呼吸科医生应具备的4项基本功

1、呼吸科医生应具备的4项基本功n胸片、CTn血气分析、肺功能n纤维支气管镜n呼吸机肺功能测定适应症n呼吸功能的评价1.呼吸功能是否减退2.肺功能损害的程度3.肺功能异常的类型呼吸困难原因的鉴别肺功能测定适应症n疾病的诊断、鉴别诊断、病情评估、治疗反应和预后的判断1.COPD：诊断：吸入支气管扩张剂后FEV1.0/FVC40%；弥散下降早期诊断：小气道功能指标不能确定COPD，但动态随访有一定价值。疾病严重程度分级。治疗反应。阻塞性肺气肿的评估COPD临床严重度分级疾病的诊断、鉴别诊断、病情评估、治疗反应和预后的判断2.支气管哮喘：诊断：气道高反应性。评估严重程度。判断气道阻塞的可逆程度判断治疗效

2、果疾病的诊断、鉴别诊断、病情评估、治疗反应和预后的判断3.间质性肺疾病诊断：1978年Epler对44例呼吸困难、胸片无异常、肺活检IPF患者，76%DLCO，57%VC，16%TLC.评估疾病的严重程度。疗效观察：服用激素后，FVC和DLCO增加10%-20%，提示治疗有效。判断预后：动态观察弥散和其它指标。疾病的诊断、鉴别诊断、病情评估、治疗反应和预后的判断4.肺血管病和慢性心功能不全原发性肺动脉高压：轻度限制，DLCO；心肺运动试验：最大摄氧量、氧脉搏、PAO2均，无氧阈提前出现。慢性心功能不全：与上类似，需结合临床心功能分级：MET7，级；5-6，级；3-4，级；2，级。更客观。疾病的

3、诊断、鉴别诊断、病情评估、治疗反应和预后的判断5.职业病的评估6.康复方法的选择或运动处方的确定7.机械通气参数调整及监护；顺应性、气道阻力、压力容积曲线等。8.其他：运动试验在运动医学、高原病等反面均有较高的应用价值。肺功能检查内容n肺容量测定n通气功能测定n小气道功能测定n通气分布测验n弥散功能测定n通气/血流不均测定肺容量测定（共8项）nVT 潮气量nIRV 补吸气量nERV 补呼气量nRV 残气容积nIC深吸气量nVC 肺活量nFRC 功能残气量nTLC 肺总量基础容积复合容积肺容量及其组成IRVERVRVICFRCVCTLC功能残气量及残气容积n不能直接用肺量计来测量，只能用间接方法

4、：n密闭式氦稀释法n密闭式氮稀释法功能残气量残气容积临床意义nFRC与RV：随年龄而n考核标准：RV/TLC%无肺气肿：56 %n增加：胸廓和肺弹力减退或气道阻力增加，如肺气肿、哮喘。n减少：限制性肺疾病，如IPF、肺切除后。肺总量的临床意义n增加：肺气肿、老年肺。n减少：限制性疾病，如IPF、肺占位、肺组织受压、充血性心脏病等。肺容量测定的临床意义nIC：约占VC的2/3，反映肺及胸廓的顺应性和参与吸气的肌肉力量。nERV:约占VC的1/3，反映气道的通畅度和呼吸肌力量。nVC：正常人吸气VC 、呼气VC和分次VC均相等。阻塞性肺部疾病，气道易于陷闭，ERV受影响，吸气VC大于呼气VC，分次

5、VC大于一次VC。 VC见于胸廓、肺扩张受限、气道阻塞、肺组织损害。通气功能测定n每分钟静息通气量（MV）：VT*RRn最大通气量（MVV）：单位时间内以最大幅度最快速度进行呼吸的最大气量。n用力肺活量(FVC)：以最快速度所作的呼气肺活量。n呼气高峰流量(PEFR)：在TLC位，猛力快速之最高呼气流速。通气功能临床意义nMVV：用以衡量组织的弹性、气道阻力、胸廓的弹性和呼吸肌的力量。可作为能否进行胸科手术的指标。MVV意义70%无手术禁忌69-50%严格考虑49-30%尽量保守或避免93%，70%胸科手术禁忌n气速指数= 1.0 为限制性 MVV-MVMVV*100MVV的实测/预计值%VC

6、的实测/预计值%0 1 2 3 4 5abcMMEF = bc / ab时间（秒）时间（秒）容量（升）容量（升）FEV1 FVCRVTLC通气功能临床意义nFVC:反映较大气道呼气期的阻力。 正常： FEV1 /FVC70% 有气道阻塞：FEV1 /FVC20%为异常，哮喘（缓解期、发作期）波动率均大于20%。小气道通气功能测定n肺内支气管在吸气状态下内径2mm称大气道（叶、段支气管）；内径2mm称小气道，有以下特点：1.管腔纤细：病理状态下易导致管腔狭窄或阻塞2.管壁菲薄：外周网状结缔组织，炎症时易波及气道全层3.软骨缺如：管腔对抗外力作用降低，易扭曲或陷闭4.纤毛减少：排除微粒、粘液和微生

7、物能力降低，局部防御功能减弱，易致感染或粘液潴留。5.Clara细胞增多：慢性炎症杯状化生粘液分泌6.总横截面积：气流速度吸入粉尘易沉降、淤积7.气流阻力小：仅为气道总阻力的20%小气道功能测定内容n最大呼气流量-容积曲线（MEFV曲线）n等流量容积n闭合容积n闭合容量肺流速容量-和肺流速环1 sFEV 1最大呼气流量-容积曲线（MEFV曲线)n主要反映在用力呼气过程中胸内压、肺弹性回缩压、气道阻力对呼气流量的影响。 MEFV曲线前半部分的最大呼气流量取决于受试者呼气时用力的大小，而后半部分的最大呼气流量与受试者呼气用力大小无关。主要取决于肺泡弹性回缩力和外周气道的生理功能。故可作为小气道阻塞

8、的早期诊断依据。MEFV曲线和IVPF曲线的关系等压点学说Dynamic lung parameter肺功能常用指标肺功能常用指标nFVC(用力肺活量用力肺活量)：n 最大吸气至最大吸气至TLC位后以最大的努力最快的速度作位后以最大的努力最快的速度作出呼气肺活量达出呼气肺活量达RV位的容量。位的容量。nFEV1 (第一秒量第一秒量)：最大吸气至：最大吸气至TLC位后位后1秒内的快速秒内的快速呼出量呼出量 nFEV1 /Vcmax, FEV1/FVC (一秒率一秒率)nMMEF、MEF、FEF2575% (最大呼气中段流量最大呼气中段流量)：n 在在F-V曲线上计算获得用力呼出肺活量曲线上计算获

9、得用力呼出肺活量2575%的平均流量的平均流量nPEF (最高呼气流速最高呼气流速)：呼气峰值流速：呼气峰值流速n 充分吸气至肺总量位充分吸气至肺总量位(重复变异重复变异5%)n 突发呼气突发呼气n 迅速最大用力呼气迅速最大用力呼气(外推容量外推容量35”容量容量流速流速TLCRVMEFV曲线的临床应用n主要用于检测小气道阻塞性病变和COPD患者。与正常人相比：1.同一肺容积水平PEF低于正常人。2.由于曲线降支凹向容积轴，曲线降支坡度变小。3.严重时PEF提前出现（或左移），PEF降低。MEFV曲线的临床应用1.吸烟2.在环境卫生研究中的应用3.职业病中的应用4.支气管哮喘5.慢性支气管炎、

10、肺气肿和肺心病FV曲線 的 图形曲线n 正常01234LL/s0246810支气管哮喘肺气肿慢性気管支炎01234LL/s0246810012LL/s02401234LL/s02468MEFV曲线的临床应用6.上呼吸道感染：MMEF、FEF75-85、FEF75会下降。7.肺结核： MMEF、FEF50下降。8.肺癌：与慢支相似。9.肺水肿： FEF75、 FEF50下降。10.高原环境影响： MMEF、 FEF75、 FEF50、 FEF25下降。MEFV曲线的临床应用11.间质性肺部疾病：MMEF、 FEF75、 FEF50、 FEF25下降。12.限制性肺病：FVC变小，PEF显著下降，

11、曲线降支呈直线甚或向外突出，斜度变大， FEF75、 FEF50下降不明显，或可正常。MEFV曲线的临床应用13.上气道阻塞(UAO)：F-V曲线特点是呼气相和/或吸气相流量显著受限，呈现特征性平台状。取决以下因素：气道阻塞性质：僵硬：固定型UAO(见于气管狭窄、双侧声带麻痹、胸骨后甲状腺肿等）； 柔软：可变型UAO（如单侧声带麻痹）。阻塞部位：胸腔内：呼气相流量受限；胸腔外：吸气相流量受限。与阻塞程度密切相关。流速流速容量容量流速流速容量容量流速流速容量容量流速流速容量容量阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍)气道阻塞或狭窄而引起的气体流量下降气道阻塞或狭窄而引起的气体流量下降。FEV1，F

12、EV1/FVC、MMEF、MVV均下降，均下降，TLC和和RV可增高可增高原因：原因：1.气管支气管疾患：气管肿瘤、狭窄等；气管支气管疾患：气管肿瘤、狭窄等；支气管哮支气管哮喘；慢性阻塞性支气管炎；闭塞性细支气管喘；慢性阻塞性支气管炎；闭塞性细支气管炎炎2. 肺气肿、肺大泡肺气肿、肺大泡 3.其他原因不明的如纤毛运动障碍其他原因不明的如纤毛运动障碍限制性通气功能障碍）限制性通气功能障碍）肺体积受限引起的肺容量减少肺体积受限引起的肺容量减少VC（FVC）、）、TLC、RV等均下降等均下降.原因：原因：1.肺脏变小肺脏变小: 手术切除后，间质纤维化，间质性肺炎，手术切除后，间质纤维化，间质性肺炎，

13、肿瘤，矽肺等肿瘤，矽肺等2 .胸腔受压胸腔受压: 腹水，妊娠，肥胖等腹水，妊娠，肥胖等3.单侧主支气管完全性阻塞单侧主支气管完全性阻塞4.胸廓活动受限胸廓活动受限: 胸膜积液，增厚，粘连，胸廓畸形胸膜积液，增厚，粘连，胸廓畸形5.呼吸肌无力呼吸肌无力: 膈肌疲劳，肌无力，肌萎缩，营养不膈肌疲劳，肌无力，肌萎缩，营养不良等良等混合性通气功能障碍混合性通气功能障碍)兼有阻塞和限制性因素的存在兼有阻塞和限制性因素的存在VC下降，下降，FEV1/FVC、流量、流量、MVV均下降；均下降； TLC和和RV无增高。无增高。 原因：原因：1. 慢性肉芽肿疾患：结节病、肺结核慢性肉芽肿疾患：结节病、肺结核2. 肺囊性纤维变和支气管扩张肺囊性纤维变和支气管扩张3. 矽肺、煤尘肺矽肺、煤尘肺4. 充血性心力衰竭充血性心力衰竭流速流速容量容量 正常正常阻塞阻塞混合混合RVTLC弥散功能测定n肺弥散量的测定是以肺泡膜两侧末气体分压差为1mmHg时，在单位时间内（1分钟）所能通过的气体量。 弥散量=1分钟内通过肺泡膜的气量肺泡内气体分压-肺毛细血管血气体分压正常：70%， 轻度：60-69%中度：41-59%， 重度：40%弥散功能