饮食不当、胰腺外伤、腹部手术、感染有无胆道疾病、酗酒、饮食不当、胰腺外伤、腹部手术、感染及用药等诱发因素及用药等诱发因素- 发病

16、情况（如腹痛腹胀、恶心呕吐发生的时间、频率、性质、发病情况（如腹痛腹胀、恶心呕吐发生的时间、频率、性质、部位等）部位等）- 心理和社会支持状况心理和社会支持状况常见护理诊断/问题p疼痛疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关p有体液不足的危险有体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等 有关有关p体温过高体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关与胰腺炎症、坏死和继发感染有关p营养失调营养失调 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关p恐惧恐惧/ /紧张紧张 与病情进展急骤或腹痛剧烈有关与

17、病情进展急骤或腹痛剧烈有关p知识缺乏知识缺乏: : 缺乏相关疾病防治及康复的知识缺乏相关疾病防治及康复的知识p潜在并发症潜在并发症: : 急性肾衰竭、心功能不全、败血症、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DICDIC、 ARDSARDS等等护理措施禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压p 卧床，弯腰、屈膝侧卧位卧床，弯腰、屈膝侧卧位p 遵医嘱予以药物和相应护理（禁用吗啡遵医嘱予以药物和相应护理（禁用吗啡- -以防引起以防引起OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛）p 变换体位、按摩背部变换体位、按摩背部 护理措施维持水电解质平衡密切观察（呕吐物、胃肠减压、密切观察（呕吐物、胃肠减压、24h24h出入量、生命

18、体征）出入量、生命体征）p 准确判断（实验室检测）准确判断（实验室检测）p 及时纠正及时纠正防治低容量性休克防治低容量性休克p密切观察密切观察p配合抢救配合抢救护理措施护理措施- -控制感染，降低体温控制感染，降低体温监测体温和血白细胞监测体温和血白细胞p 根据医嘱合理应用抗菌药根据医嘱合理应用抗菌药p 加强口腔护理加强口腔护理p 体温体温38.5：降温措施、补充液体：降温措施、补充液体护理措施-心理护理 心理护理心理护理提供安静舒适环境、与病人多交流、进行必要解释、帮助病人提供安静舒适环境、与病人多交流、进行必要解释、帮助病人消除恐惧、树立信心消除恐惧、树立信心 并发症的观察和护理并发症的观

19、察和护理 维持营养需要量维持营养需要量健康教育1 1、向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程；、向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程；2 2、教育病人积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫；、教育病人积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫；3 3、指导病人及家属掌握饮食卫生知识，规律进食，避免暴饮暴食。、指导病人及家属掌握饮食卫生知识，规律进食，避免暴饮暴食。4 4、腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，避免刺、腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。5 5、指导病人戒烟酒，防止复发。

20、、指导病人戒烟酒，防止复发。胰腺解剖学 胰腺横卧于第胰腺横卧于第1-21-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约15-20cm15-20cm，宽，宽3-3-4cm4cm，厚，厚1.5-2.5cm1.5-2.5cm，分为头、颈、体、尾四部，分为头、颈、体、尾四部 主胰管（主胰管（WirsungWirsung管）直径约管）直径约2-3mm2-3mm，约，约85%85%的人与胆总管汇合形成共同通的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（路，开口于十二指肠乳头（VaterVater乳头）乳头） 副胰管（副胰管（SantoriniSantorini管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。1 1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道 蛔虫蛔虫症等（我国常见）症等（我国常见）2 2、胰管阻塞、胰管阻塞3 3、酗酒和暴饮暴食（国外常见）、酗酒和暴饮暴食（国外常见）4 4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症、高钙血症血症、高钙血症