第18章第3节吞咽困难评定

1、第三节吞咽困难的评定第三节吞咽困难的评定定义定义lICF国际功能、残疾和健康分类中吞咽吞咽是指通过口腔、咽和食管把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。吞咽困难吞咽困难是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管上括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物和水送到胃内的进食障碍，包括口、咽或食管的吞咽困难。吞咽障碍发生率吞咽障碍发生率l吞咽功能障碍是脑卒中常见并发症之一。据文献报道脑卒中急性期吞咽障碍发生率为41，慢性期为16；脑干病变，吞咽障碍发生率为51。吞咽障碍程度与卒中类型、性别、年龄、原发性高血压、糖尿病等危险因素无明显关系；但与卒中的部位和面积密切相关。由于吞咽困难易导致吸入性肺炎

2、、脱水、营养不良、支气管痉挛及精神心理问题等各种并发症，严重影响患者的身心健康，甚至危及生命。因此强调吞咽困难的早期诊断、早期评定、早期治疗是非常必要的。一、吞咽过程及分期一、吞咽过程及分期 （一）吞咽过程；（二）吞咽分期；（三）控制吞咽的肌肉和神经； （四）吞咽困难的表现。 （一）吞咽过程（一）吞咽过程l吞咽是食物经咀嚼而形成的食团由口腔经咽及食管入胃的整个过程，吞咽不是一个单纯的随意运动，而是一种复杂的反射活动。正常的吞咽是一个流畅、协调的过程，它是通过口腔、咽、食管这些上消化道的括约肌序贯收缩和舒张作用，分别在食团前后产生负性吸引力及正性压力把食团推进入胃。 （二）吞咽分期（二）吞咽分期

3、1.口腔准备期（oral preparatory phase）；2.口腔期（oral phase）； 3.咽期（pharyngeal phase）； 4.食管期（esophageal phase）。1.口腔准备期口腔准备期（oral preparatory phase） l是指摄入食物到完成咀嚼的过程，发生于口腔。主要是将食物置于口腔内在适量唾液参与下，唇、齿、舌、颊将食物磨碎形成食团。此期舌和面肌控制食物封闭嘴唇防止食物漏出。 2.口腔期口腔期（oral phase） l是指咀嚼形成食团后运送至咽的阶段。此期唇封闭，舌上举，口腔内压上升，舌将食物或液体沿硬腭推至咽入口，触发咽反射，此期需时约

4、1s。 3.咽期咽期（pharyngeal phase） l是指食团由咽处到食管入口段的快速、短暂的反射运动。食物或液体刺激咽部反射性地引起腭肌收缩，软腭（腭垂）抵咽后壁，鼻咽关闭防止食物反流入鼻咽部和鼻腔；继之咽提肌收缩，上提咽喉使喉入口关闭，避免食物误入气管；最后食管入口开放；咽缩肌依次收缩使咽腔缩小、闭合食团或液体被挤入食管中。此期需时约1s，是吞咽的最关键时期，呼吸道必须闭合以防止食物进入呼吸系统，如果没有完好的喉保护机制，此期最容易发生误吸。 4.食管期食管期（esophageal phase） l是指食物通过食管进入胃的过程。此期食管平滑肌和横纹肌收缩产生蠕动波推动食团或液体由食管

5、入口移动到胃，此期是食物通过时间最长的一期，持续约610s。 （三）控制吞咽的肌肉和神经（三）控制吞咽的肌肉和神经1.三叉神经 ；2.面神经 ；3.舌咽、迷走神经 ；4.舌下神经 。1.三叉神经三叉神经与咀嚼运动有关部分是三叉神经的运动纤维。三叉神经运动纤维起自脑桥的三叉神经运动核，在脑桥外侧出脑，经卵圆孔出颅，走行于下颌神经内，支配颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌。主要司咀嚼运动和张口运动。翼状肌的主要功能是将下颌推向前、向下，故一侧神经麻痹可合并同侧咀嚼肌无力或瘫痪张口时下颌向患侧偏斜。临床常见的三叉神经病变有：三叉神经痛、颅底部肿瘤、桥小脑脚肿瘤和头部外伤等。 三叉神经三叉神经Trigemin

6、al n.脑桥脑桥基底部基底部小脑中脚小脑中脚交界处交界处卵圆孔圆孔眶上裂眶内结构和眼裂以上皮肤鼻粘膜和鼻背口裂和眼裂之间皮肤及深面结构口裂以下和颞区皮肤口底结构2.面神经面神经 l面神经为混合神经，其运动纤维支配面部表情运动，同时管理味觉和唾液分泌。运动纤维起自脑桥的面神经运动核，在脑桥下缘邻近听神经处出脑，经内耳孔、面神经管下行，最后于茎乳孔出颅。面神经核上部受双侧皮质脑干束控制，支配额肌、皱眉肌和眼轮匝肌；面神经核下部只受对侧皮质脑干束控制，支配颧肌、颊肌、口轮匝肌等。l味觉纤维管理舌前2/3味觉。起自舌前2/3的味蕾经脑桥孤束核交叉至对侧丘脑外侧核，最后终止于对侧大脑中央后回下部。副交

7、感神经纤维从脑桥上泌涎核发出，支配舌下腺、颌下腺的分泌。临床常见的面神经病变有：脑血管病、脑干肿瘤、面神经管内炎症或外伤等。 面神经面神经脑桥延髓沟(中)内耳门茎乳孔Facial n.上泌延核上泌延核泪腺下颌下腺舌下腺舌前舌前2/3味觉味觉翼腭翼腭N节节下颌下下颌下N节节鼓索鼓索膝神经节膝神经节岩大神经岩大神经3.舌咽、迷走神经舌咽、迷走神经 l舌咽神经和迷走神经均为混合神经。两者有共同的神经核(疑核、孤束核)、共同的走行和共同的分布特点。两者伴行共同支配软腭、咽、喉和食管上部的横纹肌，共同完成吞咽动作。因两神经关系密切常同时受损。临床常见的舌咽、迷走神经病变有多发性脑血管疾病损伤双侧皮质脑干

8、束(假性延髓麻痹)、延髓部位的炎症、肿瘤、外伤或刺激性病变等。(1)舌咽神经：感觉纤维的中枢支止于延髓孤束核；周围支分布于舌后1/3的味蕾，传导味觉；一般内脏感觉纤维分布于咽、扁桃体、舌后1/3、咽鼓管等处黏膜。运动纤维起自延髓疑核，经颈静脉孔出颅，支配茎突。咽肌功能是提高咽穹隆。(2)迷走神经：感觉纤维的中枢支止于延髓孤束核周围支分布于咽、喉、食管、气管及胸腔内诸器官接受黏膜感觉。运动纤维起自延髓疑核，经颈静脉孔出颅，支配软腭、咽及喉部的横纹肌。 舌咽神经舌咽神经Glossopharyngeal n.橄榄后沟(上)下泌涎核孤束核孤束核疑核疑核三叉神经脊束核三叉神经脊束核耳支耳支颈动脉窦支颈动

9、脉窦支舌支舌支咽支咽支(鼓室N)(鼓室丛鼓室丛)耳神经节耳神经节腮腺上上N节节下下N节节颈静脉孔迷走神经迷走神经上神经节上神经节耳部皮肤喉上喉上N喉外支喉外支喉外肌颈部胸部喉返喉返N食管前丛（左迷走食管前丛（左迷走N）前干（左）前干（左）膈肌食管裂孔腹部喉内支喉内支腹腔支腹腔支胃后支胃后支肝支肝支胃前支胃前支迷走迷走N 后干后干（右）（右）橄榄后沟橄榄后沟下神经节下神经节 黏膜感觉 腺体分泌 喉内肌声门裂以下声门裂以下粘膜感觉腺体分泌 声门裂以上声门裂以上颈静脉孔颈静脉孔Vagus n.4.舌下神经舌下神经 l舌下神经支配舌肌运动。舌下神经核位于延髓，其轴突经舌下神经管出颅，分布于同侧舌肌。舌

10、向外伸出主要是颏舌肌向前推的作用；舌向内缩回主要是舌骨舌肌的作用。舌下神经只受对侧皮质脑干束支配。临床常见的舌下神经疾病有脑血管病、肌萎缩侧索硬化、延髓空洞症等。 （四）吞咽困难的表现（四）吞咽困难的表现 1.口腔期吞咽困难 2.咽期吞咽困难 3.食管期吞咽困难 1.口腔期吞咽困难口腔期吞咽困难 l因为面肌及舌肌瘫痪、舌感觉丧失，口腔期吞咽障碍主要表现为流涎、吞咽后口腔内有食物残留、食物咀嚼不当、梗噎感或咳嗽；或因为舌不能与硬腭形成封闭腔，食物易从患侧口角流出或提前溢入咽喉而导致误吸；另外舌前2/3 运动异常，也可导致食团的抬举、形成和推进困难,舌来回做无效运动,食物滞留于口腔一侧或溢出，而不

11、能送到口腔后部,表现为反复试图吞咽动作，咽启动延迟或困难，或分次吞咽。 2.咽期吞咽困难咽期吞咽困难 l一口量减少，一般在320ml 之间；而更常见的则表现为呛咳，多因食物在会厌谷或梨状窝滞留积聚，在咽期吞咽吸入气管所致，又可分为吞咽反射延迟、缺乏和延长。因喉上抬幅度降低造成的梨状窝滞留；咽喉部感觉减退，或咽肌运动紊乱、收缩力减弱，导致食团到达腭咽弓的前部时不能触发吞咽称作吞咽反射延迟或缺乏。由于环咽肌打开不全、咽缩肌无力导致食团在咽部停滞；舌后部力量减弱使舌将食团推入下咽部的力量大大降低等则可引起咽阶段延长。 3.食管期吞咽困难食管期吞咽困难 l是指食团经食管后向胃输送有困难。引起食管协调性

12、收缩障碍的疾病，如食管失迟缓症等可出现食管无蠕动、食管倒流、食管痉挛，均可导致吞咽障碍。需要注意的是，食管期吞咽困难的患者也可出现食物反流导致误吸，患者常能指出症状部位，进流质食物通常无明显障碍。 3.食管期吞咽困难食管期吞咽困难 l在这三期中，由于食管期不受中枢控制，脑卒中患者主要表现为口期和咽期吞咽困难，有时把口腔期、咽期吞咽障碍统称为“传递性”吞咽障碍。 二、常用的评定方法二、常用的评定方法 （1）l吞咽困难评定常采用临床一般状况评定和吞咽具体功能评定结合的方式。二、常用的评定方法二、常用的评定方法 （2）（一）评定目的；（二）一般状况评定；（三）吞咽功能评定。（一）评定目的（一）评定目

13、的1.筛查患者有无误吸或误咽的危险因素；2.明确吞咽困难是否存在；3.找出引起吞咽困难的原因；4.分析吞咽功能的障碍程度判断代偿能力；5. 制定康复目标并提出合适的康复治疗方案，评估预后。 （二）一般状况评定（二）一般状况评定l一般状况评定除吞咽障碍检查外，还要注意精神、心理和社会环境因素。1.病史；2.临床检查；3.吞咽困难的综合评定；4.控制吞咽的脑神经评定 。1.病史病史（1）现病史：有无饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难、食管疼痛和梗阻感、吞咽困难持续的时间、频度、加重与缓解因素。有无强哭、强笑、智力低下、行为幼稚、行走困难、尿便失禁现象。有无运动、感觉异常等神经系统疾病症状。（2）既往史：

14、有无脑卒中、脑外伤、癫痫、重症肌无力等神经系统疾病病史；有无精神病病史和精神疾病用药史；有无呼吸系统和消化系统疾病病史。（3）个人史：了解患者的生活环境、文化程度、职业、生活习惯、婚姻、精神应激因素（离婚、亲友亡故或失业等）。（4）家族史：有无痴呆、共济失调、肌营养不良等遗传疾病病史。 2.临床检查临床检查（1）一般情况：意识是否清晰、检查能否配合、有无声音嘶哑、发音不协调或无力、有无不自主运动或共济失调、全身的营养状况有无明显的肌肉萎缩。（2）精神状况：观察患者言语和行为是否正常；对疾病的自知力是否存在；有无意识、记忆、智能、定向和人格异常等精神障碍表现。（3）头面部：有无小颅、巨颅或畸形颅

15、、有无颅骨局部凹陷或肿物。注意面部有无发育异常、有无明显的面肌萎缩、有无颈肌无力头部低垂。 3.吞咽困难的综合评定吞咽困难的综合评定l因吞咽功能涉及多个学科和专业，故吞咽困难的综合评定由各有关专业人员一起组成评定小组进行评定，见表18-10。 4.控制吞咽的脑神经评定控制吞咽的脑神经评定 （1）三叉神经评定 ；（2）面神经评定；（3）舌咽、迷走神经评定：舌咽、迷走神经的解剖和生理关系密切，通常同时检查；（4）舌下神经评定。（1）三叉神经评定）三叉神经评定 l评定时首先观察两侧颞肌和咬肌有无萎缩，然后以双手同时触摸颞肌或咬肌，嘱患者做咀嚼动作，检查者体会颞肌和咬肌收缩力量的强弱，并左右比较。再嘱

16、患者张口，以上、下门齿的中缝线为参照，观察下颌有无偏斜。一侧三叉神经运动支病变时，患侧咀嚼肌肌力减弱，张口时下颌偏向患侧，病史较长者可出现患侧肌萎缩。同时注意面部有无感觉过敏、感觉减退或消失，确定感觉障碍的分布区域，以判断病变部位和制定康复目标。 （2）面神经评定）面神经评定 1）1）运动功能：观察患者两侧额纹、眼裂和鼻唇沟是否对称，有无一侧口角下垂或歪斜。嘱患者作睁眼、闭眼、皱眉、示齿、鼓腮、等动作，观察能否完成动作及面部表情肌是否对称。一侧周围性面神经损害（核或核以下），患侧所有面部表情肌瘫痪，表现为患侧额纹变浅、皱眉不能、闭眼无力或不全、鼻唇沟变浅、口角下垂、闭唇鼓腮时口角漏气，口角歪向

17、健侧吃饭时食物存于颊部和牙齿之间。一侧中枢性（皮质脑干束）损害，只出现病灶对侧眼裂以下面肌瘫痪，仅表现病灶对侧鼻唇沟变浅、口角下垂。（2）面神经评定）面神经评定 2）2）味觉评定：准备糖、盐、醋酸和奎宁溶液，再将甜、咸、酸、苦四个字写在纸上。辨味时嘱患者伸舌，检查者用棉签分别蘸取上述溶液涂抹在患者舌前部的一侧，为了防止舌部动作时溶液流到舌的对侧或后部，事先嘱患者辨味时不许说话，舌也不能动，仅用手指点纸上的甜、咸、酸、苦四字之一进行回答。每测试一种溶液后要用清水漱口，舌两侧要分别检查并比较。面神经损害时舌前2/3味觉丧失。 （3）舌咽、迷走神经评定）舌咽、迷走神经评定 1）1）运动功能：询问患者

18、有无吞咽困难和饮水呛咳，注意患者的说话声音有无嘶哑或鼻音。嘱患者张口发“啊”音，观察患者双侧软腭位置是否对称，腭垂是否居中。一侧舌咽、迷走神经损伤，张口时可见到瘫痪侧软腭弓位置较低，发“啊”音时患侧软腭上抬无力，腭垂偏向健侧。（3）舌咽、迷走神经评定）舌咽、迷走神经评定 2）2）感觉功能：用棉签或压舌板轻触两侧软腭和咽后壁，黏膜检查一般感觉。舌后1/3味觉评定的方法同面神经的味觉评定法。舌咽神经损伤时舌后1/3处黏膜的感觉和味觉均丧失。（3）舌咽、迷走神经评定）舌咽、迷走神经评定 3） 3）咽反射评定：嘱患者张口发“啊”音，用棉签或压舌板轻触两侧咽后壁黏膜引起作呕及软腭上抬动作。反射的传入和传

19、出均通过舌咽和迷走神经在延髓的中枢。观察并比较刺激两侧咽后壁时引出的反射活动，舌咽和迷走神经周围性病变时，患者咽反射减弱或消失。（4）舌下神经评定）舌下神经评定1）中枢性舌下神经麻痹：伸舌偏向瘫痪侧（病灶对侧），这是因为正常时两侧颏舌肌运动将舌推向前方，若一侧颏舌肌肌力减弱，则健侧肌运动将舌推向瘫痪侧。但无舌肌萎缩和肌束颤动。2）舌下神经核及核以下病变：舌肌瘫痪同时伴有舌肌萎缩。一侧舌下神经病变时，表现患侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向患侧。双侧舌下神经病变时，舌肌完全瘫痪而不能伸舌。核性病变时常伴有肌束颤动。（三）吞咽功能评定（三）吞咽功能评定1.吞咽造影检查(videofluoroscopic

20、swallowing examination，VFSE) ；2.反复唾液吞咽测试（repetitive saliva swallowing test，RSST）；3.饮水吞咽试验（water swallowing test，WST）； 4.简易吞咽激发试验（simple swallowing provocation test，S-SPT）； 5.量表评定法 ；6.其他评定方法。1.吞咽造影检查吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing examination，VFSE) （1） l是目前最可信的吞咽功能评价方法。调制不同黏度的造影剂，让患者于不同体位下吞服，在荧光屏

21、幕下摄录整个吞咽过程，然后进行反复和全面的观察，分析舌、咽、软腭、喉等部位的活动状况，评价吞咽反射有无减弱、喉是否关闭不全、环状咽肌扩张情况，食物有无误吸入气管，口腔、咽后壁、梨状隐窝和会厌处有无食物滞留等异常情况。l通过吞咽造影检查，临床上可以明确患者是否存在吞咽障碍；可以发现吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因及其部位、程度和代偿情况；吞咽障碍发生在哪个期；有无误吸，尤其是并发肺炎高度危险的隐性误吸，严重程度如何；评价代偿的影响，如能否通过一些吞咽方法或调整食物的黏稠度来减轻吞咽障碍的程度；为选择有效治疗措施(进食姿态治疗和姿势治疗)和观察治疗效果提供依据。所以，吞咽造影检查对指导临床吞咽治

22、疗工作具有重要的意义。 1.吞咽造影检查吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing examination，VFSE) （2） 下面介绍吞咽造影检查的具体操作方法。（1）准备工作；（2）操作方法；（3）观察内容；（4）异常表现。（1）准备工作）准备工作 （1）1）造影剂准备：一般需要4种性状的造影剂：含碘的水样造影剂：如20或76泛影葡胺、碘比乐或优维显等。硫酸钡混悬液：将硫酸钡粉加适量的水调制而成，一般不能太稀，可用200mg硫酸钡加入286ml水中，均匀调至60浓度即可；可显影的糊状食物：取上述适量含碘的水样造影剂或硫酸钡混悬液，加人适量的米粉或食物加稠剂，根据

23、需要调制成不同浓度的糊状造影剂；可显影的固体食物：用饼干夹上可显影的糊状食物即可。（1）准备工作）准备工作 （1）由于常用的造影钡剂是由硫酸钡粉调制而成，常不能被人体所吸收，误吸后易沉积于肺泡中导致肺功能受损，影响患者的呼吸功能。为避免此现象出现，中山大学附属第三医院康复科窦祖林教授等对其进行改良，采用可吸收的水溶性硫酸钡混悬液代替硫酸钡造影剂，常用浓度为2060，用此浓度的硫酸钡混悬液加入果汁、蜂蜜、果酱等，可以调配出各种不同性状，接近自然进食状态含造影剂的食物，用此种造影剂进行吞咽造影对患者自然进食影响最小，并且使检查安全性大大提高。即使钡剂被误吸，因其浓度较低，可通过自身咳嗽或体位振动排

24、痰等方法容易被排出，不会或极少存留在肺泡内，不影响肺的呼吸功能。（1）准备工作）准备工作 2）2）检查设备：一般用带有录像功能，具备800mA以上功率的X线机，它可记录吞咽时从口腔准备期到食物进入胃的动态变化情况，如无X线录像设备，也可用像素较高的数码相机录下操作台显示屏画面来代替。（2）操作方法）操作方法1)检查前准备； 2)不同质地造影食物的检查方法； 3)吞咽造影范围。1）检查前准备）检查前准备l标准的操作是让患者在直立位或坐位下进行，一般选择正位和侧位观察吞咽造影情况，通常取左前或右前30直立侧位最好，此外可根据需要摄正位像。检查时患者常用的体位如下：如果患者可以配合，最好取侧位和前后

25、站立位；如果患者不能自己坐稳，则最好坐在头颈部有支撑物的椅子上并固定好躯干，以免跌倒，此椅子要求与所用X线机配套，以便在侧坐位和前后坐位间能够转换；1）检查前准备）检查前准备如果患者无力，如偏瘫、四肢瘫不能坐站，可以将患者用绑带固定在X线机检查台上，为避免发生意外，采取头高脚低的半卧位，并在吞咽造影中调整为侧卧位或斜位；注意事项：为了保证造影顺利进行，造影前患者应清洁口腔、给予排痰处理；插鼻饲管者，应把鼻饲管拔掉。因为鼻饲管会影响食物运送速度，黏附食物，影响吞咽的顺应性和协调性，影响观察；造影过程中应由语言治疗师或指定的人员(家属等)为患者喂食含造影剂的食物，不允许患者自行食用。 2)不同质地

26、造影食物的检查方法不同质地造影食物的检查方法 l根据临床评价结果决定使用含造影剂食物的先后顺序，原则上先糊状，后液体和固体，量由少到多：如果患者仅发生饮水呛咳，可先喂糊状食物，患者口含小勺，约25ml，先在口腔内进行咀嚼动作，观察口腔功能情况，然后嘱患者尽可能一次全部咽下，观察患者吞咽功能情况、会厌谷及梨状窦情况；进食水样造影剂时，要根据患者情况，先从小剂量开始，逐渐加量。可以分次给2、4、6、8、10ml造影剂，观察不同剂量时患者的吞咽情况，有无误吸现象发生；2)不同质地造影食物的检查方法不同质地造影食物的检查方法 如患者口腔功能减退，尽可能将食团或水样造影剂送至舌根后部，并刺激咽帮助患者完

27、成吞咽动作；除选择流质造影食物、含碘的水样造影剂外，根据需要再选择糊状、固体(饼干)造影食物，依次进行观察。但应注意，只有当第一次吞咽的造影剂完全通过食管后，才能做重复的吞咽检查；如患者进食后发生呛咳，及时采用拍背、咳嗽及吸痰等方法，尽可能将误吸的造影剂排出呼吸道或肺。 3)吞咽造影范围吞咽造影范围 l为了便于造影后影像资料的分析，将所用显影食物进行编号，造影时将此编号放在X线机检查台相应处，并在影像上能看见：尽可能同时采用吞咽时的动态录像和吞咽后发声时的静态双对比点片摄影两种方法；咽造影检查后还要观察食管及贲门开放情况；咽点片，显示咽的解剖结构。范围应包括软腭、舌骨、环咽段及部分颈椎；如患者

28、头不能抬起，咽显示不清时，可调整球管的角度，将咽显示清楚；不论患者有无误吸现象发生，造影结束前均常规进行肺部的透视检查，了解肺内情况。 （3）观察内容）观察内容 1）口腔期：口腔期需要重点观察口唇的闭合及随意运动、舌的搅拌运动、舌的运送功能、软腭的活动及有无鼻腔内反流、口腔内异常滞留及残留等。2）咽期：咽期需要重点观察吞咽反射启动的触发时间、咽缩肌舒缩活动、咽喉上抬程度、会厌及声门关闭、会厌谷及梨状窦异常滞留及残留，有无误吸呼吸道、误吸食物的浓度和误吸量。3）食管期：食管期重点需要观察食管上括约肌能否开放、开放程度、食管的蠕动、食管下括约肌的开放等。（4）异常表现）异常表现 l在吞咽造影评估过

29、程中，吞咽障碍主要表现在以下几个方面：吞咽启动过度延迟或不能启动吞咽；发生与吞咽有关的误吸；腭咽反流；吞咽后口咽不同部位(会厌谷、梨状窦、咽后壁)食物滞留及残留。l经吞咽造影检查发现，在饮食无呛咳的患者中有近30的人存在误吸，这说明仅根据有无呛咳进行评价并指导吞咽功能训练是不适当的。2.反复唾液吞咽测试反复唾液吞咽测试（repetitive saliva swallowing test，RSST） l吞咽功能的要素包括吞咽反射的引发和吞咽运动的协调，其中吞咽反射的引发可根据喉部上抬来推断。RSST是测定随意引发吞咽反射的方法。l被检者取坐位或卧位，检查者将示指放在患者的喉结及甲状软骨上缘处，让

30、其尽量快速反复吞咽唾液，若口腔干燥无法吞咽时，可先在舌面上滴少许水以利吞咽，观察喉结和舌骨随吞咽运动越过手指再下降的次数，30s内完成3次为正常。吞咽困难者即使能完成第一次吞咽动作，但随后的吞咽会变得困难，喉头尚未充分上举就已下降。 3.饮水吞咽试验饮水吞咽试验（water swallowing test，WST） （1）l饮水试验为一种较方便、常用的鉴别有无吞咽障碍的方法。以吸入性肺炎为参照，诊断吞咽困难的敏感性为77.8%，特异性为68.1%。但Glasgow昏迷量表小于13分或在帮助下不能维持坐位的患者不能用此种方法评估。具体操作是：患者取坐位，让患者饮水30ml，观察饮水经过并记录时间，结果评分见表18-11。 3.饮水吞咽试验饮水吞咽试验（water swallowing tes