小肠疾病 (20141031)

1、济宁医学院附属医院济宁医学院附属医院 胃肠外科胃肠外科 刘世祺刘世祺小肠疾病Small intestine disease小肠解剖生理概要小肠解剖生理概要解剖：解剖：十二指肠（十二指肠（2530cm）空肠空肠 (2/5）回肠回肠 （3/5）全长全长35.5米米 血供：血供：肠系膜上动脉肠系膜上动脉特点：特点： 近端稠密，动脉弓近端稠密，动脉弓短、少。短、少。 远端分支多、直枝少远端分支多、直枝少小肠解剖生理概要小肠解剖生理概要 生理功能：生理功能： 消化、吸收消化、吸收 分泌功能分泌功能 免疫功能免疫功能小肠解剖生理概要小肠解剖生理概要肠结核肠结核概念概念病因及病理：病因及病理：病理表现为病理

2、表现为: :肠结核肠结核肠结核肠结核肠结核肠结核 20204040岁中青年多见岁中青年多见. . 溃疡型肠结核病人多有体弱、消瘦、午溃疡型肠结核病人多有体弱、消瘦、午后后低热、盗汗和食欲不振低热、盗汗和食欲不振等全身表现等全身表现. . 腹痛：腹痛： 右下腹的慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，右下腹的慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻、便稀多见腹泻、便稀多见. . 体征体征: : 右下腹轻度压痛，肠鸣音活跃右下腹轻度压痛，肠鸣音活跃. .肠结核肠结核 增生型肠结核增生型肠结核: : 患者全身表现较轻，可引起从不全患者全身表现较轻，可引起从不全到完全性肠梗阻到完全性肠梗阻. . 溃疡型和增生型肠结核溃疡型和

3、增生型肠结核: : 均可引发腹腔脓肿或肠瘘均可引发腹腔脓肿或肠瘘. .肠结核肠结核肠结核肠结核 肠结核肠结核肠伤寒穿孔肠伤寒穿孔概念概念 病因及病理：病因及病理：肠伤寒穿孔肠伤寒穿孔 突发右下腹痛突发右下腹痛. .并迅速扩散；并迅速扩散； 明显腹部压痛、肠鸣音消失等腹膜炎征明显腹部压痛、肠鸣音消失等腹膜炎征象；象； 叩诊鼓音及叩诊鼓音及X X线发现气腹线发现气腹. . 部分病人穿孔前可有腹泻、腹胀、出血部分病人穿孔前可有腹泻、腹胀、出血等表现。等表现。肠伤寒穿孔肠伤寒穿孔 克隆氏病克隆氏病 病因：病因：病因不明病因不明(The cause of (The cause of CrohnsCroh

4、ns disease is unknown.)disease is unknown.)； 病理病理(Pathology)(Pathology)： 病变多见于病变多见于回肠末段回肠末段，但可累及消化道的，但可累及消化道的任何部位，从口唇到肛管任何部位，从口唇到肛管, ,亦可呈阶段性分布亦可呈阶段性分布. . 呈炎症性改变且波及肠壁全层，黏膜水肿呈炎症性改变且波及肠壁全层，黏膜水肿突入肠腔呈突入肠腔呈铺路石样改变铺路石样改变、肉芽组织形成、肠、肉芽组织形成、肠壁增厚、可引起肠腔壁增厚、可引起肠腔狭窄狭窄； 浆膜面充血浆膜面充血水肿水肿、纤维素、纤维素渗出渗出； 受累肠系膜水肿、增厚、淋巴结肿大；肠

5、受累肠系膜水肿、增厚、淋巴结肿大；肠管间粘连，可行成管间粘连，可行成内、外瘘内、外瘘. .克隆氏病克隆氏病 病程缓慢，腹泻、腹痛、低热、体重病程缓慢，腹泻、腹痛、低热、体重下降、大便潜血可呈阳性下降、大便潜血可呈阳性. . 不全性肠梗阻，内瘘、粘连可有腹块表不全性肠梗阻，内瘘、粘连可有腹块表现现. .克隆氏病克隆氏病 出现肠梗阻、狭窄、慢性肠穿孔、出现肠梗阻、狭窄、慢性肠穿孔、肠瘘及难以排除肿瘤、结核者需手术治肠瘘及难以排除肿瘤、结核者需手术治疗疗. . 预后：预后： 50%50%患者可能复发患者可能复发. .肠梗阻肠梗阻概念概念： 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道肠内容物不能正常运行、顺利

6、通过肠道分类分类：发生原因：发生原因, 是否有血运障碍，部位，时间是否有血运障碍，部位，时间病因分类病因分类： 机械性机械性 肠外、肠壁、肠内肠外、肠壁、肠内 动力性动力性（麻痹性）（麻痹性） 血运性血运性（肠系膜血栓或栓塞）（肠系膜血栓或栓塞）有无血运障碍有无血运障碍: 单纯性单纯性 绞窄性绞窄性其它其它: 高位低位，急性、慢性，完全性、不完全高位低位，急性、慢性，完全性、不完全性，闭襻性性，闭襻性机械性肠梗阻（粘连性机械性肠梗阻（粘连性最常见最常见）肠梗阻肠梗阻 动力性肠梗阻（外伤、炎症等）动力性肠梗阻（外伤、炎症等） 易忽视易忽视胰腺外伤胰腺外伤胃穿孔胃穿孔肠梗阻肠梗阻血运性肠梗阻血运性

7、肠梗阻 最严重最严重肠梗阻肠梗阻单纯与绞窄性肠梗阻的鉴别单纯与绞窄性肠梗阻的鉴别 最重要最重要肠梗阻肠梗阻病理和病理生理变化病理和病理生理变化 关键因素：关键因素： 部位，部位， 时间，时间， 血运血运 主要原因：主要原因： 体液丢失，肠管扩张，体液丢失，肠管扩张， 毒素，感染毒素，感染 不良后果：不良后果： 休克休克 呼吸循环功能障碍呼吸循环功能障碍肠梗阻肠梗阻肠管肠管病理病理改变改变单纯机械性单纯机械性急性完全性梗阻急性完全性梗阻慢性不全性梗阻慢性不全性梗阻近端近端蠕动增强蠕动增强，气液，气液膨胀膨胀；远端肠管远端肠管瘪陷、空虚瘪陷、空虚。近端近端迅速膨胀迅速膨胀，肠腔压力升，肠腔压力升高

8、，影响血运；静脉回流受阻、高，影响血运；静脉回流受阻、毛细血管及小静脉瘀血；肠壁毛细血管及小静脉瘀血；肠壁充血水肿增厚色泽改变，进而充血水肿增厚色泽改变，进而血管通透性增加，肠壁出现出血管通透性增加，肠壁出现出血点，腹腔、肠腔出现血性渗血点，腹腔、肠腔出现血性渗出液出液梗阻上段肠管扩张、代偿性增梗阻上段肠管扩张、代偿性增厚，腹部可见肠型及蠕动波厚，腹部可见肠型及蠕动波绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻进一步动脉进一步动脉血运血运受阻，受阻，血栓血栓，肠管肠管坏死坏死呈紫黑色，呈紫黑色，粪臭粪臭样样渗出液，渗出液， 坏死肠管坏死肠管破裂破裂.肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻体液丧失表现体液丧失表现:水、电解质紊乱

9、、 酸碱平衡失调. 高位梗阻的频繁呕吐；低位梗阻胃肠分泌液在肠腔内的潴留.肠壁血管通透性增加肠壁血管通透性增加:导致的血浆 成分向肠腔肠壁腹腔渗出. 严重的缺水、血容量减少、血液浓缩、酸碱平衡失调.感染和中毒感染和中毒:梗阻以上肠腔内细菌大量繁殖，产生多种毒素. 肠壁通透性增加，细菌移位，致腹膜炎和全身中毒. 休克休克呼吸和循环功能障碍呼吸和循环功能障碍: 腹胀、腹腔 压力增高、膈肌抬高、腹式呼吸减弱，肺换气不足；下腔静脉回流受阻。肠梗阻肠梗阻腹痛腹痛单纯机械性梗阻为阵发性绞痛绞窄性梗阻腹痛呈持续性腹胀腹胀 肠腔积气、积液; 腹腔积液.呕吐呕吐 早期反射性呕吐；高位梗阻早而频繁；低位梗阻晚-可

10、呈粪样；肠管血运障碍可呈血性.肠梗阻临床表现肠梗阻临床表现停止肛门停止肛门排气、排便排气、排便肠梗阻肠梗阻临床表现：临床表现： 体征体征 视诊视诊 触诊触诊 叩诊叩诊 听诊听诊 肛诊肛诊 注意：注意：嵌顿疝嵌顿疝肠梗阻肠梗阻腹部视诊：可见肠型、蠕动波腹部视诊：可见肠型、蠕动波 2 触诊：压痛，反跳痛及肌紧张；触诊：压痛，反跳痛及肌紧张；3叩诊：移动性浊音叩诊：移动性浊音.4 听诊；亢进，气过水声或减弱听诊；亢进，气过水声或减弱5 直肠指诊：直肠肿瘤、肠套叠直肠指诊：直肠肿瘤、肠套叠6全身脱水表现全身脱水表现1肠梗阻肠梗阻辅助检查辅助检查化验化验 ：血常规：血常规 离子离子 血气血气 肾功能肾功

11、能了解全身状态了解全身状态肠梗阻肠梗阻X线检查：了解梗阻部位、程度和治疗效果线检查：了解梗阻部位、程度和治疗效果肠梗阻肠梗阻诊断中注意点：诊断中注意点： 1. 1. 是不是是不是 ？ 2. 2. 机械性？动力性机械性？动力性 ？ 3. 3. 高位？低位？高位？低位？ 4. 4. 完全？不完全？完全？不完全？ 5. 5. 原因？原因？ 6. 6. 单纯？单纯？ 绞窄？绞窄？肠梗阻肠梗阻肠绞窄指证：肠绞窄指证：1. 1. 积聚、持续、剧烈、频繁的腹痛积聚、持续、剧烈、频繁的腹痛2. 2. 休克休克3. 3. 腹部不对称隆起肿块伴压痛腹部不对称隆起肿块伴压痛4. 4. 腹膜炎体征腹膜炎体征5. 5.

12、 血性液体血性液体6. 6. 非手术无效非手术无效7. X7. X线线: : 孤立、固定、胀大肠攀孤立、固定、胀大肠攀肠梗阻肠梗阻孤立胀孤立胀大的肠攀大的肠攀肠梗阻肠梗阻1. 1. 基础治疗基础治疗 (1) (1) 胃肠减压胃肠减压 (2) (2) 水、电解质、酸缄平衡维持水、电解质、酸缄平衡维持 (3) (3) 防治感染防治感染 (4) (4) 营养支持营养支持 (5) (5) 对症处理对症处理 (6) (6) 促进肠道功能恢复促进肠道功能恢复肠梗阻肠梗阻胃肠减压管胃肠减压管肠梗阻肠梗阻胃肠减压：缓解腹胀胃肠减压：缓解腹胀 减少毒素吸收减少毒素吸收肠梗阻肠梗阻2. 2. 解除梗阻的方法解除梗

13、阻的方法 手术手术 + + 非手术非手术手术手术 指证指证: : 绞窄绞窄, , 肿瘤肿瘤, , 畸形畸形 , , 非手术无效非手术无效 方法方法: : 粘连松解、异物取出、扭转套叠复位粘连松解、异物取出、扭转套叠复位 肠切除肠切除 短路手术短路手术 肠造口外置肠造口外置 Damage controlDamage control， “second look ”second look ”， laparotomylaparotomy肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻粘连松解粘连松解套叠肠管复位套叠肠管复位切除嵌顿、缺血坏死肠管切除嵌顿、缺血坏死肠管肠梗阻肠梗阻短路手术（左上）短路手术（左上）肠造口（左下）肠

14、造口（左下）肠外置（右下）肠外置（右下）肿瘤晚期不能切除肿瘤晚期不能切除 或不能耐受手术者或不能耐受手术者可选择可选择“ 肠造口肠造口”肠梗阻肠梗阻非手术治疗非手术治疗（1 1）轻度（单纯、不完全性）轻度（单纯、不完全性）（2 2）麻痹性（痉挛性，早期炎症性）麻痹性（痉挛性，早期炎症性）（3 3）早期肠套叠）早期肠套叠（4 4）其它：蛔虫、粪块、肠结核等）其它：蛔虫、粪块、肠结核等肠梗阻肠梗阻粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 定义：定义： 是因肠粘连或腹腔粘连带所致的肠是因肠粘连或腹腔粘连带所致的肠梗阻。发病率较高梗阻。发病率较高(60%).(60%). 病因：病因： 先天性较少见；先天性较少见； 后

15、天性多见，腹腔手术（主要原后天性多见，腹腔手术（主要原因）、炎症、创伤、出血、异物等因）、炎症、创伤、出血、异物等. .粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 病理：病理： 肠襻间粘连成团或固定于腹壁，致肠腔肠襻间粘连成团或固定于腹壁，致肠腔狭窄或蠕动、扩张困难；狭窄或蠕动、扩张困难； 肠管因粘连牵扯扭转成角；肠管因粘连牵扯扭转成角； 粘连带压迫肠管；粘连带压迫肠管； 肠襻套入粘连带所形成的孔环，形成内肠襻套入粘连带所形成的孔环，形成内疝；疝； 肠襻以粘连处为支点扭转等肠襻以粘连处为支点扭转等. .粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 诊断：诊断： 病史：病史： 腹部手术史，梗阻反复发作史。腹部手术史，梗阻反复发作史。

16、 临床表现；临床表现； 痛、呕、胀、闭；痛、呕、胀、闭； 腹部的望、触、叩、听；腹部的望、触、叩、听； X X线表现线表现. .粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 治疗：治疗： 粘连、单纯、不完全性小肠梗阻多采用粘连、单纯、不完全性小肠梗阻多采用非手术治疗；非手术治疗； 经非手术治疗不好转甚至病情加重者，经非手术治疗不好转甚至病情加重者，应及时中转手术；应及时中转手术； 完全性的、绞窄性梗阻采取手术治疗；完全性的、绞窄性梗阻采取手术治疗； 反复频繁发作的粘连性肠梗阻应行手术反复频繁发作的粘连性肠梗阻应行手术治疗；治疗；粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 手术方式：手术方式： 粘连带的分离、切断；粘连带的分离、切断

17、； 扭转的复位；扭转的复位； 套叠的复位；套叠的复位； 肠襻的切除吻合；肠襻的切除吻合； 侧侧短路吻合；侧侧短路吻合； 尽量避免大范围的粘连分离；尽量避免大范围的粘连分离； 注意多部位粘连所致的梗阻注意多部位粘连所致的梗阻; ;粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 预防：预防： 腹部手术中严密止血；腹部手术中严密止血； 加快手术速度，减少肠管在空气中暴露的加快手术速度，减少肠管在空气中暴露的时间；时间； 力争腹膜腔的完整、光滑；力争腹膜腔的完整、光滑； 缝合腹膜尽量外翻等缝合腹膜尽量外翻等. . 术后：早期下床活动，尽早恢复肠功能术后：早期下床活动，尽早恢复肠功能. .肠扭转肠扭转 病理病理: : 肠管沿

18、自身的系膜轴旋转而肠管沿自身的系膜轴旋转而形成的闭襻性肠梗阻形成的闭襻性肠梗阻. . 因系膜血管受压，故属绞窄因系膜血管受压，故属绞窄性肠梗阻。性肠梗阻。 肠扭转肠扭转 概况概况: : 多见于青状年，饱食后剧烈活动常为诱因多见于青状年，饱食后剧烈活动常为诱因. 表现表现: : 为突发腹部剧烈绞痛，位于脐周的持续性为突发腹部剧烈绞痛，位于脐周的持续性疼痛阵发性加重，常牵扯腰背痛，被动体疼痛阵发性加重，常牵扯腰背痛，被动体位，屈膝位或蜷曲侧卧位，不能平卧位，屈膝位或蜷曲侧卧位，不能平卧. . 呕吐频繁，腹部不对称呕吐频繁，腹部不对称.肠扭转肠扭转 治疗：治疗： 肠扭转常可在短时间内发生绞窄、坏死、

19、肠扭转常可在短时间内发生绞窄、坏死、休克，因此它是一种非常严重的肠梗阻，休克，因此它是一种非常严重的肠梗阻，死亡率很高，延误诊断、贻误治疗时机死亡率很高，延误诊断、贻误治疗时机是致死的主要原因是致死的主要原因. .肠扭转肠扭转 手术方式：手术方式： 扭转复位：扭转复位： 如肠管血运良好，沿扭转的相反方如肠管血运良好，沿扭转的相反方向回转复位，加适当固定向回转复位，加适当固定. . 肠切除术肠切除术, ,行一期切除吻合行一期切除吻合. .肠套叠肠套叠 定义定义: : 一段肠管套入其相连的肠管腔内称之一段肠管套入其相连的肠管腔内称之. . 常见病因常见病因: : 如肠息肉、肠肿瘤、肠功能紊乱等存在

20、如肠息肉、肠肿瘤、肠功能紊乱等存在. . 临床常见类型：临床常见类型： 回盲部套叠（回肠套入结肠）最常见回盲部套叠（回肠套入结肠）最常见. . 小肠套叠（小肠套入小肠）小肠套叠（小肠套入小肠）. . 结肠套叠（结肠套入结肠）结肠套叠（结肠套入结肠） .肠套叠肠套叠 临床表现：临床表现： 腹痛腹痛 血便血便 腹部包块腹部包块肠套叠肠套叠 治疗：治疗： 非手术：非手术： 灌肠（空气或钡剂）复位灌肠（空气或钡剂）复位. . 手术：手术： 手术复位、肠切除肠吻合或手术复位、肠切除肠吻合或肠切除外置肠切除外置. .肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病 概况概况: : 系因肠系膜血管急性血循环障碍系因

21、肠系膜血管急性血循环障碍, ,所导所导致的肠管坏死致的肠管坏死, ,临床表现为急性血运性肠临床表现为急性血运性肠梗阻梗阻. . 最常影响的是肠系膜上动脉栓塞或肠最常影响的是肠系膜上动脉栓塞或肠系膜上静脉血栓形成系膜上静脉血栓形成. .肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病 肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞: : 心脏的栓子心脏的栓子( (心机梗塞心机梗塞, ,心瓣膜病心瓣膜病, ,心房纤颤心房纤颤, ,心内膜炎心内膜炎);); 主动脉壁上的粥样硬化斑快主动脉壁上的粥样硬化斑快; ; 肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病 肠系膜上动脉血栓形成: 多伴有全身硬化多伴有全身硬化; ; 病变常涉

22、及整个肠系膜上动脉病变常涉及整个肠系膜上动脉; ; 肠系膜上静脉血栓形成: 腹腔的感染、高凝状态、外伤或腹腔的感染、高凝状态、外伤或手术所致的血管损伤手术所致的血管损伤; ;肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病 表现表现: : 症状症状: : 早期突发剧烈腹部绞痛早期突发剧烈腹部绞痛, ,恶心频呕吐恶心频呕吐, ,腹泻腹泻; ;晚期呕吐物晚期呕吐物, ,腹泻物为血性腹泻物为血性. . 体征体征: : 早期腹平早期腹平, ,柔软柔软, ,轻压痛轻压痛; ;晚期腹胀晚期腹胀, ,腹膜刺激征腹膜刺激征, ,肠鸣音消失肠鸣音消失. .肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病 诊断诊断: : 病史病

23、史 临床表现临床表现: : 症状症状+ +体征体征 腹部腹部X X线表现线表现: : 小肠、结肠均表现为扩小肠、结肠均表现为扩张梗阻张梗阻. . 血管造影血管造影: : 肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病 治疗治疗: : 肠系膜上动脉栓子取出术肠系膜上动脉栓子取出术. . 肠系膜上动脉血栓形成可行肠系膜上动肠系膜上动脉血栓形成可行肠系膜上动脉脉- -腹主动脉搭桥术腹主动脉搭桥术. . 肠系膜上静脉血栓形成需行广泛肠切除肠系膜上静脉血栓形成需行广泛肠切除, ,加抗凝治疗加抗凝治疗. . 晚期肠坏死需行肠切除晚期肠坏死需行肠切除. .短肠综合征短肠综合征 定义定义: : 各种原因所导致的小肠

24、广泛切除后各种原因所导致的小肠广泛切除后, , 小肠吸收面积不足所致的消化、吸收功小肠吸收面积不足所致的消化、吸收功能不良的临床综合征能不良的临床综合征. . 当小肠的长度当小肠的长度100cm100cm即可出现即可出现. .短肠综合征短肠综合征 临床表现临床表现: : 水样腹泻水样腹泻; ; 起初较重起初较重, ,调整饮食后可有好转调整饮食后可有好转. . 营养不良综合征营养不良综合征; ; 消瘦、乏力、肌萎缩消瘦、乏力、肌萎缩, ,贫血、低蛋贫血、低蛋白白. .短肠综合征短肠综合征 治疗治疗: : 营养支持营养支持: : 手术手术: : 小肠倒置术小肠倒置术; ; 结肠间置术结肠间置术; ; 小肠移植术小肠移植术; ;预防是关键预防是关键;