急性心肌梗死的概念及治疗方法

1、成都大学附属医院成都大学附属医院病理生理基础病理生理基础冠脉血管的斑块破裂、闭塞性血栓形成冠脉血管的斑块破裂、闭塞性血栓形成急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断1.1. 临床表现为典型的胸痛临床表现为典型的胸痛, , 时间时间2020分钟分钟 无特异性无特异性2.2. 典型的心电图表现典型的心电图表现: : 特异性特异性50%50% STST抬高抬高: V1 : V1 V30.2 mV, V30.2 mV, 其他其他: 0.1mV: 0.1mV 无无STST抬高抬高: ST: ST下降下降, , 仅有仅有T T波异常波异常 Q Q波波: V1 : V1 V3, 30ms, V3, 30ms,

2、其他其他: : 连续连续2 2导联导联, , 深度深度1mm1mm3.3. 心肌特异性生化标记物的升高心肌特异性生化标记物的升高 Mr. Willem Einthoven, Nobel 医学奖获得者医学奖获得者生理学教授，心电图的发明人生理学教授，心电图的发明人心肌特异性生化标记物的升高心肌特异性生化标记物的升高过去的金标准过去的金标准: : CK-MBCK-MB超出正常值超出正常值2 2倍倍现在的金标准现在的金标准: : cTnT, cTnI cTnT, cTnI 4-6小时后，开始在血液中升高小时后，开始在血液中升高超出正常值超出正常值2 2倍倍, , 高度敏感高度敏感CKCK、ASTAS

3、T、LDHLDH升高不具有特异性！升高不具有特异性！糖原磷酸化酶同工酶糖原磷酸化酶同工酶BBBB（GPBBGPBB） 损伤早期损伤早期2-32-3小时即可释放入血，在小时即可释放入血，在AMI 6AMI 6小时小时内升高最早，敏感性最高，特异性同内升高最早，敏感性最高，特异性同cTnI.cTnI.Dr. Desmond Julian, CCU 概念的倡导者概念的倡导者急诊急诊PTCA : PTCA : 死亡率死亡率4.4%4.4%静脉溶栓静脉溶栓: : 死亡率死亡率6.5%6.5% 变被动治疗为主动治疗变被动治疗为主动治疗! ! AMIAMI溶栓治疗适应症溶栓治疗适应症适应症：适应症：持续胸痛

4、半小时，含服硝酸甘油不缓解相邻两个或多个导联ST段抬高(0.1mV以上)，或新出现束支传导阻滞发病180/110mmHg，正在使用治疗量的抗凝药，近24周有创伤史或大手术史，创伤性及长时间（10min)肺复苏，不能加压的血管穿剌，24周内的内出血，以前（5天2年）内使用过链激酶，孕妇，活动性溃疡和慢性重度高血压。绝对禁忌症绝对禁忌症： ST段上抬，发病时间超过24小时，胸痛已缓解；只有ST段下移。Dr. Mason Sones 冠脉造影法创始人冠脉造影法创始人Dr. Andreas Gruentzig冠脉介入治疗法创始人冠脉介入治疗法创始人AMIAMI的介入治疗的介入治疗冠脉支架植入术是目前最

5、好的冠脉再通方法冠脉支架植入术是目前最好的冠脉再通方法优点：优点：1. 1. 再通率最高再通率最高, , 并发症最少并发症最少, , 效果最可靠效果最可靠 2. 2. 血管腔扩大血管腔扩大, , 减少血栓形成减少血栓形成 3. 3. 提高冠脉血管的储备能力提高冠脉血管的储备能力 4. 4. 降低了急性及亚急性再闭塞率降低了急性及亚急性再闭塞率 必须大力抗凝必须大力抗凝, ,抗血小板治疗抗血小板治疗! !再灌注治疗的选择再灌注治疗的选择不能行不能行PCI 的医院的医院，应迅速评估：，应迅速评估：（）症状发生的时间。（）症状发生的时间。（）相关并发症的风险。（）相关并发症的风险。（）溶栓出血的风险

6、。（）溶栓出血的风险。（）休克或严重心力衰竭。（）休克或严重心力衰竭。（）转运到可行（）转运到可行PCI 医院的时间：医院的时间： min 立即溶栓立即溶栓 优于优于 延迟进行急诊延迟进行急诊PCI。 min 进行进行PCI 比较比较 立即溶栓立即溶栓 美国指南第一次引入美国指南第一次引入“door in door out”概念，强概念，强调迅速转运。调迅速转运。 在没有禁忌证的情况下，预计在没有禁忌证的情况下，预计 min 以上才能进行以上才能进行PCI者，应在者，应在 min 内给予溶栓治疗。内给予溶栓治疗。生存率上没有优势生存率上没有优势 最适合溶栓的患者最适合溶栓的患者指出血风险低指出

7、血风险低症状出现症状出现 h 送达的医院不能行送达的医院不能行PCI 或送达医院后可能或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行有较长时间的延迟才能进行PCI 者者有相关禁忌，溶栓治疗出血风险高，或有休克或其有相关禁忌，溶栓治疗出血风险高，或有休克或其他高危特征，症状发作超过他高危特征，症状发作超过 h 的患者的患者 立即转运进行急诊立即转运进行急诊PCI 而不行溶栓的患者，并而不行溶栓的患者，并且转运所需时间短。且转运所需时间短。直接直接PCI 的建议：的建议：可行可行PCI 的医院的医院，急诊，急诊PCI 应在入院后应在入院后 min内内 完成。完成。 直接直接PCI 时，不应对血流动力学稳定患者的非梗死相关血管进行干预时，不应对血流动力学稳定患者的非梗死相关血管进行干预症状发作后症状发作后 h ，有持续心肌缺血的临床症状和，有持续心肌缺血的临床症状和（或）心电图证实的（或）心电图证实的STEMI 患者，进行直接患者，进行直接PCI 是合理的是合理的（ a B ） ；无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭的无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭的STEMI 患者，应行直接患者，应行直接PCI（ B ） ；有溶栓禁忌证，无论有溶栓禁忌证，无论FMC是否有时间延迟，只要缺血症状出是否有时间延迟，只要缺血症状出现时间现