第十章神经系统

1、第十节神经系统 第十节 神经系统评估 神经系统评估包括脑神经、运动神经、感觉神经、神经反射、自主神经的检查。 一、脑神经评估一、脑神经评估 1、嗅神经 为第一对脑神经。嗅觉减退或消失提示同侧嗅神经经损害，见于严重颅脑创伤、前颅凹占位性病变、脑膜炎、额叶肿瘤等，鼻黏膜炎症或萎缩也可引起嗅觉减退。 2、视神经 为第二对脑神经。 （1）视力 （2）视野 3、动眼神经、滑车神经、展神经 为第3、4、6对脑神经。 此三对脑 神经共同管理眼球运动，评估时注意观察眼裂外观、眼球运动球运动、瞳孔及对光反射、调节反射等。 评估时上睑下垂，眼球向向内、上、下方活动受限，调节反射消失提示动眼神经麻痹； 眼球球向下及

2、向外运动减弱，提示滑车神经有损害； 眼球向外转动障碍提示展神经受损； 瞳孔对光反射异常可由动眼神经或视神经损伤引起。 眼球运动神经的麻痹可出现相应眼外肌功能障碍引起的麻痹性斜麻痹性斜视，单侧眼球运动神经的麻痹可引起复视。 4、三叉神经 为第五对脑神经，是混合性神经。 （1）面部感觉： （2）运动功能： （3）角膜反射： 5、面神经 为第七对脑神经，是混合性神经。 （1）运动功能： （2）感觉功能： 6、位听神经 包括耳蜗神经和前庭神经。 （1）耳蜗神经： （2）前庭神经： 7、舌咽、迷走神经,是混合性神经。 支配软腭、咽喉 的感觉、运动，舌后1/3的感觉。 8、副神经 ，运动神经 9、舌下神经

3、，运动神经 二、运动功能评估 运动包括随意运动和不随意运动。随意运动由椎体束管理，受大脑皮层运动区支配。不随意运动由椎体外系和小脑管理。 （一）随意运动与肌力 1、肌力 是指肌肉运动时的最大收缩力。肌力分6级。 随意运动时肌力减退称不完全性瘫痪，肌力消失称完全性瘫痪痪。按照瘫痪的部位可分为：单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；偏瘫：一侧肢体瘫痪，伴有同侧脑神经损害，见于脑血管疾病；交叉瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，见于脑干损伤；截瘫：为双侧下肢瘫痪，见于脊髓外伤、炎症等所致脊髓横贯性损伤。 二、运动功能评估 运动包括随意运动和不随意运动。随意运动由椎体束管理，受大脑皮层运动区支配。不随

4、意运动由椎体外系和小脑管理。 （一）随意运动与肌力 1、肌力 是指肌肉运动时的最大收缩力。肌力分6级。 随意运动时肌力减退称不完全性瘫痪，肌力消失称完全性瘫痪痪。按照瘫痪的部位可分为：单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；偏瘫：一侧肢体瘫痪，伴有同侧脑神经损害，见于脑血管疾病；交叉瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，见于脑干损伤；截瘫：为双侧下肢瘫痪，见于脊髓外伤、炎症等所致脊髓横贯性损伤。 （二）不随意运动 不随意运动是指患者在意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩产生缩产生的无目的的异常动作，多为椎体外系损害的表现。 1、震颤、震颤 是两组拮抗肌交替收缩所引起的不自主动作。 震颤的评估震颤的评

5、估 静止性震颤：静止时表现明显，运动时可减轻，睡眠时消失失，常伴肌张力增高，见于震颤麻痹。 动作性震颤：震颤在休息时消失，动作时发生，在动作终末愈靠近目标时愈明显，见于小脑病变。 姿势性震颤：震颤出现于身体主动保持某种姿势时，在运动动与休息时消失，震颤细而快，常见于甲亢、焦虑状态所致的生理性震颤，全身代谢障碍所致的扑翼样震颤。 2、舞蹈样运动、舞蹈样运动 为面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、不不对称的不自主运动，表现一 做鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸屈，摆手和伸臂等舞蹈样动作，睡眠时可减轻或消失，多见于儿童于儿童期脑风湿性病变。 3、手足徐动、手足徐动 为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭

6、曲动作，作，可重复出现且较有规则，见于纹状体病变。 （三）共济运动 机体任一动作的完成均需某组肌群协调一致的运动，称共济运动运动。 这种协调主要靠小脑、前庭、深感觉共同参与作用。这些部位的任何损伤均可出现共济失调。 评估方法如下： 1、指鼻试验 2、跟-膝-胫试验 3、轮替试验 4、闭目难立征 1,指鼻试验患者的手臂伸直外展，用食指触碰自己的鼻尖，先慢后快，重复数次，先睁眼后闭眼。2.跟-膝-胫试验让患者取仰位，抬起一侧的下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下端，沿胫骨前缘下滑至足背。3.轮替动作嘱患者伸直手掌，做快速的旋前旋后的动作，观察动作完成是否协调或动作有无困难。4.闭目难立征让患者闭目双脚并

7、拢直立，双手向前平伸，观察睁眼和闭眼时是否能够保持直立姿势。三、感觉功能评估 评估感觉功能时，患者必须意识清晰，评估前向患者说明检查查目的和方法，取得患者合作。 （一）浅感觉 痛 温 触 1.痛觉用大头针的针尖均匀地轻刺患者的多处皮肤，询问其各处的感觉是否相同，注意两侧的对比，感觉障碍的类型有；感觉过度、感觉减退、感觉过敏、感觉异常、感觉缺失、感觉分离。痛觉缺失见于脊髓丘脑侧束受损。2.触觉用棉签或软纸片触患者的皮肤和黏膜，让其说出感受，正常人对轻触敏感。3.温度觉用热水喝冷水的试管接触患者的皮肤，说出自身的感觉。温度觉障碍见于 脊髓丘脑侧束损伤。 二 深感觉 深感觉是肌肉、肌腱和关节等深部组

8、织的感觉，包括关节觉和震动觉。1.关节觉包括运动觉和位置觉。评估是嘱患者闭眼，评估时轻时患者的手指和足趾两侧做被动伸和屈的动作，让患者说出指是否在动并判断移动的方向。关节觉障碍见于脊髓后索病变。2.震动觉 用震动着的音叉丙至于患者外踝、内踝桡尺骨胫突、髂及等骨隆起处，询问有无震动感及持续的时间，判断两侧有无差别。震动觉的障碍见于脊髓后索病变。三复合感觉复合感觉包括皮肤定位觉，两点辨别觉，形体觉和体表图形觉，在深，浅感觉正常时了解大脑皮质病变所做的检查，称皮质感觉。1.皮肤定位觉检查触觉定位能力。嘱患者闭眼，评估者轻触皮肤某处让其用手指出或说出被触的部位。皮肤定位觉障碍见于皮质病变。2.两点辩别

9、觉嘱患者闭眼，评估者用分开的两脚规放于患者的皮肤上，若患者有两点的感觉，则逐渐缩小两脚距离，直到患者感觉为一点，测其实际距离，注意两侧比较，身体各部位两点辨别觉灵敏度不同，鼻尖、舌尖和手指最敏感，四肢近端和躯干最差。两点辨别觉障碍见于额叶病变。3.形体觉嘱患者闭眼，单手触摸熟悉的物体如橡皮、钥匙、眼镜，说出物体的名称。先侧功能差的一侧，再侧另一手。形觉障碍见于皮质病变。4.体表图形觉嘱患者闭眼，在其皮肤上划出简单的图形或写出简单的字，识别并简答。如体表图形障碍的见于丘脑水平以上的病变。 四、神经反射评估 反射是通过反射弧的形成完成的。 反射弧包括；感受器、传入神经入神经元、中枢、传出神经元和效

10、应器等。 反射弧中任何一部分有病变，都会使反射活动受到影响。 根据刺激的部位，将反射分为浅反射和深反射。同时反射活动又是受高级中枢控制的，如椎体束等。（一）深反射 -腱反射 1、肱二头肌反射（颈5-6） 2、肱三头肌反射（颈6-8） 3、桡骨骨膜反射（颈5-6） 4、膝反射（腰2-4） 5、跟腱反射-踝反射 深反射减弱或消失多为器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等。 深反射亢进常为上运动神经元瘫痪的表现，异常亢进的腱反射常同时合并持久的阵挛。即用一持续力量使被评估者的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生生节律性收缩。常见有： （1）Hoffmann征（颈7-胸1）： （2）踝阵挛： （3）髌阵挛 （二）浅反射 刺激皮肤黏膜引起的反射称为浅反射。 1、角膜反射 2、腹壁反射 （712） 3、提睾反射(腰12） 4、跖反射：Babinski征阴性 （三）病理反射 病理反射是指椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能能，而出现踝和拇趾背伸的反射作用。