结核病控制新概念

1、现代结核病控制新概念结核病是由结核杆菌引起的、主要经呼吸道传播的慢性传染病，它严重危害人类健康,是我国需要控制的重大疾病之一。为加强结核病控制的进程，现将结核病控制的最新概念、结核病的最新流行状况、控制目标和策略、现代结核病化疗规程等作一介绍：结核病的最新流行状况一、全球的流行情况目前，全球已有20亿人感染结核菌，活动性肺结核病人达2000万，每年将有800-1000万例新发结核病人产生， 300万人死于结核病。WHO估算,到2005年全球结核病新发病例将达到1020万人。全球结核病的流行特点为：1发达国家与发展中国家的结核病疫情高低不均。一般在发达国家结核病疫情相对较低，而发展中国家结核病疫

2、情较高。295%的结核病人在发展中国家，而在印度、中国等22个结核病高负担国家占80%。3在有资料可查的65个发展中国家中，有42%的国家结核病疫情回升，特别是在一些接近结核病控制目标的发达国家，结核病疫情有回升的趋势。4艾滋病与结核病的双重感染加剧结核病的蔓延。目前全球已有HIV感染者 6900万例。由于HIV破坏了集体的免疫机制，因此HIV感染者既易引发原有结核感染病灶的复然，又可受到结核菌新的侵袭。据资料显示，非洲在HIV阳性者中结核感染（双重感染）占48%，美洲占30%，南亚和西太占40%，欧洲和其他地区占11%。一般认为，HIV阴性者结核菌感染后，一生中发生结核病机率只有10%，而H

3、IV阳性者中结核感染一年就有10%的人会发生结核病。5耐药结核病特别是耐多药（同时耐利福平、异烟肼）病人的增加，加重了结核病控制的难度。二、我国的结核病流行现状2000年全国结核病流行病学抽样调查显示，全国活动性肺结核患病率为367/10万，涂片阳性肺结核患病率为122/10万，菌阳患病率160/10万,估算全国有450 万活动性肺结核病人，其中涂阳肺结核病人150万，菌阳肺结核病人200万。结核病死亡率为9.8/10万，每年死于结核病者达13万人。全年龄组结核感染率为44.5%,我国有5.5亿人已受结核菌感染。我国的结核病疫情有如下特点： 1肺结核病人多：我国是结核病高疫情国家，是全球22个

4、结核病高负担国家之一，结核病人数仅次于印度。2耐药病人多：肺结核病人结核菌初始耐药率为18.6%，继发耐药率为46.5 %，按初治菌阳患病率107/10万,复治菌阳患病率52.6/10万推算,在全国200万菌阳肺结核病人中，有耐药病人55.5万，即全国有四分之一以上菌阳肺结核病人为耐药病人。对两种主要抗结核药物异烟肼和利福平的耐药率亦相当高，两药的初始耐药率分别为11.0%和10.3%，继发耐药率分别高达31.0%和29.5%。高耐药率不仅对结核病人的治疗带来很大的困难。 3结核死亡病人多：全国因结核病死亡人数达13万之多，为其它各种传染病和寄生虫病死亡总和的两倍。4结核感染人数多：我国已有5

5、.5亿人感染了结核菌。因此，每年将有150万例新发肺结核病人产生，其中一般为传染性肺结核病人。5结核病疫情下降速度缓慢：1990年肺结核患病率和涂阳患病率分别为523/10万和134/10万，1990至2000年活动性肺结核患病率年递减率仅为5.4%，涂阳患病率年递减率仅为3.2%。6农村疫情高于城市：农村活动性肺结核患病率和涂阳肺结核患病率分别为393/10万和116/10万，比城市的211/10万和68/10万分别高1.0倍和0.7倍。提示全国结核病控制工作的重点应在农村。 7.青壮年结核病患病和死亡比例高：青壮年活动性和涂阳肺结核病人分别占总病人数的53%和61.6%，青壮年结核病死亡人

6、数占结核病总死亡人数的48%。 8.HIV/AIDS的出现加重了结核病控制的难度：据估计，我国HIV阳性人数约为60万。HIV感染者/艾滋病人呈急剧上升趋势，由于我国已受结核菌感染的人数为5.5亿，HIV和结核菌双重感染必将对我国结核病流行带来不可忽视的影响。9.城市流动性人口急剧增加，必然引起城市结核病疫情的回升，影响城市结核病控制工作的开展。结核病的最新控制策略与目标一、结核病的最新控制策略世界卫生组织（WHO）最近推行的现代结核病控制策略（DOTS）由五大要素组成：1、政府对结核病控制的承诺和支持；2、以显微镜查痰发现涂阳病人为主的方法发现病人；3、实施全程督导的短程化疗；4、坚持不间断

7、的药品供应；5、建立健全结核病监测监控系统。二、全省的结核病控制目标1总体目标1)以县（市）为单位，实施现代结核病控制策略的覆盖率达到95%以上。2)到2005年，全国传染性肺结核病患者治疗人数达到12万人；到2010年达到25万人。2工作指标1)到2005年，肺结核病患者和可疑肺结核病症状者的转诊率达到90%；到2010年达到95%。2)传染性肺结核病患者的督导治疗覆盖率达到85%。3)传染性肺结核病患者的治愈率达到85%；4)到2005年，全民结核病防治知识的知晓率达到60%；到2010年达到80%。现代结核病的化疗规程 结核病的化学疗法是医生以治愈结核病人为目的，而根据抗结核化学药物对人

8、体内结核菌的作用机制制定的不同药物科学组合及其治疗过程，并为实现其最佳化疗效果而采取的管理方法与措施的总称。结核病化疗，也只有通过化疗，才能达到治愈结核病人，消灭传染源，消除结核病的传播，减少发病，最终达到控制结核病的目的因此，结核病的化疗是现代结核病控制策略的核心，是结核病最有效的防治措施。如何保证化疗效果，事关现代控制策略与措施的成败。通过研究与实践证明，结核病的化疗必须坚持四个规范，才能确保化疗的效果。即：规范病人治疗对象、规范病人化疗方案、规范病人管理方法、规范疗效考核标准一、规范病人化疗对象在结核病治疗工作中，乱治、过治的情况较普通。例如将非活动性病人当作活动性病人治疗，已治愈的病人

9、继续抗结核治疗等，造成这种情况的一个重要原因就是治疗对象不规范所致。因此，只有首先规范病人化疗对象，才能规范结核病人的治疗。（一）规范肺结核病的诊断方法(1) X线检查：为传统的常用检查方法，是诊断肺结核病人，特别是诊断涂阴肺结核病人的主要方法常规先用X线透视，对透视可疑者再照X线片检查，现在还有计算机扫描断层检查（CT），但费用较高，不作肺结核病常规检查方法，仅作肺结核病鉴别诊断时采用。但单靠X线检查很片面，漏诊率和过诊率高。印度一项调查，在177名菌阳病人中，X线检查仅发现出146例，漏诊率达17.5%。国际防痨协会作了一项读片误差研究，共1100张胸片，给90位专家分别阅读，结果不一致率

10、为28%60%。就是同一病人2张不同时期胸片对比阅读中，读者之间不一致率为27%30%，读者本人前后两次不一致率为19%24%，说明单靠X线来确诊疾病，读片者间的差异太大了，漏诊率或过诊率太高。(2) 痰菌检查：是发现、确诊结核病的最可靠方法。其理由是：痰菌检查发现的病人都是传染源、这与发现和消灭传染源的结核病控制目标一致与X线检查相比误差性小。有人报道，四位镜检人员单独地检查54份痰片，其符合率高达93%，不一致率仅为7%。痰菌检查的常规方法有痰涂片抗酸染色显微镜检查和痰结核菌培养检查。前者检查设备和操作方法简单，易于各级医务人员掌握和操作，是各级医疗卫生单位普遍采用的方法；后者需要一定的设

11、备要求和技术操作要求，基层单位一般没有开展。但痰菌检查对结核病的诊断也是有限的因痰菌检查只能诊断出排茵的肺结核病人，而对非排菌病人却无法诊断。痰涂片检查还要求病人疾中结核菌要有一定的数量（500010000个/每毫升痰）才能检出阳性结果。痰培养比涂片检出率高，据全国结核病流行病学抽样调查资料观察，可提高痰菌阳性率31.9%。所以，有条件的单位应尽量做痰结核菌培养检查。(3) PPD试验：为儿童结核病的综合诊断方法之一。儿童结核病的诊断除X线检查阳性外，一般还应有PPD试验阳性结果的支持（无PPD试验结果应抗炎治疗），如单凭X线检查阳性结果即诊断结核病是勉强和武断的。以上三种方法为目前结核病诊断

12、的常规检查方法，其他方法有生物学技术、Bactec快速培养、病理检查，支纤镜检查等，但有的因技术未成熟，有的操作方法繁杂，有的需要价格昂贵的设备才能进行，所以这些方法不是目前结核病的常规检查方法。（二）规范结核病人的诊断标准1活动性肺结核病人的诊断标准X线检查是诊断肺结核病的传统方法。在结核病的诊断中，如何准确判断有无活动性病变，是对肺结核病人实施正确化疗的重要保证。但在实际工作中，有许多病人单凭X线影像来诊断活动性病变却非常困难、误差大。产生诊断误差大的主要原因有：一是国内外对活动性肺结核病人的诊断，没有统一的诊断标准；二是未做痰菌检查，单凭X线结果进行诊断；三是没有考虑抗结核化疗史。为了减

13、少对活动性肺结核病的诊断误差，活动性肺结核病的诊断必须根据临床症状、X线表现、痰菌检查结果和抗结核治疗情况进行综合分析，提出以下诊断标准。1)活动性肺结核(1)痰细菌学检查抗酸杆菌阳性（简称痰菌阳性）病人 X线检查肺部有结核病变或肺部无结核病变，痰细菌学检查（涂片、培养）发现抗酸杆菌，不论治疗时间长短者；(2)痰细菌学检查抗酸杆菌阴性（简称痰菌阴性）病人具下列情况之一者为活动性肺结核：X线检查肺部有渗出性病变、干酪性病变并周边渗出性病变、空洞、增殖性病变（血播型肺结核病），从未抗结核治疗过的病人； X线检查肺部有渗出性病变、干酪性病变并周边渗出性病变、空洞、增殖性病变（血播型肺结核病），正在进

14、行规律抗结核治疗未完成规定疗程的病人； 原痰菌阳性病人，正在进行规律抗结核治疗未完成规定疗程的病人，此次痰结核菌检查已阴性者； 原痰菌阳性病人，初治病人抗结核治疗< 5个月（复治病人抗结核治疗< 6个月），中断治疗< 2个月，此次痰菌检查已阴性者。 X线检查肺部有渗出性病变、干酪性病变并周边渗出性病变、空洞、增殖性病变（血播型肺结核病），抗结核治疗< 4个月，中断治疗< 2个月者。儿童X线检查肺部有“结核性”病变，痰菌阴性,结核菌素试验强阳性者；2. 活动性未定肺结核1)菌阴病人抗结核治疗> 4月（初治菌阳抗结核治疗>5个月、复治菌阳抗结核治疗>

15、6个月）、中断治疗> 2个月，本次痰菌检查阴性，X线检查肺部结核病变较上一次胸片的病灶明显增多或/和有新的空洞形成为活动性肺结核； 如仅有本次胸片，至少观察3个月后，发现下列情况者为活动性肺结核：发现新病变；病变较前增多；新出现空洞；痰菌转为阳性； 2)X线检查肺部有结核性病变，但无空洞、渗出性病变，痰菌检查阴性，未经规律抗结核治疗或从未抗结核治疗过的病人，是否为活动性病变暂时不能确诊，需经3-6个月的观察，如发现下列情况者为活动性：发现新病变；病变较前增多；新出现空洞；痰菌转为阳性； 3)X线检查肺部有病变，但是否是结核性或非结核性病变不能区别时，应抗炎治疗或做其他检查排除非结核性疾病

16、后才能确诊。4)病人有咳嗽、咳痰、发烧等症状，X线检查肺部有病变、经抗炎治疗后，发烧不退、病变无改变，并排除非结核性疾病后，可考虑为活动性肺结核 。5)儿童X线检查肺部有“结核性”病变，但结核菌素试验阴性或一般阳性，应抗炎治疗或做其他检查排除非结核性疾病后才能确诊。3.非活动性肺结核凡具备以下列条件之一者，可诊断为非活动性肺结核：1)X线检查肺部仅有钙化、纤维条索影或硬结病灶，痰菌检查阴性。2)涂阳病人完成规定的疗程，连续两次涂片阴性结果，其中一次在完成治疗时。或涂阳病人完成规定疗程的治疗，强化期末有一次痰涂片阴性，在继续治疗期没有或仅有一次痰涂片阴性，疗程最后一个月无痰检结果的病人；涂阴病人

17、完成规定疗程的治疗，疗程末痰涂片检查阴性。附表 活动性肺结核病人的诊断标准及处理 类型观 察 项 目诊 断处 理X 线检 查痰 菌检 查 化 疗时 间 临 床表 现 活动性肺结核有、无病 变阳 性长、短或无有、无活动性结 核抗结核治疗活动性病 变阴 性无有、无活动性结核抗结核治疗活动性病 变阴 性正在治疗而未完成疗程 有、无活动性结 核继续完成抗结核治疗 活动性病 变原来阳性现在阴性初治病人<5月 复治病人<6月有、无活动性结 核中断治疗<2月,按原方案完成治疗，中断治疗>2月,改变化疗方案活动性病 变原来阴性，现在阴性治疗<4月，中断治疗<2月 有、无活动

18、性结 核继续完成，抗结核治疗 活动性未定有结核病 变此次阴性初阳病人>5月；复阳病人>6月； 菌阴病人>4月有、无活动性未 定X线检查病变对照，病变明显增多或有新空洞，观察期内痰菌阳性为活动性有结核性病变，无明显活动性病变此次阴性治疗或治疗<4月，中断治疗<2月有、无活动性未 定观察36个月，如果病变明显增多或有新空洞，观察期内痰菌阳性为活动性有病变，但结核或非结核未能确定此次阴性无有、无活动性未 定先抗炎治疗，抗炎无效，排除其他疾病后考虑结核儿童有“结核性”病变此次阴性无有、无活动性未 定OT阴性，抗炎治疗无效，排除其他疾病后考虑结核非活动性结核钙化、纤维条索或

19、硬结灶此次阴性有、 无有、无非活动性结核观 察有“病变”此次阴性完成治疗有、无非活动性结核观 察有“病变”，与上次比较病变减少或无明显变化此次阴性初阳病人>5月 复阳病人>6月菌阴病人>4月 中断治疗>2月有、无非活动性结核观 察活动性未定,观察36月后此次阴性有、无非活动性结核观 察3)涂阴病人抗结核治疗> 4个月（初治菌阳抗结核治疗>5个月、复治菌阳抗结核治疗>6个月）、中断治疗> 2个月，本次痰菌检查阴性，X线检查肺部结核病变较上一次胸片的病灶无明显增多或/和有新的空洞形成。4)X线检查肺部有结核性病变，痰菌检查阴性，但是否为活动性病变暂时

20、不能确诊的病人，经36个月观察后，病变无明显的增多或改变，痰菌检查阴性。二、规范病人化疗方案（一）湖南省肺结核病人标准化疗方案1新发（初治）涂阳肺结核病人2HRZS4HR2HRZE4H3R32H3R3Z3E3 /4H3R32复治涂阳肺结核病人2SHRZE6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E33新发涂阴肺结核病人2HRZ4RH2HRZ4H3R32H3R3Z34H3R3（二）预防性治疗方案。1INH单用，疗程6个月，美国为612个月，一般为9个月。成人每日顿服剂量300毫克，儿童 1015毫克公斤日，不能超过300毫克天。2INH、RFP两药联用；每日疗法、疗程3个月，即3HR。（三）不合

21、理或无效化疗方案1不合理化疗方案，以下情况为不合理化疗方案：1) 单一用药或不合理联用，如短化方案强化期至少应由HRZ三种杀菌药联用，而仅用HZ或RZ两药联用。2) 标准化疗方案加用其它抗结核药物，如2HRZS4HR方案全程加用利福喷丁或力克肺疾等。3) 不能用于间歇治疗的药物用于间歇治疗，如胺硫晚用于间歇治疗。4) 标准化疗方案完成治疗后延长继续期治疗。5) 无化疗方案随意用药，如甲医生此次开HRE三药联用，下次乙医生则开HES三药联用等。6) 复治方案中使用（调换）双向交叉耐药的药物，如耐异烟肽改用异烟胺、耐紫霉素改用卡那霉素、耐紫霉素改用卷须霉素治疗等。2无效化疗方案1) 治疗失败的病人

22、重复原化疗方案或类似化疗方案继续治疗，或在原方案中换一种药或加一种药继续治疗。2) 已治愈的病人仍按活动性病人继续治疗。在结核病防治工作中，不论不合理或无效化疗方案均不得采用，反之不但治疗效果差，而且易产生耐药，后患无穷。（四）合理化疗实施原则早在1978年我国就提出了“早期、联合、全程、规律、适量”的结核病合理化疗实施原则。实施结核病化疗必须遵循这些原则。三、规范化疗管理方法（一）化疗成功的关键在于管理病人有病去看医生，有病需要治疗并治愈，这是无可非议的事情。但结核病是一种慢性传染病，病程长，根据结核病人的病理、生理、结核菌和抗结核药物的特点，治愈需要的时间也长。短程化疗方案前，治疗时间长达

23、1Z年，现用短程化疗方案，最短治疗时间也需6个月（涂阴4个月）。同时，结核病人自觉症状较少。而且治疗开始后13个月内症状很快地消失，而忘却了自己是个结核病人，所以，要想病人在长时间内按医嘱确切的服药是非常困难的。不仅仅是不能确切服药，更严重的是易中断治疗在采用长程方案治疗并未实施监督化疗的年代，日本观察，开始治疗半年内中断治疗达22%。发展中国家不坚持治疗的情况更加严重，肯尼亚（1970年）报道一年内达63%；北京市（19761977）报道达62%，在实施短程化疗而未实行监督化疗时，病人中断治疗仍然非常严重，据作者的观察中断治疗在 28.3%35.5%。从上看出，欲使结核病人获得治愈，不但需要

24、有效的抗结核药物治疗，而且更需要对结核病人治疗全过程进行有效的管理所谓管理，就是通过一定的方法，保证病人能按医生制定的化疗方案进行规律有效治疗的全过程。（二）结核病治疗成功的关键是管理病人有病去看医生，有病需要治疗并治愈，这是天经地义的事情。但结核病是一种慢性传染病，病程长，根据结核病人的病理、生理、结核菌和抗结核病药物的特点，治愈需要的时间也长。短程化疗方案前，治疗时间长达1-2年，现用短程化疗方案，最短治疗时间也需6个月（涂阴4个月）。同时，结核病人自觉症状较少，而且治疗开始后1-3个月内症状很快地消失，而忘却了自己是个结核病人，所以，要想病人在长时间内按医嘱确切的服药是非常困难的。不仅仅

25、是不能确切服药，更严重的是易中断治疗。日本观察，开始治疗半年内中断治疗达22%。发展中国家不坚持治疗的情况更加严重，肯尼亚（1970）报道一年内达63%，北京市（1976-1977）报道达62%。我省1990年全国结核病流行病学抽样调查资料表明，非结防机构治疗的病人中断治疗达60.7%。从上看出，欲使结核病人获得治愈，不但需要有效的抗结核药物治疗，而且更需要对结核病人治疗全过程进行有效的管理。所谓管理，就是通过一定的方法，保证病人能按医生制定的化疗方案进行规律有效治疗的全过程。（三）结核病的最佳治疗管理方法1不住院治疗经过国内外专家的大量研究证明，肺结核病人实行不住院治疗可以获得住院治疗的同样

26、效果，对周围人群的传染性不住院治疗不比住院治疗高。但费用低，方便病人，利于广泛发现病人及治疗和管理，特别是有利于政府对结核病人进行免费检查与治疗。目前，WHO和我国对肺结核病人均推行不住院治疗。1)全程督导化疗（DOT）：在治疗全过程中，病人每次用药均在医务人员直接面视下进行。如未能按时用药，应在24小时内采取补救措施及时补上。药品由医务人员管理。这是目前保证病人规律完成全程治疗最好和最有效的方法。所有涂阳病人都要采用全程督导化疗。核心内容：送药到手，看服到口，记录再走我省结防机构目前推行的就是这种方法。2)全程管理化疗：即在治疗的全过程中通过宣传、门诊取药、家庭访视、签医患合同、数药核实、尿

27、液监测、家庭督导等管理方法来保证病人的规律用药。涂阴病人可采用这一方法治疗。3)完全自服药：即病人到医院确诊后，医生开药或病人自己到药店买药自行治疗，或得到门诊医生的一定指导而无一定约束力措施或管理的病人自服药。涂阳和涂阴病人都不能采取这种方法。非结防机构一般采取这种方法。2.住院治疗1) 住院治疗对象(1)各级医疗卫生机构发现的重症肺结核病人（严重血行播散型肺结核、大片干酪性肺炎或合并结核性脑膜炎、胸膜炎等）或并发大咯血、气胸、心肺功能或其他脏器功能不全以及有手术指征的肺结核病人；(2)抗结核治疗中出现严重的毒副反应，如严重肝、肾功能损害或其它脏器功能损害的肺结核病人；(3)病人及其家人强烈

28、要求住院治疗的肺结核病人。2.住院治疗的要求1)对医疗保健机构的要求（1）对所有住院治疗的肺结核病人必须向当地疾控机构报告肺结核病人住院治疗报告单，以便疾控机构统一登记和管理。（2）对所有住院治疗的肺结核病人必须做痰结核菌涂片检查。没有能力开展痰抗酸杆菌检查的单位，必须将病人的痰标本送到当地疾控机构进行检查，确定病人痰菌状况（涂阳、涂阴），以便为病人选定治疗方案和疾控机构的登记。如有病人住院满2个月、5个月或6个月（复治病人8个月）时，要对病人进行痰抗酸杆菌复查，并将复查结果及时通知疾控机构。（3）对所有住院治疗的肺结核病人必须根据病人的临床症状、X线表现和痰结核菌检查结果，按照湖南省肺结核病

29、人标准化疗方案进行治疗；病人住院治疗期间，准确填写好肺结核病人治疗管理记录卡。对疾控机构转诊来的病人继续原方案或改变原方案治疗，均要填写肺结核病人治疗管理记录卡，并将治疗中的痰菌检查结果及时报告疾控机构。（4）经疾控机构核实，属免费治疗的住院肺结核病人，必须给予免费抗结核药物治疗。免费抗结核药品由当地疾控机构提供。四、规范病人化疗考核标准考核评价包括管理与疗效两方面的指标，以考核涂阳病人的化疗情况为重点。（一）化疗管理考核指标1治疗覆盖率：指在一定地区、一定期间内接受治疗的涂阳肺结核病人数，占登记涂阳病人数的百分比。治疗覆盖率应达95%。2完成治疗率：指一定地区，一定期间内完成规定疗程的病人数

30、占涂阳病人登记数的百分比。要求应达85%。3化疗督导率：指一定地区，一定期间内接受督导化疗的涂阳病人数，占登记涂阳病人数的百分比。4规则治疗率1）总体规则治疗率：指一定地区，一定期间内规则治疗的病人数占登记病人数的百分比。要求应达85%。2）个体规则治疗率：是指实际接受治疗的次数占应接受治疗次数的百分比，强化期和全疗程均达90%。（二）结核病治疗效果的可靠考核指标1治疗效果的考核指标肺结核病治疗效果的考核指标，在不同时期考核标准亦不相同。疗养时期，以临床症状减轻或消失为疗效考核指标；化疗开始时期，肺结核病以临床症状和X线病变改善或消失为主要考核指标。随着化疗的进展，考核化疗效果已发展致以痰结核

31、菌检查为主要疗效考核指标。其依据是：1) 结核菌为结核病的病原菌，只有结核菌被药物杀灭，才是真正的治愈（生物治愈）。化疗的作用是直接杀死病灶中的结核菌，而不是病变形态学的修复。胸片检查所示的病变吸收、硬结、纤维化、钙化和空洞闭合等，则是结核菌被消灭后机体自然修复功能的过程。2) 痰菌检查特异性高。从有效化疗开始后，头两天就可测得活菌计数呈指数下降，而X线病灶的改善需要1-3个月以上。3) 细菌学检查人为干扰因素小，科学性强，而胸部疾病X线影像复杂，易与非结核病混淆，同时与读片的技术和经验相关。因此，目前判断化疗效果则以痰菌检查为主。具体指标为涂阳病人治愈率。2肺结核病人化疗疗效考核标准 1)

32、治愈：涂阳病人完成规定的疗程，连续两次涂片阴性结果，其中一次在完成治疗时。2) 完成疗程：涂阴病人完成规定疗程的治疗，疗程末痰涂片检查阴性者；涂阳病人完成规定疗程的治疗，强化期末有一次痰涂片阴性，在继续治疗期没有或仅有一次痰涂片阴性，疗程最后一个月无痰检结果的病人。3) 治疗失败：涂阳病人治疗满5个月时，痰涂片检查阳性的病人。3. 抗结核治疗中X线检查病变增多并不一定是恶化。抗结核治疗中X线检查病变增多可能有下列情况：1) 并发非结核性感染。据日本原氏对70例在化疗中X线恶化病例的分析，在阴影增大的病例中有50%为明显的结核性改变，有8%可明显看出为非结核性改变。在出现新阴影的病例中，有明显结

33、核性改变者占15%,非结核性改变者占52%。出现新阴影不排菌的病例中有61%为非结核性改变。2) 治疗中出现类赫氏反应。产生根据观察，在抗结核药物治疗的中，有部分病人可产生类赫氏反应，使病人出现“暂时性病灶恶化”。类赫氏反应易出现在病人的强化期应用HRSZ四药治疗阶段。目前认为，这是由于用强力杀菌药物的组合，短期内将大量的结核菌杀死，死菌和游离的菌体成分、蛋白、磷脂等作为抗原，使处于高度过敏状态的肺、淋巴结、浆膜等产生变态反应。其病理表现为病灶毛细血管扩张，中性粒细胞渗出，巨嗜细胞、淋巴细胞聚集形成结节，甚至病灶坏死， X线出现病灶增多等现象。因此，在病人治疗的强化期X线出现病灶增多现象不能轻

34、易诊断为恶化。4. 结核病的临床症状不能作为疗效考核的指标。肺结核病人一般都有咳嗽、咳痰，有的咳出现低烧、盗汗、咯血等症状。多数病人经抗结核治疗后，症状可以获得改善或消失，但下列病人的症状并不因随结核病的治疗好转或治愈（生物治愈）而消失：1) 肺结核病治疗中病变吸收、纤维化，局部毛细血管受牵拉破裂，可产生咯血；2) 结核病治愈后并发支气管扩张，可产生咯血；3) 结核病治愈后并发慢性治气管炎，可产生长期咳嗽、咳痰等；4) 结核病治愈后并胸膜增厚、粘连、肺实质广泛破坏、病变纤维化支气管被牵拉扭曲或狭窄等，可产生咳嗽、胸痛、呼吸困难等；5) 结核病治愈后并肺原性心脏病，可产生肺原性心脏病的症状。综上

35、所述，判断化疗效果则以痰菌检查为准，而不是以X线检查结果或/和临床症状改善情况为准。现代结核病控制服务体系及其最新任务与要求结核病防治服务体系包括结核病防治专业机构和其他卫生医疗机构。一、结防机构在结核病控制中的任务与作用结核病防治机构的根本任务与作用是全面推行现代结核病控制策略，广泛发现和彻底治愈肺结核病人，降低结核病患病率和死亡率，保护人民身体健康。县（市）级结核病防治机构是实施现代结核病控制策略、落实结核病防治规划的基本单位，履行肺结核病人的报告、确诊、登记、治疗，特别是要对肺结核病人实施直接面视下的短程化疗的职责和任务。要指导、组织、协调各医疗机构，落实本地区结核病归口管理工作。要对各

36、医疗机构的疫情报告和管理情况进行核实、检查、指导。对综合医院有关医生进行培训；组织本地结核病防治工作检查评价。二、医疗卫生保健机构各类医疗单位（县级以上各类医疗单位），其中包括厂矿、企事业医疗单位主要任务与作用是对发现的肺结核病人或疑似肺结核病人，按国家有关法规及规定进行病人报告及转诊；负责对肺结核危重病人的抢救工作。医疗卫生保健机构是结核病控制服务体系的重要组成部分，是发现结核病人的重要单位，但不是结核病人治疗和管理的合适机构。医疗卫生保健机构是发现病人的重要单位，这是因结核病出现的发烧、咳嗽、咳痰、咯血等，并不是结核病的唯一症状，多数结核病人出现以上症状后，常自我“诊断”为其它疾病而到医疗单位就诊。1995年我们对66例初治肺结核病进行了调查，在医生确诊前病人自我“诊断”结核病的仅为33.3%其他疾病为66.7%（感冒和支气管炎各30.3%，肺炎3.0%。胃病3.0%）。1997年省项目办对12县117例病人首次就诊单位进行了调查，结果为32.5%（38/117）就诊于结防机构，而67.5%（79/117）就诊于非结防机构，与病人自我第一“诊断”比例基本一致。所以，各医疗单位是发现结核病人的重要单位。医疗卫生保健机构不是结核病人（不需要住院）治疗、管理的合适机构，这是由于各级医疗