脑卒中后吞咽困难的管理 ppt课件

1、脑卒中后吞咽困难脑卒中后吞咽困难 的管理的管理北京天坛医院神经内科北京天坛医院神经内科 口预备阶段口预备阶段食管阶段食管阶段咽阶段咽阶段口自主阶段口自主阶段 吞咽生理过程吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段口预备阶段妨碍的表现n唇口轮匝肌n从口角漏出n流涎l颊肌颊肌l食团构成妨碍食团构成妨碍l口内食物残留口内食物残留l软腭软腭l提早误吸提早误吸口自主阶段妨碍的表现n舌肌功能妨碍n食团构成妨碍n食团推进妨碍n分次吞咽n仰头吞咽n吞咽启动不能n吞咽延迟n口内食物残留咽阶段妨碍的表现n喉构造上提早旋不能或不充分或延迟n无效吞咽n环咽肌开放不全n食物梗阻感n用力吞咽n咽部食物滞留n反复

2、吞咽l会厌返折、喉口封锁、会厌返折、喉口封锁、声门封锁不全声门封锁不全l误吸误吸l音量变化音量变化l咽肌收缩咽肌收缩l食物滞留、反复吞咽食物滞留、反复吞咽l软腭与咽后壁封锁妨碍软腭与咽后壁封锁妨碍l鼻反流鼻反流吞咽困难的定义： 吞咽过程中出现妨碍。 吞咽困难，可由包括卒中在内的许多病理情况引起。卒中病人吞咽困难的特征是不能平安的把食团从口运送到胃而无误吸，也可包括吞咽的口预备阶段困难，如咀嚼、舌运动的妨碍。混合型卒中人群混合型卒中人群17%17%34%34%49%49%dysphagiadysphagiadysphagiadysphagianormalnormal1 17.67.65.575.

3、570 01 12 23 34 45 56 67 78 8肺炎肺炎无误吸无误吸误吸误吸安静误吸安静误吸51%-73%的吞咽困难的卒中病人会发生误吸的吞咽困难的卒中病人会发生误吸16162828505019190 05 5101015152020252530303535404045455050入院时入院时2周2周2周后2周后24月24月入院时入院时2周2周2周后2周后24月24月脑卒中患者发生营养不良的主要缘由是吞咽困难脑卒中患者发生营养不良的主要缘由是吞咽困难蛋白能量营养不良蛋白能量营养不良不良功能形状不良功能形状高并发症发病率高并发症发病率住院日延伸住院日延伸生活质量下降生活质量下降管理流程

4、入院进第一口食物入院进第一口食物/水之前水之前主管医师或护士挑选挑选实验主管医师或护士挑选挑选实验无无有有言语治疗师或专业人员评价临床和仪器言语治疗师或专业人员评价临床和仪器进食方法康复治疗进食方法康复治疗每周再评价每周再评价普食普食挑选实验1恣意程度的认识程度下降；恣意程度的认识程度下降；2饮水之后声音变化；饮水之后声音变化；3自主咳嗽减弱；自主咳嗽减弱；4饮一定量的水时发生咳嗽；饮一定量的水时发生咳嗽；5限时饮水实验有阳性表现。限时饮水实验有阳性表现。有一种异常即以为有吞咽困难存在。有一种异常即以为有吞咽困难存在。 临床评价病史及主诉病史及主诉认识、姿态、认知形状、协作才干认识、姿态、认知

5、形状、协作才干口面检查，评价面、唇、舌、软腭、喉、咽的构造、功能、口面检查，评价面、唇、舌、软腭、喉、咽的构造、功能、觉得及反射觉得及反射实验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看实验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征，明确功能妨碍的部位及病理生理过到的口、咽阶段的特征，明确功能妨碍的部位及病理生理过程程康复方法和各种补偿性战略的效果康复方法和各种补偿性战略的效果临床检查的三项内容：病史、察看进餐情况、体格检查面:表情肌和口轮匝肌步骤步骤: (a) 面部对称性和表情面部对称性和表情 (b)要求患者要求患者 - 示齿示齿- 浅笑浅笑- 噘嘴噘嘴- 吹口哨吹

6、口哨- 唇歪向侧面唇歪向侧面- 颊部回吸颊部回吸flatten cheeks唇1) 唇的觉得唇的觉得方法方法: 闭上双眼闭上双眼 用棉签尖轻刷、压唇部用棉签尖轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部用锐物轻压唇部2) 唇力量口唇封锁唇力量口唇封锁方法方法: 嘱患者用力缩拢双唇嘱患者用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇 -确定上唇肌力确定上唇肌力 同样方法检查下唇同样方法检查下唇临床提示临床提示: 口轮匝肌力弱口轮匝肌力弱下颌方法方法: 嘱患者尽力张口嘱患者尽力张口留意能否对称及其张开的宽度留意能否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之正常成人门齿之间间隔间

7、间隔 45-50 mm )肌力减退体征肌力减退体征: 难以将食物放入口中难以将食物放入口中患者能够咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可患者能够咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可以用吸管吸入。以用吸管吸入。舌运动方法方法: (a)察看舌休憩位时的情况察看舌休憩位时的情况 (b)前伸前伸 舌尖触及上腭舌尖触及上腭 左右运动左右运动 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈 (c)鼓腮鼓腮然后察看胸廓呼吸运动然后察看胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼吸正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作动作)用手挤压鼓起的颊部察看气流能否从鼻孔中流出用手挤压鼓起的颊部察看气流能否从鼻孔中流出 (

8、正常正常时气体应从唇间漏出时气体应从唇间漏出)舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒。硬腭，同时向外抽出棉棒。舌后部抬高力量减弱舌后部抬高力量减弱舌与腭帆协调性减弱舌与腭帆协调性减弱舌力量软腭抬高程序: 张口发 /音，察看软腭抬高 软腭咽口口/咽觉得咽觉得/ 反射反射程序程序: 用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的外表，用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的外表， 记录运动方式、幅度和对称性记录运动方式、幅度和对称性呼吸形状呼吸形状(a) 自主咳嗽自主咳嗽

9、嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气, 清喉清喉, 清嗓清嗓,排排痰性咳嗽，察看咳嗽特征及去除才干痰性咳嗽，察看咳嗽特征及去除才干喉(b) 数数时维持呼气形状 要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数临床提示: - 呼气力量减弱 - 吸气无力 - 发音时喉控制减弱 喉声音嘶哑声音嘶哑: 有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降，有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降， 柔和性减弱柔和性减弱 湿性发音困难湿性发音困难 : 断续的、嘶哑的、发音过弱断续的、嘶哑的、发音过弱发音过弱发音过弱: 有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语失音失音:

10、继续性耳语样声音继续性耳语样声音鼻音过重鼻音过重: 口爆破音减少，气流从鼻喷出口爆破音减少，气流从鼻喷出临床提示临床提示: 声带麻木或第十对颅神经损伤声带麻木或第十对颅神经损伤 腭咽接触不充分腭咽接触不充分 咽部滞留咽部滞留 误吸误吸 舌骨上肌群喉构造上抬及前旋的关键要素来自舌骨上肌群喉构造上抬及前旋的关键要素来自舌骨上肌群喉构造喉构造口面运动功能的检查：口面运动功能的检查：评分：评分：0=正常；正常；1=轻度；轻度；2=中度；中度；3=重度重度 动作动作左左右右动作动作左左右右唇唇 闭唇闭唇 给阻力闭唇给阻力闭唇 唇角上抬唇角上抬 给阻力唇角给阻力唇角上抬上抬 噘嘴噘嘴 给阻力噘嘴给阻力噘嘴

11、 舌舌 伸舌伸舌 给阻力伸舌给阻力伸舌 舌尖上抬舌尖上抬 给阻力舌尖上抬给阻力舌尖上抬 舌根抬高舌根抬高 给阻力舌根抬高给阻力舌根抬高 下颌上抬下颌上抬给阻力上抬给阻力上抬 张嘴张嘴给阻力张嘴给阻力张嘴 舌双侧运动舌双侧运动 给阻力舌双侧运动给阻力舌双侧运动 软腭软腭 发声时抬高发声时抬高 颊肌颊肌 鼓腮鼓腮 给阻力鼓腮给阻力鼓腮 自主吞咽自主吞咽方法方法: - 将四个手指放于喉外表评价喉上提将四个手指放于喉外表评价喉上提 - 必要时测试吞咽必要时测试吞咽12毫升水假设患者没有足毫升水假设患者没有足够的唾液吞咽够的唾液吞咽干咽临床提示临床提示:-口枯燥症口枯燥症 - 产生一次吞咽必需的肌肉协调

12、性减弱产生一次吞咽必需的肌肉协调性减弱方法方法: : - - 给患者各种量和粘度的食物和液体给患者各种量和粘度的食物和液体- - 察看和记录实验中的病症和体征察看和记录实验中的病症和体征- - 平安至上平安至上: : 医疗平安医疗平安 ( (假设能够存在误吸，选择假设能够存在误吸，选择食物及液体时应非常小心食物及液体时应非常小心) )认识清楚认识清楚 咳嗽咳嗽 ( (确保患者有才干能将进入上确保患者有才干能将进入上部气道的食物咳出，在进食之前预备好急救措施部气道的食物咳出，在进食之前预备好急救措施) )实验性吞咽食物要从易到难依次给以食物要从易到难依次给以: 从实验性食物开场如从实验性食物开场

13、如ice chips 量量 从小量开场，容易控制从小量开场，容易控制 温度能添加认识觉悟温度能添加认识觉悟 能促进吞咽能促进吞咽 避开患者的问题所在避开患者的问题所在 ，比如，比如: 患者主诉饮水时咳嗽或患者主诉饮水时咳嗽或噎塞，那么实验时不要从一杯水开场。噎塞，那么实验时不要从一杯水开场。实验性吞咽口征象口征象 察看口内残留和食物流出或流涎察看口内残留和食物流出或流涎 舌肌无力导致吞咽延迟舌肌无力导致吞咽延迟 不能咀嚼不能咀嚼 口内残留口内残留 分次吞咽分次吞咽 仰头吞咽仰头吞咽实验性吞咽每一口食团吞咽的次数每一口食团吞咽的次数 记录喉提升次数记录喉提升次数 正常正常:每每勺食团吞咽一到两次

14、勺食团吞咽一到两次 咽征象咽征象 吞咽启动的时间吞咽启动的时间 / 速度速度 无咀嚼动作无咀嚼动作: 从液体进入口内到喉的上提从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作有咀嚼动作: 从咀嚼停顿到喉上提从咀嚼停顿到喉上提 喉上提的幅度喉上提的幅度 用力吞咽用力吞咽 咽下困难咽下困难 气道征象气道征象 湿性嘶哑发音湿性嘶哑发音 吞咽食物液体后同时出现的咳嗽吞咽食物液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作发音困难出现后试图清喉动作实验性吞咽洼田吞咽才干评定法洼田吞咽才干评定法 评定条件：协助的人，食物种类，进食方法和时间。评定条件：协助的人，食物种类，进食方法和时间。 吞咽评价吞咽评价1级：任何条

15、件下均有吞咽困难或不能吞咽；级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2级：级：3个条件均具备那么误吸减少；个条件均具备那么误吸减少；3级：具备级：具备2个条件那么误吸减少；个条件那么误吸减少；4级：如选择适当食物，那么根本上无误吸；级：如选择适当食物，那么根本上无误吸；5级：如留意进食方法和时间根本上无误吸；级：如留意进食方法和时间根本上无误吸；6级：吞咽正常。级：吞咽正常。终究那个吞咽成分异常？临床评价不能完全满足需求仪器评价评价评价经口进食经口进食需求采用需求采用康复战略康复战略食物形状、姿态等食物形状、姿态等不需求采用不需求采用康复战略康复战略不能经口进食不能经口进食胃肠营养胃肠营养加康复

16、战略加康复战略再评价再评价并不是一切误吸病人均需胃肠营养，采用康复手法和吞咽战略后并不是一切误吸病人均需胃肠营养，采用康复手法和吞咽战略后仍不能经口获得足够的营养和水仍不能经口获得足够的营养和水大量误吸大量误吸应该采取胃肠营养应该采取胃肠营养经皮内镜下胃造瘘术经皮内镜下胃造瘘术PEG及鼻饲及鼻饲NG胃肠营养 异常部位异常部位 治疗措施治疗措施唇闭合减弱唇闭合减弱唇练习唇练习面颊强度减弱面颊强度减弱姿态姿态(头向健侧倾斜头向健侧倾斜)在弱的一侧加压在弱的一侧加压舌运动范围降低舌运动范围降低舌训练；将食物放在舌的后部姿舌训练；将食物放在舌的后部姿态态(头后仰头后仰)咽反射延迟咽反射延迟/缺乏缺乏冷

17、刺激冷刺激姿态姿态(头向前倾头向前倾)咽蠕动减弱咽蠕动减弱多次吞咽多次吞咽改动食物粘度改动食物粘度咽半侧麻木咽半侧麻木 转头，咽肌训练，反复吞咽，改转头，咽肌训练，反复吞咽，改良的瓦氏运动良的瓦氏运动喉封锁缺乏喉封锁缺乏 喉内收练习喉内收练习 声门上吞咽声门上吞咽喉提升缺乏喉提升缺乏声门上吞咽，牵张和促通舌体上部声门上吞咽，牵张和促通舌体上部肌肉肌肉康复方法吞咽康复n直接方法n间接方法n补偿性战略声门上吞咽声门上吞咽也叫自主气道维护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸也叫自主气道维护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后封的。这一方法要求病人在吞

18、咽前和中自主摒住呼吸，然后封锁真声带。详细操作是在医师指点下，病人吸气，摒住呼吸，锁真声带。详细操作是在医师指点下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽终了后紧接着自主咳嗽，这样实际上可以去然后吞咽，吞咽终了后紧接着自主咳嗽，这样实际上可以去除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽等吞除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽等吞咽技术。咽技术。Mendelsohn方法方法 称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延伸并加强喉的上称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延伸并加强喉的上举和前置运动来加强环咽肌翻开程度的方法。最近的生物学举和前置运动来加强环咽肌翻开程度的方法。最近的生物学分

19、析阐明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌翻开程度分析阐明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌翻开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。病人在指点下完成这一方法：让病人在吞咽中本人觉得喉的病人在指点下完成这一方法：让病人在吞咽中本人觉得喉的提升，尽量延伸喉在最大提升位置的时间。提升，尽量延伸喉在最大提升位置的时间。 间接方法屏气屏气-发声运动发声运动pushing-exercise：这一方法是使患者固定胸廓，声门紧：这一方法是使患者固定胸廓，声门紧闭之后忽然声门大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软闭之后忽然声门

20、大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等。在椅背上或桌面上做推压动作等。冷刺激治疗冷刺激治疗这一方法包括运用冷的喉镜触及前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏这一方法包括运用冷的喉镜触及前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力。感，有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力。这一技术源于早期的一种实验：将肌肉温度降低能促进收缩。但这一方法这一技术源于早期的一种

21、实验：将肌肉温度降低能促进收缩。但这一方法目前还没有统计分析加以验证它的有校性。而且研讨发现这一方法能使吞目前还没有统计分析加以验证它的有校性。而且研讨发现这一方法能使吞咽的某些成分立刻改善，但并没有维持到实验后的咽的某些成分立刻改善，但并没有维持到实验后的1个月，因此其校度尚需个月，因此其校度尚需验证。验证。间接方法喉内收训练声带闭合训练喉内收训练声带闭合训练类似于强化声带练习，方法是：经鼻孔深吸气，闭唇屏类似于强化声带练习，方法是：经鼻孔深吸气，闭唇屏气气5秒，然后做清嗓动作，如发长秒，然后做清嗓动作，如发长“a音，反复数次后，音，反复数次后，让病人反复做声门封锁或发长让病人反复做声门封锁或发长“a音音5次，屏气次，屏气5秒，然秒，然后咳嗽。后咳嗽。生物反响方法生物反响方法这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在颏下放置外表电极，这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在颏下放置外表电极，记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进展记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进展康复训练，康复训练，10周之后从这个生物反响系统反响的资料阐周之后从这个生物反响系统反响的资料阐明肌肉活动加强。明肌肉活动加强。吞咽肌肌力训练：吞咽肌肌力训练：舌肌训练舌肌训练 咽收缩练习咽收缩练习 喉上提训练喉上提训练 面颊、唇等吞咽肌的功能训练面颊、唇等吞咽肌的功能训练 间接方法直接方法n进食体位n