肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治七

1、1、了解肺痿肺痈咳嗽上气病的概念及合篇的意义；2、熟悉三病的病因，病机及其相互关系；3、掌握三病的辨证论治。 背诵原文1下段、5、6、10、11、12、13、14、15条。 一、概说一、概说（一）概念1、肺痿肺叶痿弱不振，以经常咳嗽、咳吐浊唾涎沫，短气为主症的慢性虚弱疾患。 病名为金匮要略首创； 病位与病机的结合，病位在肺，病机为肺气痿弱不振；分类上有虚寒、虚热之分。 相当于西医肺不张，肺纤维化等疾病。A 肺不张B 胸腔积液一、概说一、概说（一）概念 2、肺痈肺生痈脓，以咳嗽、胸痛、吐脓痰腥臭为主症，由重感风热病邪所引起。 病名为金匮要略首创。 迁延病久，伤津耗气者，可转为肺痿。 主要见于西医

2、学的肺脓肿,其他如化脓性肺炎,支气管扩张及肺结核空洞而伴化脓性感染者.大叶性化脓性肺炎一、概说一、概说（一）概念3、咳嗽上气以咳嗽气喘为主的疾病。 病名是症状与病机的结合：咳嗽气喘+上气、气逆。 本篇所论，多是外邪郁表、饮邪内阻及挟有热邪壅气的肺胀证，肺胀，肺气胀满，与单纯的痰饮咳嗽或外感咳嗽有所不同。（二）合篇意义（二）合篇意义 1、病位总不离肺； 2、症状又多见咳、痰、喘症和胸部胀满； 3、病因上内伤致病，兼感外邪，外邪往往是诱发因素； 4、病机上存在一定的转化关系。肺痈久不愈，热毒熏灼，肺气阴两虚肺痿；肺痿重感风热病邪，亦可并发肺痈；咳嗽上气之实证肺胀素蕴痰饮，复感风热，也可发为肺痈。

3、虚实转化 一、成因、脉证与鉴别 原文1 问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。 曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。 脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。 一、肺 痿 释义 虚热肺痿的病因以及肺痿与肺痈的主证和鉴别1、成因 发汗伤阴 呕吐频作 重亡津液虚热内生 消渴小便利数 久咳伤阴肺痿 便难快药下利2、脉证、脉证 主症：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫；寸口脉数肺热咳热邪熏灼，肺气上逆 “反有浊唾涎沫”突出鉴别诊

4、断津伤液耗阴虚：干咳无痰或仅见少量稠痰为何有浊唾涎沫？ “饮入于胃，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调水道下输膀胱，然后水津四布五津运行。”内经 本病病位在肺，肺气痿弱，津液由脾上归，肺痿不能通调水道下输膀胱，津液沉积在肺，变成病理产物 虚热熏灼稠痰； 肺若虚冷稀痰； 突出肺痿的主证：寸口脉数，咳、咳唾涎沫，又表明肺痿有别于单纯的阴虚内热。2、脉证、脉证 肺痈表现：口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。口中辟辟燥邪热在肺咳即胸中隐隐痛肺热壅盛，热壅气滞肺痈早期症状脉反滑数 实热在肺咳唾脓血 热蕴成毒，血瘀肉腐而成痈，痈成脓溃肺痈的临床典型特征。 “脉数虚者为肺痿，数实者为肺

5、痈。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。” 以脉揭示虚热肺痿与肺痈的性质及其鉴别脉数主热数实数而有力实热肺痈数虚数而无力虚热肺痿 肺痿、肺痈里皆有热脉均数，然一虚一实，故又分无力与有力。 3、鉴别鉴别 肺 痿 肺 痈病机 虚热 实热脉象 数虚 数实（滑数）症状 咳吐浊唾涎沫 咳嗽，胸痛，短气 咳时无胸痛 咯吐腥臭脓血痰，口干渴不明显 口中辟辟燥，振寒（二）虚寒肺痿的证治【原文5 5】肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。 1 1、难点：“若服汤已渴者，属消渴。” 虚寒肺痿和消渴的鉴别：提示肺痿为有

6、水饮“水在肺，吐涎沫，欲饮水。”“细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。”2、证候： 吐涎沫，多涎唾机制：阳虚不能化气，气虚不能摄津 不咳不渴机体有寒，反应性差 遗尿，小便数机制：阳虚不能化水，上虚不能制下运用：治遗尿应注意肺 头眩：上焦虚寒，阳气不升 其它：脉虚弱，倦怠，舌淡苔白 病机：肺中虚寒 治法：温肺复气，补虚散寒 方药：甘草干姜汤甘草补益肺气干姜（炮）辛温散寒 组方特点：1 1、甘、辛合用以恢复阳气，温肺复气之法；2 2、甘草倍于干姜，重在补土虚则补其母。二、二、 肺肺 痈痈一、病因病机、脉症及预后 【原文2】問曰:病咳逆，脈之何以知此爲肺癰？當有膿血，吐之則死，其脈

7、何類？師曰：寸口脈微而數，微則爲風，數則爲熱，微則汗出，數則惡寒。風中於衛，呼氣不入；熱過於營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血爲之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。1 1、病因：风热病毒根据：“寸口脈微而數，微則爲風，數則爲熱，微則汗出，數則惡寒。” 数则恶寒 风伤皮毛，汗出肌疏 热伤血脉，卫气相争于里，外无卫气温 煦皮毛 脉浮数而恶寒是发痈的主要表现； 本条“脉微而数”，而第1 1条“脉反滑数”？ 不同病情 脉微而数初起 阶段 脉反滑数成脓二、二、 肺肺 痈痈2、病理机转有不同变化 根据：“風中於衛，呼氣不入

8、；熱過於營，吸而不出” 意义：先伤卫分，邪浅，正气能逐邪外出；后及营血，邪重，正气不能逐邪外出。3、病程分三个阶段“風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血爲之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。”二、二、 肺肺 痈痈分三期表证期（风热犯肺）表证加胸痛有定处 症状：恶寒发热有汗，咽喉干燥发痒，咳嗽时脉微数。 与感冒鉴别：胸胁抽痛，多唾浊沫酿脓期（风舍于肺，邪热壅遏肺气 ） 症状：咳而喘满，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒，脉滑数或数实。溃脓期（邪毒壅肺，血脉凝滞，腐溃成脓） 咳吐脓血，腥臭异常，形如米粥，胸痛，时时振寒，苔厚，脉数 二、二、 肺肺 痈痈4、

9、预后：“始萌可救，膿成則死”临床实际： 脓腥臭减，浓度转稀，咳喘渐平，脉势转静转归良好 脓痰臭如臭肉，不可近前，咳喘声哑转归不良病理基础：热壅血瘀病理基础：热壅血瘀感受外邪感受外邪痰热内盛痰热内盛病位在肺,病理性质属实、属热.二、辨证论治（一）邪实气闭【原文1111】肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。【原文1515】肺癰胸滿脹, ,一身面目浮腫, ,鼻塞清涕出, ,不聞香臭酸辛, ,咳逆上氣, ,喘鳴迫塞, ,葶藶大棗瀉肺湯主之。（一）邪实气闭【释义】肺痈实证喘甚的治法1、肺痈病因有水饮“此先服小青龙汤一剂乃进”（15条）2、“一身面目浮肿”还见第1条和痰饮篇第2条“咳即胸中隐隐痛”，“水流

10、胁下，咳唾引痛”葶苈大枣泻肺汤有泻水作用3、后世应用肺痈验方多用利水药，如防已。（一）邪实气闭 证：肺痈多唾浊沫，时时振寒，伴胸满胀，喘咳不能卧，痰涎壅甚，喉中水鸣声，或伴一身面目浮肿，苔黄厚，脉滑数有力。 理：风热邪毒，痰涎壅塞于肺 法：泻肺逐邪 方：葶苈大枣泻肺汤 葶苈开泄肺气，攻下逐痰。大枣甘温安中。 加减：表证合银翘散，胸痛甚合千金苇茎汤（一）邪实气闭 指征：邪实气闭，见胸部胀满，咳嗽上气，喘鸣迫塞，不得平卧，甚则一身面目浮肿，此外还有咽燥不渴，唾吐浊沫等肺痈症状； 有脓无脓之肺痈，只要属实证，均可用； 无表证可用，若有表证则需解表宣散药； 用药时应注意患者体质。（二）脓成已溃 【原文

11、12】咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。 【释义】溃脓期证治 1、已成脓的根据：时唾腥臭，久久吐脓如米粥 2、既已成脓，如何不用峻剂？ “久久”病程长久，有转虚之势 3、桔梗汤有排脓解毒的作用 证：时时唾浊腥臭，久久吐脓如米粥为主证，兼喘而胸满，振寒脉数，咽干不渴 理：热毒蕴肺，蓄结成脓 治法：清热解毒排脓 方药：桔梗汤桔梗祛痰排脓甘草清热解毒（可合千金苇茎汤或加鱼腥草、败酱草、银花等）病案1患者李某，女，42岁，因“反复发热天，伴咳嗽天”入院。入院症见：咳嗽咯痰，色黄稠似脓，痰中带血，声音嘶哑、呼吸急促，胸痛，发热，无汗出，咽干，口苦，小便黄，

12、大便秘结，舌质绛，苔黄厚少津，脉数而有力。肺痈风热毒邪侵袭，痰浊壅塞肺气风热毒邪：发热，咽干，口苦，小便黄，大便秘结，舌质绛，苔黄厚少津，脉数而有力。已有热入营血之势：痰中带血，皮肤紫斑，神志异常。痰浊内盛，气机不利：咳嗽咯痰，色黄稠似脓，声音嘶哑、呼吸急促，胸痛。泻肺逐邪葶苈大枣泻肺汤葶苈子30，大枣10，炙麻黄5，杏仁15，薏苡仁30，甘草6，天花粉15，北沙参20，芦根20，三七10，赤芍15，金银花10071114071123 病史：病史：感受外邪 发病特点：发病特点：起病急骤 主要临床症状：主要临床症状：高热、寒战、胸痛、咳嗽、咯吐腥臭浊痰等 验痰法：验痰法：“臭痰在水中，沉者是痈脓

13、，浮者是痰” 验口味法：验口味法： “肺痈，吐脓腥臭，用黄豆一粒，予病人口嚼，不觉豆之气味，是肺痈也” “肺痈初起，疑似未真，以生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便是真候” 辅助检查：辅助检查：胸片、支纤镜、支气管碘油造影等 辨病程阶段辨病程阶段 初初 期期 成痈期成痈期 溃脓期溃脓期 恢复期恢复期 辨证候顺逆辨证候顺逆 转折点：溃脓期转折点：溃脓期 顺顺 证证 逆逆 证证肺痈的病理演变 初期初期:风热（寒）侵犯卫表, ,内郁于肺, ,肺卫同病. . 成痈期成痈期: :热壅血瘀, ,蕴酿成痈。 溃脓期溃脓期: :血败肉腐化脓, ,脓疡溃破. . 恢复期恢复期: :脓泄之后, ,邪毒渐清, ,邪去正虚,

14、 ,阴伤气耗. . 或脓毒不尽, ,邪恋正虚, ,转为慢性. . 基本原则：清热解毒，化瘀排脓基本原则：清热解毒，化瘀排脓 初初 期：期：“乘初起时极力攻之乘初起时极力攻之”、“始萌可救，脓始萌可救，脓成则死成则死” 成痈期：成痈期：“以清肺热，救肺气，俾使肺叶不致焦腐，以清肺热，救肺气，俾使肺叶不致焦腐， 其金乃生，故清一分肺热，即有一分其金乃生，故清一分肺热，即有一分肺气肺气” 溃脓期：溃脓期：“治在利气疏痰，降火排脓治在利气疏痰，降火排脓” “不出则伤肺不出则伤肺, ,伤肺则死也伤肺则死也” 恢复期：恢复期：“损其肺者益其气损其肺者益其气”清【转归预后】 早期诊断,及时治疗,初期病者可不

15、发展成痈. 成痈期若得到部分消散,则病情轻,疗程短. 溃脓期是关键,脓得畅泄为顺. 溃脓期脓不畅泄,症状加重为逆. 大咯血时,慎防窒息. 脓溃流入胸腔,或迁延成慢性,可考虑手术. 【结语】 肺痈是由于外邪犯肺或痰热素盛,郁阻肺络,血滞为瘀,痰热与瘀血互结,蕴酿成痈,血败肉腐化脓. 本病病位在肺,病理性质属实、属热. 临床以发热、咳嗽、胸痛、咯腥臭浊痰,甚至脓血相兼为其证候特征.据其病理演变过程,分初期、成痈期、溃脓期和恢复期. 清热解毒，化瘀排脓是治疗肺痈病的基本原则.清热法贯穿治疗的全过程,务求邪去正复. 三、咳嗽上气三、咳嗽上气（有虚实之分，可见于很多病中，也可单独出现）成因：成因：导致本

16、病的成因很多，范围也较广泛，从本篇有关条文归纳起来，主要有两个方面： 内有水饮，外感风寒。 热与水饮互结。原文3：上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尢甚。 肺胀的预后上气面浮肿阳气衰微 气散于上肩息肾不纳气 脉浮大虚阳外浮下利阴气下脱阳气衰竭,肺肾呼吸之机将绝 阴阳离决 死射干祛痰利咽，善开痰结麻黄宣肺散寒平喘五味子酸收敛肺气细辛、生姜、半夏散寒化痰逐饮冬花、紫菀温肺止咳大枣安中和药哮喘，老年性肺炎，风水（肾炎水肿） 皂荚味辛咸,宣壅利窍,其性悍而专攻浊痰。 大枣甘温,既能缓皂荚之峻猛,又能固护脏腑之正气。二药合同,能迅速祛除壅阻之浊痰,而又不伤正气。痰浊得除,壅塞即消,肺窍通利,喘咳自

17、平。小表龙加石膏汤去桂枝、白芍、甘草加厚朴、杏仁、小麦。致的咳嗽上气病。病因病因症候症候 治法治法射干麻黄汤寒饮郁肺挟表邪咳而上气，喉中水鸡声散寒宣肺，化痰降逆厚朴麻黄汤饮邪上迫咳嗽而上气,脉浮胸满逐饮降逆越婢加半夏汤饮热郁肺，热重于饮咳而上气，目如脱状，脉浮大清热蠲饮小青龙加石膏外寒内饮，饮重于热烦躁，脉浮解表逐饮除烦鉴鉴 别别 应应 用用大、小青龙汤证比较 类别类别 大青龙汤大青龙汤 小青龙汤小青龙汤 病因病因病机病机 风寒外束，阳气失职，饮溢四肢风寒外束，阳气失职，饮溢四肢 证候证候特点特点 外寒内热，表证重外寒内热，表证重 外寒内饮，表证轻外寒内饮，表证轻 脉证脉证 发热恶寒，身体疼重

18、发热恶寒，身体疼重 无汗而喘，烦躁而渴，无汗而喘，烦躁而渴，苔薄黄，脉浮紧苔薄黄，脉浮紧 咳嗽气喘，胸痞干呕，咳嗽气喘，胸痞干呕，苔白滑，脉弦紧苔白滑，脉弦紧 治则治则 散寒化饮，清热除烦散寒化饮，清热除烦 温里化饮，止咳平喘温里化饮，止咳平喘 大、小青龙汤证比较 、分类分类 大青龙汤证大青龙汤证 小青龙汤证小青龙汤证 病机病机 寒邪外束，水饮内郁化寒邪外束，水饮内郁化热热 表寒里饮，肺气失宣表寒里饮，肺气失宣 证候证候 发热无汗而喘，烦躁发热无汗而喘，烦躁而渴，苔薄黄，脉浮而渴，苔薄黄，脉浮紧紧 恶寒发热，咳嗽气喘，恶寒发热，咳嗽气喘，肢体浮肿，苔白滑，脉肢体浮肿，苔白滑，脉弦紧弦紧 治法治法 解表散寒，清热除烦解表散寒，清热除烦 解表发汗，温肺化饮解表发汗，温肺化饮 方义方义 麻黄麻黄（重）、（重）、桂枝、桂枝、杏仁、甘草、生姜、杏仁、甘草、生姜、大枣发汗散饮；大枣发汗散饮；石膏石膏清热除烦清热除烦 麻黄、桂枝、麻黄、桂枝、芍药芍药、甘、甘草和营解表；草和营解表；半夏、五半夏、五味子、细辛、干姜味子、细辛、干姜温肺温肺化饮，降逆止呕化饮，降逆止呕 1、了解肺