CKD分期（课堂PPT）

1、KDOQIKDOQI指南中指南中CKDCKD分期价值及挑战分期价值及挑战上海交通大学附属第一人民医院上海交通大学附属第一人民医院 袁伟杰袁伟杰2CKD成为世界范围内的医疗和公共卫生问题成为世界范围内的医疗和公共卫生问题CKD防治防治3USRDS ADR, 200820062006年全世界范围内年全世界范围内ESRDESRD发病率和患病率发病率和患病率发病率发病率 250/百万人口百万人口 台湾、美国、上海台湾、美国、上海患病率患病率 1600/百万人口百万人口 台湾、日本、美国台湾、日本、美国40.011001010.1Annual mortality (%)253445546574 8535

2、4455647584MaleFemaleBlackWhiteDialysisGeneral populationAge (years)并发并发CVD死亡率高死亡率高Levey AS, et al. AJKD. 1998, 32:853-905 沉重经济负担：沉重经济负担：透析财政超过全部肿瘤之和透析财政超过全部肿瘤之和5CKD必须早期预防、早期治疗！必须早期预防、早期治疗！Chronic kidney disease is silentuntil its too late. When patients discover it, they often face kidney failure or

3、 even death.6美国肾脏基金会美国肾脏基金会 (NFK)v 19971997年年 透析生存质量指导工作组透析生存质量指导工作组 DOQI DOQI 发表指南发表指南v 19991999年年 NKFNKF决定关注更早期慢性肾脏疾病决定关注更早期慢性肾脏疾病 发病率和患病率增加，预后不良，经济负担发病率和患病率增加，预后不良，经济负担 避免或延缓避免或延缓CKDCKD进展和进展和CKDCKD并发症并发症 重新命名重新命名肾脏病生存质量工作组肾脏病生存质量工作组 K/DOQIK/DOQI ( (Kidney DiseaseKidney Disease Outcomes Quality In

4、itiative) Outcomes Quality Initiative)v 20002000年年 KDOQIKDOQI咨询部批准制定咨询部批准制定“CKDCKD定义和分期的临床实定义和分期的临床实践指南践指南”v 20052005年年 K/DOQIK/DOQI指南被翻译成至少指南被翻译成至少1515种语言种语言72000年创立肾脏疾病卫教防治计划（年创立肾脏疾病卫教防治计划（NKDEP）NKDEPNIDDKNIHDHHS 美国国家卫生研究院美国国家卫生研究院(NIH)美国卫生部美国卫生部(DHHS )美国国家糖尿病、消化系与肾脏疾病学会美国国家糖尿病、消化系与肾脏疾病学会(NIDDK)（面

5、对社会公众）（面对社会公众）8 忽略病因对所有慢性肾脏病统一定义和分类忽略病因对所有慢性肾脏病统一定义和分类 采用实验室指标评估慢性肾脏疾病采用实验室指标评估慢性肾脏疾病 将肾功能水平与将肾功能水平与CKDCKD的并发症联系起来的并发症联系起来 进行肾功能减退和进行肾功能减退和CVDCVD并发症危险性分层并发症危险性分层K/DOQI CKDK/DOQI CKD工作组的工作组的目标目标9CKDCKD分期的分期的目的目的v 建立建立CKDCKD的公共健康模型的公共健康模型v 便于制定不同便于制定不同CKDCKD分期的防治计划分期的防治计划v 早期识别导致肾脏损害的风险早期识别导致肾脏损害的风险v

6、及早发现肾损伤和肾功能丢失的患者及早发现肾损伤和肾功能丢失的患者1020022002年年 K/DOQIK/DOQI专家组提出专家组提出CKDCKD进展模式图进展模式图11流行病学：流行病学：美国全国健康和营养检查调查美国全国健康和营养检查调查NHANES III (1988-1994) CKD患病率患病率分期分期%人数人数1 GFR:903.35.9 millions2 89-6035.33 59-304.37.64 29-150.25400,0005 15 0.2345,000 总计总计1119.2Garg AX et al. Kidney Int 2002; 61: 2165 2175.1

7、2CKD的分期的分期CKD 1期期CKD5期期CKD3期期CKD4期期CKD2期期30156090 GFR GFR严重下降严重下降 肾损伤、肾损伤、GFR正常或亢进正常或亢进 肾损伤、肾损伤、GFR轻度下降轻度下降 GFRGFR中度下降中度下降 肾衰竭或透析肾衰竭或透析 高危、高危、GFR正常或亢进正常或亢进 Am J Kidney Dis 39 : S1 S246, 2002 13 分期分期分级标准分级标准按严重程度分类按严重程度分类按治疗分类按治疗分类GFR ml/(min1.73 m2)1 肾损伤 GFR正常或亢进 90T（肾移植后）2 肾损伤 GFR轻度下降 60-893 GFR中度下

8、降 30-594 GFR严重下降15-295 肾功能衰竭15D（透析患者） 2005年年KDIGO工作组修订工作组修订CKD分期分期v 2005年国际肾脏病学会年国际肾脏病学会“提高肾脏病整体预后提高肾脏病整体预后” （KDIGO）工作组，支持）工作组，支持K/DOQI的的CKD分期分期v 支持支持eGFR 作为作为CKD分期的根据：血清肌酐不准确，分期的根据：血清肌酐不准确，GFR下降至正常的下降至正常的 50%血清肌酐仍可维持正常血清肌酐仍可维持正常14依据依据eGFR对一般人群的肾功能评估对一般人群的肾功能评估Enyu Imai, et al. Clin Exp Nephrol. 200

9、9.6.11 online.15价值体现：价值体现：CKD患者的转归评估患者的转归评估v 1996年年, 27,998例例eGFRs90 mL/min/1.73 m2 CKD患者患者v 随访随访5年年v 观察观察CKD患者的自然病程患者的自然病程进展至进展至ESRD或死亡或死亡Keith, et al, Arch Int Med; 2004; 164:659-66316Keith, et al, Arch Int Med; 2004; 164:659-663CKD患者的转归患者的转归CKD2-4期患者：期患者：RRT: 1.1%、1.3%、19.9%, 死亡率死亡率: 19.5%、24.3%、

10、45.7%0%20%40%60%80%100%GFR 60-89, - ProteinuriaGFR 60-89 + ProteinuriaGFR 30-59GFR 15-29DiedRRTEvent FreeDisenrolled17CKD进展合并症增加进展合并症增加USRDS ADR, 2008Adjusted Hazard RatioCKD增加增加CVD风险风险18CKD分期的价值分期的价值患者患者v促进医生、护士和政府决策者对早期慢性肾脏病的重促进医生、护士和政府决策者对早期慢性肾脏病的重视，强化个人和家庭对早期慢性肾脏病护理和治疗的视，强化个人和家庭对早期慢性肾脏病护理和治疗的认识认

11、识v早期识别存在肾脏损害风险以及存在肾损伤和肾功能早期识别存在肾脏损害风险以及存在肾损伤和肾功能丢失的患者丢失的患者v能够有效延缓能够有效延缓CKD进展，防止并发症的出现，改善患进展，防止并发症的出现，改善患者的生活质量，降低死亡率者的生活质量，降低死亡率19National Kidney Disease Education Program, 2005; US Renal Data System, 2007 Annual Data Report;Brenner, New England Journal of Medicine, Sept 2001; Lewis, New England Jou

12、rnal of Medicine, Sept 2001早期检测早期检测=延缓肾功能减退延缓肾功能减退早期治疗早期治疗=生存率提高生存率提高Ellam, T. et al. QJM 2009；1-6820早期检测早期检测=花费减少花费减少Journal of the American Society of Nephrology, Vol 15, pp13001306, 200421n 专科医师先诊断疾病再评估肾功能专科医师先诊断疾病再评估肾功能n 早期肾功能变化没有引起足够的重视早期肾功能变化没有引起足够的重视n 大量不在肾脏科就诊的患者被漏诊大量不在肾脏科就诊的患者被漏诊n 肾功能评估与疾病诊

13、断地位同等重要肾功能评估与疾病诊断地位同等重要n 形成肾功能评估与延缓肾功能减退的观念形成肾功能评估与延缓肾功能减退的观念n 其它学科其它学科CKD也逐渐被认识也逐渐被认识n 早期诊断、积极预防早期诊断、积极预防CKD分期的价值分期的价值临床医师临床医师22 流行病学流行病学 临床试验临床试验 临床诊疗临床诊疗 科学研究科学研究学术交流学术交流规范国家和地区规范国家和地区CKD诊断和治疗诊断和治疗 临床信息临床信息 研究结果的传播研究结果的传播CKD分期的价值分期的价值学科发展学科发展v 使使CKD进展各阶段的分类和定义在国际上建立共同的标准进展各阶段的分类和定义在国际上建立共同的标准23CK

14、D分期的价值分期的价值公共卫生公共卫生v CKD分期的建立，为医生、患者及家属、研究者及政策分期的建立，为医生、患者及家属、研究者及政策制定者提供进行共同的交流基础制定者提供进行共同的交流基础v 提供公共健康计划发展框架提供公共健康计划发展框架v 公共教育公共教育v 制定应对肾脏病全球流行的公共卫生对策制定应对肾脏病全球流行的公共卫生对策v 给予全球肾脏病患者改善医疗保健状况的策略性指导给予全球肾脏病患者改善医疗保健状况的策略性指导24CKD分期的局限性分期的局限性v 具有主观性、专断具有主观性、专断v 主要依赖主要依赖NHANES III资料分析，随着日益增多的循证医资料分析，随着日益增多的

15、循证医学证据出现将修改、完善学证据出现将修改、完善v 但是改变但是改变CKD分期必须建立系统性分析最新的循证医学数分期必须建立系统性分析最新的循证医学数据后才可能成立据后才可能成立KDOQI制定指南当时即认识到制定指南当时即认识到CKD的定义和分期具有局限性的定义和分期具有局限性目前提出的质疑尚无最佳循证支持，说服力不足目前提出的质疑尚无最佳循证支持，说服力不足25目前争议的焦点目前争议的焦点CKD的定义是否准确的定义是否准确一一二二方法学方法学:采用公式计算采用公式计算eGFR估计估计GFR进行进行CKD诊断分期是否准确诊断分期是否准确三三CKD诊断、分期标准中诊断、分期标准中GFR的阈的阈

16、值是否合理值是否合理指导判断预后的能力指导判断预后的能力四四26v 肾损伤的范畴？肾囊肿、肾肿瘤、孤立肾肾损伤的范畴？肾囊肿、肾肿瘤、孤立肾v 尿成分异常提示尿成分异常提示CKD？v GFR的阈值是否合理？的阈值是否合理？ 造成造成CKD的过度诊断？患病率过高？的过度诊断？患病率过高？ 老年人老年人eGFR60= CKD？v 指导判断预后的能力有限？指导判断预后的能力有限？ eGFR、蛋白尿、其他、蛋白尿、其他27Cockcroft-Gault公式公式MDRD公式公式其他公式其他公式 Jelliffe Method Schwartz Formula (children) Wright Form

17、ula Counahan-Barratt Equation (children) 目前的目前的eGFR评估公式是否准确？评估公式是否准确？基于胱抑素基于胱抑素C的公式的公式每种方法都有局限性：不同人种、年龄、性别、合并症等每种方法都有局限性：不同人种、年龄、性别、合并症等28公式局限性举例：公式局限性举例：MDRD公式公式 vs. CG公式公式v 男性，身高男性，身高170cm，体重，体重70kg，Scr 120umol/L, BUN 9mmol/L老龄患者采用老龄患者采用CG公式可能低估患者公式可能低估患者的实际的实际GFR，造成，造成CKD的过度诊断的过度诊断29目前尚无明确替代公式目前尚

18、无明确替代公式v 方法：分别测定血清胱抑素和肌酐方法：分别测定血清胱抑素和肌酐v 研究对象：研究对象：644人，均以碘海醇测定人，均以碘海醇测定GFRv 评估评估3种肌酐为基础的公式种肌酐为基础的公式 (CG、MDRD、Jelliffe) 和和7种种胱抑素胱抑素C为基础的公式为基础的公式v 结果：结果： 以血肌酐为基础和以胱抑素为基础的公式准确度类似以血肌酐为基础和以胱抑素为基础的公式准确度类似 由于测定胱抑素价格高于血肌酐，所以由于测定胱抑素价格高于血肌酐，所以MDRD公式更公式更具性价比，适合临床常规检查具性价比，适合临床常规检查 两者结合可能可以提高准确度两者结合可能可以提高准确度Mar

19、tin Tidman, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008 Jul;23(7):2425-6; 30v CKD的主要结局的主要结局 肾功能丧失肾功能丧失ESRD/RRT（青年）（青年） CVD的发生的发生死亡（老年）死亡（老年）v 早期鉴别早期鉴别CKD可能有助于防治可能有助于防治 CVD并发症，尤其老年患者并发症，尤其老年患者v 盲目降低盲目降低GFR的正常界值可能造的正常界值可能造 成部分患者错失防治成部分患者错失防治CVD良机良机造成造成CKD的过度诊断？的过度诊断？OHare, 2006312009年年10月月KDIGO会议讨论的主要议题会议讨论的

20、主要议题v CKD的主要结局的主要结局?v CKD检测有哪些进展检测有哪些进展 (eGFR, 白蛋白尿白蛋白尿)?v 决定预后的主要因素是什么决定预后的主要因素是什么(eGFR, 白蛋白尿白蛋白尿, 其他其他)?v 目前的目前的CKD分期标准是否需要增加与预后有关的因素？分期标准是否需要增加与预后有关的因素？v 现有的现有的CKD定义和分期是否应该修改定义和分期是否应该修改?32CKD分期的局限性不会影响到指南的有效性分期的局限性不会影响到指南的有效性v 成功临床指南的最终价值在于它在广泛领域被知晓、认可成功临床指南的最终价值在于它在广泛领域被知晓、认可和利用和利用 v CKD分期的成功实施不仅取决于科学的严谨性，更有赖于分期的成功实施不仅取决于科学的严谨性，更有赖于全球肾脏病学界能够接受它们全球肾脏病学界能够接受它们v CKD分期有利于临床实践指南执行标准的应用，使关于分期有利于临床实践指南执行标准的应用，使关于CKD评估、处理的改善质量的努力容易实现评估、处理的改善质量的努力容易实现v 保证保证所有患者所有患者的最优预后的最优预后33USRDS ADR, 2008360流行病学：美国流行病学：美国ESRD发病增长速率减慢发病增长速率减慢（美国肾脏资料登录系统年报）（美国肾脏资料登录系统年报）34CKD知晓率低知晓率低