教案讲稿肺栓塞2

1、山西医科大学汾阳学院教案系部临床医学系教 研 室_ 教研室_任 课 教 师_课程名称_ 内科学_授 课 班 级_ 班_ 授课 时 间200 -200 学年第 学期课程 名称中文名称英文名称课程 说明对教 师的要求教材 选用学 主编 李家邦 人民卫生出版社参考 书籍 与常用网 地址参考书籍：1、新编中医学第二版人民卫生出版社授课章节第八章肺血栓栓塞症授课对象临床医学本科授课时数2学时授课时间第四学年第一学期授课地点多媒体教室教学目的一、掌握肺血栓栓塞症的定义临床表现、诊断要点。与要 求二、熟悉肺血栓栓塞症的临床类型并发症、治疗原则。三、了解肺血栓栓塞症的危险因素、发病机制及病理生理改变。教学重点

2、重点：肺栓塞的定义、临床表现诊断和治疗原则。与难点八、难点：肺栓塞的病理及病理生理改变，肺栓塞的诊断及治疗。教学方法课堂讲授法、多媒体演示法、临床病例讨论法、冋题导向学习法教具多媒体课件挂图授课提纲一、概述二、流行病学三、危险因素四、病理和病理牛理（一） 血流动力学改变（二） 气体交换障碍（三） 肺梗死（四） 慢性血栓栓塞性肺动脉高压五、临床表现（一） 症状（二） 体征（三） DVT 的症状与体征六、诊断（一） 根据临床情况疑诊 PTE （疑诊）1. 血浆 D-二聚体（D-dimer ）2. 动脉血气分析3. 心电图4. X 线胸片5. 超声心动图6. 下肢深静脉检查（二） 对疑诊病例进一步明

3、确诊断（确诊）1. 螺旋 CT3. 磁共振成像和磁共振肺动脉造影4. 肺动脉造影（三）寻找 PTE 的成因和危险因素（求因）1. 明确有无 DVT2. 寻找发生 DVT 和 PTE 的诱发因素七、 PTE 的临床分型（一）急性肺血栓栓塞症1. 高危（大面积）PTE2. 中危（次大面积）PTE3低危（非大面积）PTE（二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压八、 鉴别诊断九、 治疗方案及原则（一）一般处理与呼吸循环支持治疗（二）抗凝治疗（三）溶栓治疗（四）其他治疗十、预防肺栓塞（pulmonary embolism）肺血栓栓塞症（pulmo nary thromboembolism,PTE）深静脉血栓形成（

4、deep ven ous thrombosis,DVT）静脉血栓栓塞症（ven ous thromboembolism,VTE）外语词汇要求内科学人民卫生出版社，第8 版，葛均波，徐永健主编内科学人民卫生出版社，第7 版，陆再英，钟南山主编实用内科学（第 14 版）陈灏珠主编人民卫生出版社.2013 年 呼吸与危重症医学王辰主编人民卫生出版社.2016 年一、急性肺栓塞的危险因素有哪些？二、急性肺栓塞的临床诊断分型？三、急性肺栓塞抗凝治疗的适应症和药物选择？四、急性肺栓塞溶栓治疗的适应症和药物选择？参考书目思考题讲授内容注解第八章肺血栓栓塞症一、概述肺栓塞(pulmonary embolism

5、)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(pulm onarythromboembolism,PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。引起 PTE 的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venousthrombosis,DVT )。DVT 与 PTE 实质上为一种疾病过程在不冋部位、不冋阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(ven ous thromboembolism,VTE)。二、流行病学P

6、TE 和 DVT 的发病率较咼，病死率亦咼，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。欧美国家 DVT 和 PTE 的年发病率分别约为 1.0%和 0.5%。美国 VTE的年新发病例数超过 60 万，其中 PTE 患者 23. 7 万，DVT 患者 37. 6 万，因VTE 死亡的病例数超过 29 万。欧盟国家 VTE 的年新发病例数超过 150 万，其中 PTE 患者 43. 5 万，DVT 患者 68. 4 万，因 VTE 死亡的病例数超过 54 万。未经治疗的 PTE 的病死率为 25% ? 30%。过去我国医学界曾将 PTE 视为“少见病”，随着对该疾病认识的深入以及诊断技术的提髙，现在这种

7、观念已被彻底改变。近年来国内VTE 的诊断例数迅速增加，来自国内 60 家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE 的比例从1997 年的 0. 26%上升到 2008 年的 1.45%。尽管如此，由于 PTE 的症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，故PTE 的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关注。讲授内容注解三、危险因素DVT 和 PTE 具有共冋的危险因素，即 VTE 的危险因素，包括任何可以导致 静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液咼凝状态的因素，即 Virchow 三要素。具体可以分为原发性和继发性两类（下表）。原发性危险因素多与遗传变异相关，常引起患

8、者反复静脉血栓形成和栓塞。静脉血栓栓塞症的危险因素（括号内数字为该人群中发生VTE 的百分率）如患者特别是 40 岁以下的患者无明显诱因反复发生DVT 和 PTE，或发病呈家族聚集倾向，应注意做相关原发性危险因素的检查。继发性危险因素是指后天获得原发性（遗传性）继发性（获得性）抗凝血酶缺乏创伤/骨折血小板异常先天性异常纤维蛋白原血症髋部骨折（50%? 15%）克罗恩病（Crohn disease ）血栓调节蛋白（thrombomodulin）异常脊髓损伤（50%? 100% ）充血性心力衰竭（12% ）高同型半胱氨酸血症外科手术后急性心肌梗死（5%? 35%）抗心磷脂抗体综合征疝修补术（5%）

9、恶性肿瘤（an ticardiolip in an tibodys syn drome）腹部大手术（15%-30% ）肿瘤静脉内化疗纤溶酶原激活物抑制因子过量冠脉搭桥术（3% - 9%）肥胖凝血酶原 20210A 基因变异（罕见）脑卒中（30%? 60%）因各种原因的制动/长期卧床M 因子缺乏肾病综合征长途航空或乘车旅行V 因子 Leiden 突变（活性蛋白 C 抵抗）中心静脉插管口服避孕药纤溶酶原缺乏慢性静脉功能不全真性红细胞增多症纤溶酶原不良血症吸烟巨球蛋白血症蛋白 S 缺乏妊娠/产褥期植入人工假体蛋白 C 缺乏血液黏滞度增高高龄的易发生 DVT 和 PTE 的多种 病理和病理生理改变。上

10、述危险因素既可以单独 存在，也可以冋时存在、协冋作用。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长， DVT 和 PTE 的发病率逐渐增高。四、病理和病理牛理引起 PTE 的血栓大多来自下肢深静脉血栓脱落，也可来自上肢静脉、内脏 静脉和右心房与右心室的血栓脱落。血栓脱落后随着血液循环流至下腔静脉或上腔静脉、右心房、右心室，通过三尖瓣流至肺动脉主干，栓塞至肺动脉主干及其 远端。讲授内容注解肺动脉血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。PTE 发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。（一）血流动力学改变栓子阻

11、塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压升高；右心室后负荷增加，右心室壁张力增咼，右心室扩大，可引起右心功能不全；右心扩人致室间隔左移，使左心至功能受损，导致心输出量卜降，进而可引起体循环低血压甚至休克；主动脉内低血压和右心室压升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之PTE 时心肌耗氧增加，可致心肌缺血，诱发心绞痛。右心室心肌耗氧量增加和右心室冠状动脉灌注压下降相互作用，导致右心室缺血和功能障碍，并且可能产生恶性循环最终导致死亡。（二）气体交换障碍栓塞部位肺血流减

12、少，肺泡无效腔量增大；肺内血流重新分布，通气/血流比例失调；右心房压升高可引起未闭合的卵圆孔幵放，产生心内右向左分流神经体液因素引起支气管痉挛；栓塞位肺泡表面活性物质分泌减少；毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面积减小；肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；累及胸膜，可出现胸腔积液。以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性肺泡低通气。（三）肺梗死肺动脉发生栓塞后， 若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonary infarction）。由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，故肺栓

13、塞时只有约15%的患者出现肺梗死。一般只有讲授内容注解在患有基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供时才发生肺梗死。（四）慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血检栓塞性肺动脉高压（chron ic thromboembolicpulmo naryhypertension ，CTEPH ）指急性 PTE 后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE 反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增咼、右心室肥厚甚至右心衰竭。栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用。栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否冋时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解

14、的快慢对发病过程有重要影响。五、临床表现（一）症状PTE 的症状多样，缺乏特异性。可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。常见症状有：不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE 最多见的症状；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为PTE 的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽、心悸等。各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的患者。（二）体征1呼吸系统体征以呼吸急促最常见。另有发绀，肺部哮鸣音和（或）细湿啰音，或胸腔积液的相应体征。2.循环系统体征心动

15、过速，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二音亢进 （P2A2）或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。3.其他 可伴发热，多为低热，少数患者可有中度（38C）以上的发热。讲授内容注解（三）DVT 的症状与体征主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢DVT 患者无自觉症状和明显体征。应测量双侧下肢的周径来评价其差别。大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上 15cm 处，髌骨下缘以下 10cm 处。双侧相差lcm 即考虑有临床意义。六、诊断诊断 PTE 的关键是提高意识，诊断一般按疑诊、确诊、求因三个步骤进

16、行。（一）根据临床情況疑诊 PTE （疑诊）如患者出现上述临床症状、体征，特别疋存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困丨难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查。1.血浆 D-二聚体（D-dimer ）是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。通常采用酶联免疫吸附法 （ELISA）测定，D-二聚体界值为500 呃/L。急性 PTE 时升高，但因特异性差，对PTE无诊断价值。若其含量低于 500 呃/L ,则对 PTE 有重要的排除诊断价值。2.动脉血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差P（A.

17、a）02增大，部分患者的血气结果可以正常。3心电图 大多数病例呈非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1? V2甚或 V4的 T 波倒置和 ST 段异常、SiQmTm征（即 1 导 S 波加深，川导出现 Q/q 波及 T 波倒置）、完全或讲授内容注解不完全性右束支传导阻滞、肺型 P 波、电轴右偏及顺钟向转位等。对心电图改变需作动态观察，注意与急性冠状动脉综合征相鉴别。4. X 线胸片可显示：肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大；肺组织继发改变：

18、 肺野局部片状阴影， 尖端指向肺门的楔形阴影， 肺不张或膨胀不全， 肺不张侧可见横膈抬高， 有时合并少至中量胸腔积液。5.超声心动图 对提示 PTE 和除外其他心血管疾患以及进行急性PTE 危险度分层有重要价值。对于严重的PTE 病例，超声心动图检查发现右心室功能障碍（right ventriculardysfunction）的一些表现，可提示或咼度怀疑PTE。若在右心房或右心室发现血栓，冋时患者临床表现符合 PTE,即可作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确诊。超声检査符合下述两项指标时即可诊断右心室功能障碍：右心室扩张；右心室壁运动幅度减低；吸气时下腔静脉不委陷；一尖瓣反流压差3

19、0mmHg 。而右心室壁增厚（5mm）对于提示是否存在 CTEPH 有重要意义。6.下肢深静脉检查下肢为 DVT 最多发部位，超声检查为诊断DVT 最简便的方法。另外，放射性核素或X 线静脉造影、CT 静脉造影（CTV ）、MRI 静脉造影（MRV ）等对于明确是否存在 DVT 亦具有重要价值。（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）在临床表现和初步检查提示 PTE 的情况下，应安排 PTE 的确诊检查，包括讲授内容以下 4 项，其中 1 项阳性即可明确诊断。1.螺旋 CT 是 PTE 的一线确诊手段。采用特殊操作技术进行 CT 肺动脉造影（CTPA），能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。直接征象

20、：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或 盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失（下图）。2.放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像 是 PTE 的重要诊断方法。典型征 象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般可将V/Q 显像结果分为三类：高度可能：其征象为至少 2 个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或 X 线胸片无异常；正常或接近正常；非诊断性异常：其征 象介于高度可能与正常之间。若结果呈高度可能， 具有诊断意义。V/Q 显像对于远端肺栓塞

21、诊断价值更高，且可用于肾功能不全和碘造影剂过敏患者。新近发展的 V/Q 断层显像（V/Q SPECT）诊断 PTE 的准确性更高，定位、定量更精确， 敏感性注解A曲A A 右肺动脉远端血栓延续到右肺下叶背段动脉内；B B 左肺动脉远端外侧壁附壁血栓96% ? 99%，特异性 91 % ? 98%。讲授内容3. 磁共振成像和磁共振肺动脉造影(magneticresonanceimaging/pulmonary angiography, MRI/MRPA ) MRPA 可以直接显示肺动脉内的栓子及 PTE 所致的低灌注区，可确诊 PTE，但对肺段以下水平的 PTE 诊断价值有限。可用于肾功能严重受

22、损、对碘造影剂过敏或妊娠患者。4. 肺动脉造影(pulmonaryangiography )为 PTE 诊断的经典与参比方法。其敏感性约为 98%，特异性为 95% ? 98%。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟或消失等。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重 并发症的可能性分别为0. 1%和 1.5%，应严格掌握适应证。(三)寻找 PTE 的成因和危险因素(求因)1. 明确有无 DVT 对某一病例只要疑诊 PTE，无论其是否有 DVT 症状，均应进行下肢兔静脉加压超声等检查，以明确是否存在DVT 及栓子的

23、来源。2. 寻找发生 DVT 和 PTE 的诱发因素如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于年龄小于40 岁，复发性 PTE 或有突出 VTE 家族史的患者，应考虑易栓症的可能性，应进行相关原发性危险因 素的检查。对不明原因的PTE注解患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。讲授内容注解七、PTE 的临床分型（一）急性肺血栓栓塞症1.高危（大面积）PTE 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg ，或较基础值下降幅度 40mmHg ，持续 15 分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。此型患者病情变化快，预后差，临床

24、病死率 15%，需要积极予以治疗。2.中危（次大面积）PTE 血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤。右心功能不全的诊断标准：临床上出现右心功能不全的表现，超声心动图提示存在右心室功能障碍，或脑钠肽（BNP ）升高（90Pg/ml ）或 N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP ）升高（500Pg/ml）。心肌损伤：心电图 ST 段升高或压低，或 T 波倒置；cTNI 升高（0. 4ng/ml ）或 cTNT 升高（0.1 ng/ml）。此型患者可能出现病情恶化，临床病死率为3%? 15%，故需密切监测病情变化。3.低危（非大面积）PTE 血流动力学稳疋，无右心功能不全和心肌损伤。临

25、床病死率1%。（二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH 常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降。多可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭；影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性血栓栓塞征象；常可发现DVT 的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压 25mmHg ;超声心动图检查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。讲授内容注解八、鉴别诊断（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）一部分 PTE 患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电

26、图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意，PTE 与冠心病有时可合并存在。（二）肺炎当 PTE 有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其冋时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咳脓性痰伴寒战、咼热，外周血白细胞和中性粒细胞比例增加等，抗菌素治疗有效。（三）主动脉夹层急性肺栓塞合并明显胸痛时需与主动脉夹层相鉴别。主动脉夹层患者通常有高血压病史，疼痛剧烈。胸片常显示纵隔增宽。心血管超声和胸部CT 造影可确定诊

27、断。（四）胸腔积液急性肺栓塞患者由于肺循环系统毛细血管静水压的升高，合并肺梗死时毛细血管通透性增加等原因可导致胸腔积液。常表现为双侧胸腔积液，合并肺梗死时会出现胸痛。因此，临床上需与肺炎合并胸腔积液、结核性胸膜炎、恶性肿瘤、心力衰竭等所致胸腔积液相鉴别。讲授内容注解（五）晕厥大面积肺栓塞患者通常有晕厥史，有些患者反复发生。需与迷走神经反射性、脑血管性晕厥和心律失常所致晕厥相鉴别。（六）休克急性肺栓塞所致休克属于心外梗阻性休克，表现为动脉压下降而静脉压升高。需与心源性、低血容量性和血容量重新分布性休克相鉴别。（七）栓子类型鉴别栓塞类型或栓子来源主要依靠病史、发病过程和相关的实验室检查结果进行分析

28、判断。1.空气栓塞 多为输液、减压病和外科手术的并发症。典型症状是早期的神志丧失，可以伴有或不伴有抽搐或其他中枢神经系统症状。空气栓塞时测定中心静脉压升高，并可能抽吸到空气，行右心室腔穿刺时，心脏抽得的血液呈泡沫状，二者均具有确诊意义。2.羊水栓塞是严重的妊娠并发症。其发病过程是羊水通过子宫颈内静脉、胎盘附着部位或子宫创伤部位而进入母体静脉系统。羊水栓塞的临床特点是产妇出现急性低血压或心脏停搏；出现急性呼吸困难、 发绀或呼吸停止； 凝血机制障碍或无法解释的严重出血；上述症状发生在子宫颈扩张、子宫收缩、分娩、剖宫产时或产后 30 分钟内。3.脂肪栓塞综合征常在长骨、髋骨骨折后 12? 48 小时

29、发生。脂肪栓塞综合征是由于 脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管而导致讲授内容注解4.脂肪栓塞综合征常在长骨、髋骨骨折后12? 48 小时发生。脂肪栓塞综合征是由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管而导致一系列的病理生理改变。常见临床表现有皮下出血：伤后1? 2 天成批出现，迅速消失，且反复发生。呼吸系统症状：主要是呼吸困难、咳嗽、咳痰经常有血性。典型肺部 X 线可见全肺出现“暴风雪”状阴影，并常有右心负荷量增加的影像。如无继发感染，可以很快消失。脑症状：主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄等症状。因此，当有些骨折病例出现难以解释的脑症状时，应怀疑脂肪栓塞。脂肪

30、栓塞综合征根据临床表现即可确诊。九、治疗（一）一般处理对咼度疑诊或确诊的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，对大面积可收入重症监护治疗病房（ICU）。对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。（二）严格卧床发病早期为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；尽量减少双下肢的活动。经有效抗凝治疗，心率、血压和指脉氧基本恢复正常的患者要求早日下床活动。讲授内容注解（二）呼吸循环支持治疗对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机

31、械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。（四）抗凝治疗1.急性肺栓塞的抗凝时机临床高度怀疑急性 PTE 的患者，先胃肠外抗凝治疗而不是等相关的检查结果回报后治疗。2.急性肺栓塞抗凝禁忌症抗凝治疗前须充分评估患者的抗凝获益和出血风险。如果患者的出血风险为低危或中危，抗凝治疗带来的获益大于出血风险，则在选择抗凝治疗的冋时密切观察患者的出血表现；如果患者有咼危致命性大出血的风险，则不适合全身抗凝治疗，应采用局部溶栓、取栓或外科取栓术。待患者的出血风险去除，才考虑全身性抗凝治疗。3.急性肺栓塞初始抗凝治疗原则与药物选择对于急性 PTE 患者，推荐在胃肠外抗凝

32、治疗的当天开始使用维生素K 拮抗剂（VKA ）。建议胃肠外连续抗凝治疗至少 5 天，直到 INR 达到 2.0? 3.0 至少 24 小时才停用胃肠外抗凝。对于急性PTE 患者，建议低分子肝素（LMWH ）或磺达肝癸钠治疗，优于静脉注射或皮下注射普通肝素治疗。低危组PTE 患者，建议早期出院或院外治疗。急性PTE常用抗凝药物见下表讲授内容注解表 1-10-2 急性肺栓塞常用抗凝药物抗凝药物用药方法1.低分子肝素（LMWH（1）达比肝素钠（200U/kg，每天一次皮下注射（2）依诺肝素（0.1ml/10kg，每 12 小时一次）（3）亭扎肝素（175U/kg，皮下注射每天一次）（4）那屈肝素（0

33、. 1 ml/10kg 每 12 小时一次）磺达肝癸钠5mg( 100kg )每天一次皮下注射3.普通肝素静脉注射，80U/kg 负荷剂量，然后 18u/（ kg。h），APTT 达到正常值的 2 2.5 倍或是根据医院的标准利伐沙班15mg 口服，每天 2 次，共计 3 周，20mg 每天 1 次，持续口服华法林2.55.8 起始量口服，每日一次，维持 INR2.03.04.急性肺栓塞抗凝疗程急性 PTE 的抗凝疗程应充分权衡 VTE 的危险因素、抗凝所致出血风险和停止抗凝带来的VTE 复发风险三方面因素，目的是将VTE复发和出血风险降至最低。对于由手术或其他暂时危险因素引起的急性PTE 患

34、者，抗凝治疗 3 个月。对于无诱因或合并易栓症的PTE 患者，推荐抗凝治疗至少 3 个月，然后评估长期抗凝的获益风险比。出血风险为低度或中度，建议长 期抗凝治疗；如果出血风险高，建议抗凝 3 个月后密切观察有无 PTE 复发。PTE 合并肿瘤的患者，有低度和中度出血风险，推荐长期抗凝治疗；有较高出血风险，建议长期抗凝治疗情况下密切观察出血情况。5. 急性长期抗凝药物选择急性 PTE 长期抗凝建议使用维生素K 拮抗剂（VKA，如华法林类药物）。治疗期间 INR 的范围维持在 2.0? 3.0 （目标 INR 为 2.5 不合并肿瘤的 PTE 患者，建议长期抗凝使用VKA，优于 LMWH。合并肿瘤

35、的PTE 患者，建议长期抗凝使用 LMWH，优于 VKA。讲授内容注解6.溶栓治疗（1 ）溶栓适应症急性 PTE 合并低血压（收缩压 90mmHg 的患者，如果出血风险低，建议全身性的溶栓治疗。次大面积肺栓塞溶栓治疗颅外大出血和颅 内出血风险显著增加，因此不建议溶栓治疗。在大多数急性PTE 不合并低血压的患者，不推荐全身性的溶栓治疗。（2 ）溶栓禁忌症急性 PTE 溶栓治疗应充分权衡 PTE 所致致命性血流动力学不稳定和溶栓所致出血风险。有绝对禁忌症的患者严禁溶栓治疗；有相对禁忌 症的患者应充分权衡溶栓带来的临床获益和大出血风险。如果患者的出血风险 为低危或中危，溶栓治疗带来的获益大于出血风险

36、，则选择溶栓治疗并密切观 察患者的出血表现；如果患者溶栓治疗有致命性大出血风险，则应考虑非药物 治疗方案。溶栓岀血的危险因素和溶栓治疗（全身或局部用药）的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证结构性颅内疾病收缩压180mmHg180mmHg既往颅内出血史舒张压110mmHg110mmHg3 3 个月内缺血性脑卒中近期出血史（非颅内出血）活动性出血近期手术史近期颅脑或脊髓手术史近期有创检查近期头部骨折创伤或颅脑损伤既往 3 3 个月以上的缺血性脑卒中出血体质抗凝（例如，VKAVKA 治疗）创伤性心肺复苏心包炎或心包积液糖尿病视网膜病变低体重（例如，60kg60kg ）女性讲授内容注解（3 ）溶栓药物急性 PTE 患者使用溶栓药物时，建议通过外周静脉给药，短时间输注（如 2 小时输注。rt-PA50mg/2h 溶栓与 100mg/2h溶栓的有效性一致，安全性更高。常用溶栓方案：rt-PA50mg 或尿激酶 20000u/kg ，溶栓 2 小时。当 APTT 降为正常值 2 倍以内时，采用那屈肝素或依诺肝素（0.1ml/10kg ）抗凝 4? 5 天，同一天口服华法林，维持INR2.0 ? 3.0，持续抗凝。7.肺动脉导管血栓碎解和抽吸术PTE 合并低血压的患者，存在以下情况：溶栓禁忌症；溶栓治疗失败；在全身溶栓起效前很可能在数小时内发生致死性休克。如果具备一定的专业经验和从业人员，建议导管辅