PFO卵圆孔未闭课件

1、PFO与脑梗死纸上得来终觉浅，绝知此事需躬行目录Here is the Category1病史资料2体格及辅助检查3诊断与治疗4后续检查5相关分享病史资料1病史特点张某某，女，40岁，汉族，职业：无。入院时间：2017年12月31日。主诉：突发左侧肢体活动不灵伴头晕2小时。病史特点：急性起病，迅速达峰。现病史活动中突然出现左侧肢体活动不灵，左上肢抬起困难，不能站立行走，言语欠清晰。无发热，无头痛，无肢体麻木，无视物重影。既往、个人家族史既往史： 有“胃炎、贫血”病史。患者平素感冒后易出现整个头部疼痛，持续时间大于4小时以上，自服“感冒药”或休息后可缓解，头痛时伴恶心、畏光、畏声，严重时影响日常

2、生活，未予诊治。否认近期感染、外伤、中毒等病史。个人史： 无吸烟、饮酒史等不良嗜好。否认有物理、化学毒物接触史。家族史： 否认家族遗传倾向疾病。体格与辅助检查2入院查体T35.9，BP109/60mmHg。睑结膜稍苍白，心肺（-）。神经系统： 高级皮层功能正常，构音障碍，左鼻唇沟浅，口角右歪，伸舌左偏，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，右侧肢体5级。左侧肢体肌张力高。左巴氏征（+）。NIHSS评分10分。辅助检查心电图：窦性心率，正常心电图。血气分析：PCO2 40.3mmHg，PO2 198.4mmHg，pH 7.387，K 3.41mmol/L，Na 139.7mmol/L。凝血试验示活动度

3、121.40% ，活化部分凝血活酶时间20.1s，凝血酶时间20.10s，纤维蛋白原1.75g/L。辅助检查血常规示白细胞5.94109/L，血红蛋白93g/L，红细胞3.01012/L，红细胞平均体积78fL，平均血红蛋白浓度287g/L。D-二聚体正常范围。生化示葡萄糖6.49mmol/L，总胆固醇4.66mmol/L，同型半胱氨酸 6.6umol/L，高密度脂蛋白1.90mmol/L，低密度脂蛋白1.53mmol/l，余正常范围 。101020203030404050506060707080809090100100大便潜血实验阴性。A头颅CT示 左侧额叶多发略高密度影，建议复查；建议复查

4、或MRI检查除外急性期脑梗塞；B双肺CT示双肺背侧胸膜下片絮及磨玻璃密度影，考虑坠积效应，请结合临床或复查。双肺上叶部分血管迂曲、增粗并相连续，血管畸形？建议增强扫描。C诊断与治疗3定位诊断构音障碍，左鼻唇沟浅，口角右歪，伸舌左偏，定位右侧皮质脑干束左侧肢体肌力减低，左侧肢体肌张力高，左巴氏征（+），定位在右侧皮质脊髓束患者上肢重于下肢，定位在大脑中动脉分布区定性诊断脑梗死？中枢神经系统脱鞘疾病？midnights原则分析采用midnights原则分析如下：M：代谢性或营养障碍性I：炎症D：变性N：肿瘤I：感染患者病史中未提供代谢方面异常，不做首先考虑，但需要进一步检查排除。患者急性起病，不符

5、合炎症的顿挫或“探底回升”特点，不典型者需要排除。患者单次发病，无时间多发性，不排除临床孤立综合征，需进一步完善检查排除？患者神经影像学目前未发现占位，可以排除。患者无发热等感染症状，影像及实验室检查不支持。G：内分泌 H：遗传内分泌病变一般可引起系统性病变，患者无激素水平异常及发育异常等内分泌症状，可以排除。起病形式及病程，无家族史，不支持。T：中毒或外伤S：卒中 患者病史不支持。急性起病，有神经功能缺损症状，迅速达峰，支持卒中。头颅MR1头颅MR示右侧额颞叶、放射冠区急性期梗塞灶。影像检查结果分析一头颅MR2MRA1MRA示右侧大脑中动脉水平段狭窄，远端未见显示。影像检查结果分析二MRA2

6、诊断明确了吗？诊断及治疗决策治疗策略呢？临床诊断脑梗死按最新缺血性脑卒中诊疗指南，排除出血，且无绝对禁忌，先溶栓，同时可以启动血管内治疗病因呢病因呢？TOAST分型？ 杜神的经典妙语：波动进展主干病，频繁刻板穿支病，一枪撂倒是心栓。 患者起病形式及病情演变，好像符合心源性栓塞，但大动脉粥样硬化、其它病因能排除吗？ 家属拒绝溶栓、血管内介入治疗 抗血小板聚集，扩容，清除自由基，同时予护胃，纠正贫血、营养神经，调脂、稳定斑块等综合治疗治疗经过后续检查4入院后进一步的完善检查甲功、超敏C-反应蛋白、类风湿因子、抗链球菌溶血素、肿瘤标志物正常范围。因我院条件有限，蛋白C、蛋白S缺乏、抗磷脂抗体、高分辨

7、核磁、镰状细胞贫血方面等无法继续筛查。ANCA、乙肝两对半丙肝、梅毒、HIV阴性。血沉32mm/h。抗核抗体谱18项示Ro-52（LIA） 弱阳性。TCD示右侧大脑中动脉血流速度快，提示狭窄。颈动脉椎动脉B超示右侧颈总动脉局限性内中膜增厚。妇科B超、肝胆胰脾肾B超未见异常。心脏彩超示心内结构大致正常。动态心电图及心电监护未发现阵发性房颤。双肺增强CT拒绝。经治疗后患者神经功能完全恢复正常，提示血栓崩解？血管再通？复查TCD示右侧大脑中动脉血流速度正常范围。头颅MRA右侧大脑中动脉显影良好。符合栓塞表现.栓子来源？栓塞“5种”可能的病因低危的潜在心源性栓塞肿瘤相关阵发性房颤l 二尖瓣：粘液瘤性瓣

8、膜脱垂、二尖瓣环钙化 l主动脉瓣：主动脉瓣狭窄、钙化l非房颤性心房节律障碍及阻滞：新房停搏及病窦综合征、房性快节律发作、与血流流速减慢或自发的回升增强相伴随的心耳血流淤滞l心房结构异常：房间隔瘤、Chiari网l左心室：左心室中度收缩或者舒张功能异常、心室不收缩、心内膜心肌纤维化l PFO l房间隔缺损l肺动静脉瘘l非细菌性血栓性心内膜炎l潜在肿瘤的瘤栓l主动脉弓动脉粥样斑块l非狭窄性脑动脉斑块伴有溃疡栓塞病因确诊04030201阵发性房颤、心房结构异常、心脏附壁血栓发泡试验阳性建议行颈部CTA或MRA主动脉瓣狭窄、病窦综合征、心房粘液瘤、肿瘤心电监护及Holter未发现，排除。IV级“雨帘”病号拒绝现有结果未发现，排除相关分享5青年卒中常见病因血管性因素l动脉粥样硬化l非动脉粥样硬化血管病l炎性血管病血液因素异常l遗传性易栓症l获得性高凝其它因素l遗传