肠内营养筛查-左

1、2014.11.25苏北人民医院主要内容主要内容123营养风险营养风险营养评价营养评价营养风险筛查营养风险筛查苏北人民医院营养风险 营养风险是指现存的或潜在的营养和代谢状况影营养风险是指现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病或手术后临床结局的风险，也可理解为现响疾病或手术后临床结局的风险，也可理解为现存的或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结存的或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局的风险。局的风险。苏北人民医院营养风险 20082008年中国首个大规模住院患者营养不良风险调年中国首个大规模住院患者营养不良风险调查查, ,该研究纳入该研究纳入1919所三甲医院所三甲医院1509815098例住

2、院患者例住院患者, ,营营养状况调查显示，神经科具有营养风险的患者比养状况调查显示，神经科具有营养风险的患者比例高达例高达36.6%,36.6%,只有只有9.2%9.2%的患者得到营养支持。的患者得到营养支持。苏北人民医院营养风险 澳大利亚和西班牙的前瞻性观察研究结果显示在脑卒中急澳大利亚和西班牙的前瞻性观察研究结果显示在脑卒中急性期性期, 16%, 16%35%35%患者有营养不良患者有营养不良, , 并且与卒中的不良结局并且与卒中的不良结局密切相关。密切相关。急性脑卒中患者入院时营养不良发生率为急性脑卒中患者入院时营养不良发生率为16%16%，2 2周之周之后上升至后上升至22%-3522

3、%-35。脑卒中后脑卒中后2 23 3周有周有5050的患者存在营养不良，的患者存在营养不良，2 24 4个个月月 后这个比例降至后这个比例降至1919。Davis JP, Wong AA, Schluter PJ , et al. Impact of premorbid undernutrition on outcome in stroke patients. Stroke, 2004, 35: 19301934.DavalosA, RicartW, Gonzalez2Huix F, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on li

4、nical outcome. Stroke, 1996, 27: 10281032.Axelsson K, Asplund K, Norberg A, et al. Nutritional status in patients with acute stroke. Acta Med Scand. 1988;224:217-224.苏北人民医院神经系统疾病增加营养风险或营养不良的原因神经系统疾病增加营养风险或营养不良的原因高龄、病前营养状态差高龄、病前营养状态差意识障碍、吞咽困难意识障碍、吞咽困难偏瘫、认知及情感障碍偏瘫、认知及情感障碍神经源性呕吐神经源性呕吐神经源性胃肠动力障碍神经源性胃肠动力

5、障碍呼吸衰竭、感染、内分泌呼吸衰竭、感染、内分泌紊乱等致分解代谢增加紊乱等致分解代谢增加 营养不良营养不良 营养风险营养风险苏北人民医院“营养风险营养风险”筛查筛查有营养风险的患者由于营养因素导致不良临床有营养风险的患者由于营养因素导致不良临床结局的可能性大。结局的可能性大。有营养风险患者有更多从营养支持中受益的机有营养风险患者有更多从营养支持中受益的机会。会。1.Kondrup j1.Kondrup j，Rasmussen 11JRasmussen 11J，HambergHamberg O O，et et sLsL Nutritional risk Nutritional risk scre

6、ening(NRSscreening(NRS- 2002)- 2002)：a new method a new method based on based on aJrlaJrl analysis of Controlled clinical analysis of Controlled clinical trialsJtrialsJ】ClinClin NuixNuix，20032003，22(3)22(3)：321-336321-3362.Kondrup J2.Kondrup J，Allison PAllison P。Ella MElla MESPEN Guidelines for ESPE

7、N Guidelines for lluuitionlluuition screening 2002J screening 2002JClinClin NutrNutr，20032003，22(4)22(4)：415-421.415-421.苏北人民医院“营养风险营养风险” ” 概念分析概念分析描述现存的描述现存的营养受损营养受损状态。状态。指发生营指发生营养不良的风养不良的风险，不涉及险，不涉及 临床结局临床结局指营养因指营养因素导致不良素导致不良临床结局的临床结局的风险。风险。营养不良营养不良营养不良风险营养不良风险营养风险营养风险营养风险概念的范围要比营养不良营养风险概念的范围要比营养不

8、良( (不足不足) )广泛广泛苏北人民医院重症患者营养风险发生率更高 应激时的乏氧代谢应激时的乏氧代谢; ; 严重的病理生理损害严重的病理生理损害; ; 部分慢性病患者往往有长期的基础疾病消耗部分慢性病患者往往有长期的基础疾病消耗; ; 能量消耗增加；能量消耗增加； 43%-88% 43%-88% 的的ICUICU患者有营养障碍患者有营养障碍（GinerGiner et al, 1996; Barr et al, 2004 et al, 1996; Barr et al, 2004）1.Unosson M, et al. Feeding dependence and nutritional s

9、tatus after acute stroke. Stroke,1994;25:366-712.Choi-Kwon S，et al. Nutritional status in acute stroke: undernutrition versus overnutrition in different stroke subtype. Acta Neurol Scand. 1998;98:187-92.苏北人民医院目前常用的4个筛查工具 198719872000200020032003 1999主观全面评定主观全面评定(Subjective Globe (Subjective Globe As

10、sessment,SGAAssessment,SGA) )（此处的（此处的“评定评定”实为筛查性）实为筛查性）营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal (Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) Screening Tools, MUST) （注：适用于社区）（注：适用于社区）营养风险筛查营养风险筛查(Nutritional Risk Screening, NRS 2002) (Nutritional Risk Screening, NRS 2002) （注：住院患者，基于（注：住院患者，基于128

11、128个个RCTRCT的循证）的循证）微型营养评定微型营养评定(Mini Nutritional Assessment, MNA)(Mini Nutritional Assessment, MNA)（注：适用于老年（注：适用于老年/ /社区）社区）苏北人民医院工工 具具-SGASGA 主观综合营养评估主观综合营养评估(SGA) 1987(SGA) 1987年，德国的年，德国的DetslcyDetslcy发明了发明了SGASGA量表，创造性地把主观感觉纳入量表中来评价病人的营养状量表，创造性地把主观感觉纳入量表中来评价病人的营养状态，被美国肠外肠内营养学会态，被美国肠外肠内营养学会(ASPEN)

12、(ASPEN)和和ESPENESPEN推荐使用，主推荐使用，主要用于判断病人是否存在营养不良。要用于判断病人是否存在营养不良。 SGASGA因具有简单、无创、可反复进行等优点，在临床上广泛因具有简单、无创、可反复进行等优点，在临床上广泛应用。但应用。但SGASGA为非量化表，无具体评分标准，依靠的是操作为非量化表，无具体评分标准，依靠的是操作者的主观感觉，也有学者质疑其临床应用的准确性。者的主观感觉，也有学者质疑其临床应用的准确性。苏北人民医院工工 具具-（MNAMNA） 微型营养评定包含四部分微型营养评定包含四部分MNMNA A 人体测量 膳食问卷 主观评定 整体评定 总分为总分为3030分

13、分 MNA24 MNA24分：营养状况良好分：营养状况良好 17 17分分MNA23MNA23.5.5分：营养不良风险分：营养不良风险 MNA17 MNA17分：营养不良分：营养不良苏北人民医院工工 具具-（MNAMNA）苏北人民医院MNA MNA (Mini Nutrition Assessment)(Mini Nutrition Assessment) 特点：快速、简单、易操作。特点：快速、简单、易操作。 优势：比优势：比SGASGA更适合于发现更适合于发现6565岁的严重营养不足患者；岁的严重营养不足患者；同时适用于住院患者和家庭护理患者。同时适用于住院患者和家庭护理患者。 不足：是否能

14、够监测患者对于治疗的反应，并进一步证实不足：是否能够监测患者对于治疗的反应，并进一步证实内外科老年住院患者内外科老年住院患者MNAMNA的评分与患者临床结局的关系。的评分与患者临床结局的关系。微型营养评定微型营养评定苏北人民医院营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具MUST(MalnutritionMUST(Malnutrition Universal Screening Tool) Universal Screening Tool) 特点：快速；适用于所有住院患者；适用于不同医疗机构、特点：快速；适用于所有住院患者；适用于不同医疗机构、不同专业人员使用；主要用于蛋白质热量营养不良及其发不同

15、专业人员使用；主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查。生风险的筛查。 优势：可预测老年住院患者的死亡率和住院时间，即使是优势：可预测老年住院患者的死亡率和住院时间，即使是无法测量体重的卧床老年患者，无法测量体重的卧床老年患者，MUSTMUST也可进行筛查，并预也可进行筛查，并预测临床结局。测临床结局。 有待于更多的临床干预研究证明其预测性和有效性。有待于更多的临床干预研究证明其预测性和有效性。苏北人民医院欧洲营养风险筛查2002(NRS2002)p20022002年欧洲肠外肠内营养学会年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)(ESPEN)提出营养风提出营养风险概念：险概念：p即现存或潜在营养

16、和代谢状况所导致的疾病，或即现存或潜在营养和代谢状况所导致的疾病，或手术后出现相关临床结局的机会手术后出现相关临床结局的机会, ,并推荐使用并推荐使用NRS2002NRS2002。p营养风险筛查总评分营养风险筛查总评分= =疾病有关评分疾病有关评分+ +营养受损评营养受损评分分+ +年龄评定年龄评定苏北人民医院苏北人民医院NRS-2002NRS-2002 NRS2002NRS2002是基于是基于128128项随机对照研究循证基础的项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具。营养风险筛查工具。 NRS2002NRS2002相对于其他筛查工具，有着更好的敏感相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异

17、性。性与特异性。 通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。苏北人民医院NRS 2002NRS 2002评分的核心问题评分的核心问题1 1、原发疾病对营养状态影响的严重程度原发疾病对营养状态影响的严重程度2 2、近期内、近期内(1(13 3个月个月) )体重的变化体重的变化3 3、近、近1 1周饮食摄入量的变化周饮食摄入量的变化4 4、体质指数、体质指数( (身高、体重身高、体重) )5 5、将年龄作为营养风险因素之一，、将年龄作为营养风险因素之一，7070岁以上判定营岁以上判定营养风险程度为养风险程度为1 1分分苏北人民医院NRS-2002NRS-2002（Nu

18、tritional Risk ScreeningNutritional Risk Screening）Table 1 : 开始评估YesNo1BMI 5% 或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的50-75%轻度 Score 1臀部骨折, 慢性疾病, 特别是并发急性感染: 肝硬化, COPD, 慢性血液透析治疗, 糖尿病, 肿瘤中度Score 22月内体重丢失 5% 或BMI 18.5 20.5 + 全身损伤 或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%中度Score 2大型腹部手术, 中风, 严重肺炎, 恶性血液系统的疾病严重 Score 31月内体重丢失 5% (3月内体重丢失15

19、 %) 或BMI 18.5 + 全身损伤 或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25%-60%严重Score 3头部损伤, 骨髓移植, 重症监护患者分数: + 分数: = 总分年龄 年龄大于 70岁的患者, 再增加1分 （ 年龄调节分数 ）Score 3: 患者处于营养风险中, 应开始实施营养 治疗Score 3: 每周进行营养的再评估( e.g.择期大型手术), 预防性的营养治疗是否能规避患者所处的营养风险.苏北人民医院NRS2002 NRS2002 实例操作实例操作 患者，女，患者，女，7474岁，身高岁，身高160cm160cm，体重，体重46kg,46kg,最近一周患者因为最近一周患

20、者因为昏迷不能自行进食。昏迷不能自行进食。 诊断诊断“重型颅脑外伤重型颅脑外伤”而入院，入院后而入院，入院后准备再次行开颅血肿清除术。准备再次行开颅血肿清除术。 1 1、请计算出该患者的、请计算出该患者的BMIBMI 2 2、请用、请用NRS 2002NRS 2002为该患者进行营养筛查为该患者进行营养筛查苏北人民医院步骤步骤1 1：收集患者资料：收集患者资料步骤步骤2 2：测量身高、体重：测量身高、体重步骤步骤3 3：计算：计算BMIBMI BMI=BMI=体重体重(kg)(kg)身高身高(m)(m) 2 2 BMI=45/1.6 BMI=45/1.6 2 2 =17.5 =17.5步骤步骤

21、4 4：运用：运用NRS 2002NRS 2002进行筛查进行筛查NRS 2002 NRS 2002 实例操作实例操作苏北人民医院NRS-2002NRS-2002（Nutritional Risk ScreeningNutritional Risk Screening）Table 1 : 开始评估YesNo1BMI 5% 或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的50-75%轻度 Score 1臀部骨折, 慢性疾病, 特别是并发急性感染: 肝硬化, COPD, 慢性血液透析治疗, 糖尿病, 肿瘤中度Score 22月内体重丢失 5% 或BMI 18.5 20.5 + 全身损伤 或未来的时间内,食

22、物摄入低于正常需要量的25-60%中度Score 2大型腹部手术, 中风, 严重肺炎, 恶性血液系统的疾病严重 Score 31月内体重丢失 5% (3月内体重丢失15 %) 或BMI 18.5 + 全身损伤 或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25%-60%严重Score 3头部损伤, 骨髓移植, 重症监护患者分数: + 分数: = 总分年龄 年龄大于 70岁的患者, 再增加1分 （ 年龄调节分数 ）Score 3: 患者处于营养风险中, 应开始实施营养治疗Score 3: 每周进行营养的再评估( e.g. 择期大型手术), 预防性的营养治疗是否能规避患者所处的营养风险. NRS-200

23、2NRS-2002（Nutritional Risk ScreeningNutritional Risk Screening）苏北人民医院总评分总评分33存在营养风险，存在营养风险，需营养支持治疗需营养支持治疗总评分总评分33分分暂不需营养支持治暂不需营养支持治疗，疗，1 1周后重新评估周后重新评估苏北人民医院NRS 2002临床应用的价值 以评分是否以评分是否3 3分作为评估营养风险的标准，有营养风险分作为评估营养风险的标准，有营养风险 的患者接受营养治疗后，良性临床转归比例较高。的患者接受营养治疗后，良性临床转归比例较高。 NRS2002NRS2002基于基于128128项随机对照研究循证

24、基础的营养风险筛项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具查工具, , 其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性（敏感其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性（敏感 性性62% 62% 、特异性、特异性93%93%、阳性结果预测力、阳性结果预测力85% 85% 、阴性结果预测、阴性结果预测力力79%79%）。）。 欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会、会、 20072007年中国卒中患者营养管理专家共识、年中国卒中患者营养管理专家共识、20092009年中华年中华神经科杂志神经系统疾病营养支持工作组均推荐神经科杂志神经系统疾病营养支持工作

25、组均推荐NRS2002NRS2002作作为为 住院患者营养风险筛查工具。住院患者营养风险筛查工具。苏北人民医院营养筛查的结果营养筛查的结果 当时不存在营养不良，但存在营养风险的可能，需要定当时不存在营养不良，但存在营养风险的可能，需要定期进行复查，比如在住院期间每周期进行复查，比如在住院期间每周1 1次；次； 具有营养风险的患者，应由医务人员按照医院常规设计具有营养风险的患者，应由医务人员按照医院常规设计并实施营养计划；并实施营养计划； 具有营养风险，但因代谢性或功能性因素无法实施标准具有营养风险，但因代谢性或功能性因素无法实施标准的营养计划或者对是否具有营养风险存在疑问，应由营的营养计划或者

26、对是否具有营养风险存在疑问，应由营养专业人员对患者进行详细的养专业人员对患者进行详细的营养评定、评价。营养评定、评价。苏北人民医院营养评价营养评价(Nutritional Assessment)(Nutritional Assessment) 由专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行由专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应征和于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应征和可能的副作用等。可能的副作用等。苏北人民医院营养评价实验室实验室检查检查人体人体测量测量体格体格检查检查病史病史收集收集步骤步骤苏北人民医院人体测量学：体重指数（body mass index，BMI） BMI = BMI = 体重体重( kg )/( kg )/身高身高2 2 （ m2m2） 亚太地区标准亚太地区标准( WHO, 2000 ( WHO, 2000 年年 ) )： 18.5 18.5 体重过低体重过低 18.5-22.99 18.5-22.99 正常正常 23-24.99 23-24.99 超重（肥胖前期）超